工傷認(rèn)定申請書申請書一：

尊敬的勞動和社會保障局領(lǐng)導(dǎo)：

在職業(yè)生涯的漫長道路上，我一直秉持著敬業(yè)奉獻(xiàn)、勤勉工作的態(tài)度，以期為社會創(chuàng)造更多價(jià)值。然而，命運(yùn)往往在不經(jīng)意間布下考驗(yàn)，讓我在履行工作職責(zé)的過程中遭遇了意外，導(dǎo)致身體受到傷害，無法正常工作。為此，我懷著沉重而懇切的心情，向貴局提出工傷認(rèn)定申請，懇請領(lǐng)導(dǎo)能夠體察我的實(shí)際情況，依法公正地審理此事，給予我應(yīng)有的保障和幫助。

一、申請內(nèi)容

本人現(xiàn)正式向貴局提出工傷認(rèn)定申請，請求認(rèn)定本人于____年____月____日在____單位從事____工作期間，因工作原因遭受的傷害為工傷。

二、申請?jiān)?/p>

____年____月____日，我在____單位擔(dān)任____職務(wù)，負(fù)責(zé)____工作。當(dāng)天，我按照單位的工作安排，前往____地點(diǎn)執(zhí)行任務(wù)。在作業(yè)過程中，由于____原因（具體描述事故發(fā)生的過程，如：設(shè)備突然故障、高空墜物、突發(fā)意外等），我不幸受到傷害，導(dǎo)致____部位受傷，并經(jīng)醫(yī)院診斷為____。此次事故不僅給我個(gè)人的身體健康帶來了嚴(yán)重?fù)p害，也使我無法繼續(xù)從事正常的工作，對個(gè)人生活和工作產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

作為一名勞動者，我始終以單位為家，以工作為重，兢兢業(yè)業(yè)地履行自己的職責(zé)。我深知，每一位勞動者都應(yīng)享有合法的權(quán)益保障，尤其是在遭遇工傷時(shí)，國家和社會更應(yīng)給予我們必要的支持和幫助。此次事故的發(fā)生，并非我個(gè)人的過錯(cuò)，而是工作環(huán)境和工作過程中存在的安全隱患所致。因此，我堅(jiān)信，我的遭遇符合工傷認(rèn)定的相關(guān)條件，應(yīng)當(dāng)依法得到認(rèn)定和相應(yīng)的賠償。

此外，我也深刻認(rèn)識到，工傷認(rèn)定不僅是對我個(gè)人權(quán)益的維護(hù)，更是對勞動者權(quán)益保障體系的重要補(bǔ)充。只有通過工傷認(rèn)定，我才能夠獲得必要的醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，從而減輕個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡快恢復(fù)健康，重新回到工作崗位。同時(shí)，工傷認(rèn)定也能夠警示單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，避免類似事故的再次發(fā)生，從而為勞動者創(chuàng)造更加安全的工作環(huán)境。

因此，我懇請貴局能夠認(rèn)真審理我的申請，依法認(rèn)定我的傷害為工傷，并給予我相應(yīng)的保障和幫助。

三、決心和要求

此次事故雖然給我?guī)砹松眢w上的痛苦，但我從未放棄對生活的希望和對工作的熱愛。在治療期間，我積極配合醫(yī)生的治療，努力康復(fù)，希望能夠早日重返工作崗位，繼續(xù)為單位和社會貢獻(xiàn)自己的力量。我堅(jiān)信，只要我們積極面對困難，勇于克服挑戰(zhàn)，就一定能夠戰(zhàn)勝一切困難，創(chuàng)造美好的未來。

在此，我向貴局提出以下具體要求：

1.請求貴局依法對我此次受傷的情況進(jìn)行詳細(xì)的核實(shí)，并作出明確的工傷認(rèn)定。

2.請求貴局根據(jù)工傷認(rèn)定的結(jié)果，給予我相應(yīng)的醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以幫助我盡快康復(fù)。

3.請求貴局督促____單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，完善安全防護(hù)措施，避免類似事故的再次發(fā)生。

4.請求貴局在審理過程中，對我的個(gè)人隱私和權(quán)益給予充分的尊重和保護(hù)。

我決心以積極的態(tài)度面對此次工傷，配合貴局的和審理工作，提供所有必要的材料和證據(jù)，確保工傷認(rèn)定工作的順利進(jìn)行。同時(shí)，我也將以此為戒，更加注重安全生產(chǎn)，提高自我保護(hù)意識，避免類似事故的再次發(fā)生。

我相信，在貴局的公正審理和幫助下，我一定能夠得到應(yīng)有的保障和幫助，盡快走出困境，重新回到工作崗位，繼續(xù)為社會發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。

四、此致敬禮

申請人：____

____年____月____日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：張偉

性別：男

出生年月：1985年6月15日

身份證號碼/p>

住址：北京市朝陽區(qū)建國路88號院1號樓2單元501室

聯(lián)系電話/p>

現(xiàn)工作單位：北京華興建筑有限公司

職務(wù)：施工員

崗位：施工現(xiàn)場管理

二、申請事項(xiàng)

本人現(xiàn)鄭重向貴局提出工傷認(rèn)定申請，請求貴局依法認(rèn)定本人于2023年8月15日在北京華興建筑有限公司發(fā)生的工作事故為工傷，并依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予本人相應(yīng)的工傷待遇。

三、事實(shí)與理由

事實(shí)部分：

2023年8月15日，本人作為北京華興建筑有限公司施工員，負(fù)責(zé)公司位于北京市通州區(qū)某住宅項(xiàng)目施工現(xiàn)場的管理工作。當(dāng)日上午9時(shí)左右，本人按照工作安排，前往施工現(xiàn)場進(jìn)行日常巡查和安全管理。在巡查過程中，本人發(fā)現(xiàn)工地東南角正在進(jìn)行的模板安裝作業(yè)區(qū)域存在安全隱患，具體表現(xiàn)為：腳手架部分連接件松動，且部分模板支撐未按要求設(shè)置，存在坍塌風(fēng)險(xiǎn)。

為確保施工安全，本人立即向現(xiàn)場負(fù)責(zé)人李明報(bào)告了該情況，并要求暫停該區(qū)域的施工作業(yè)，等待加固處理。然而，李明以工期緊張為由，要求作業(yè)班組繼續(xù)施工，并口頭指示工人加強(qiáng)注意，暫時(shí)不要靠近危險(xiǎn)區(qū)域。本人考慮到工期壓力和現(xiàn)場管理責(zé)任，雖表示了反對，但未強(qiáng)行阻止，而是安排了專人進(jìn)行監(jiān)視。

約10時(shí)30分，本人因需前往工地西北角處理另一項(xiàng)事務(wù)，沿工地東側(cè)道路由南向北行走。行至東南角附近時(shí)，突然聽到一聲巨響，并看到東南角腳手架發(fā)生局部坍塌，部分模板和鋼管掉落，正巧砸中在附近指揮作業(yè)的工人王強(qiáng)，造成王強(qiáng)腿部嚴(yán)重受傷，被緊急送往醫(yī)院救治。

事故發(fā)生后，本人立即返回事故現(xiàn)場，協(xié)助進(jìn)行現(xiàn)場救援和人員疏散，并第一時(shí)間向公司報(bào)告了情況。公司隨后啟動了應(yīng)急預(yù)案，安排了車輛將傷者王強(qiáng)送往北京市通州區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)診斷，王強(qiáng)受傷部位為左小腿粉碎性骨折，需住院治療至少一個(gè)月。

在事故過程中，本人向貴局提交了事故現(xiàn)場照片、工人王強(qiáng)的傷情證明、公司出具的《生產(chǎn)安全事故報(bào)告》以及相關(guān)證人證言等材料。根據(jù)事故結(jié)果，事故直接原因是腳手架連接件松動和模板支撐不規(guī)范，屬于施工現(xiàn)場安全管理不到位所致。

理由部分：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

結(jié)合本案事實(shí)，本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。理由如下：

1.工作時(shí)間和工作場所內(nèi)：事故發(fā)生時(shí)間為2023年8月15日上午9時(shí)左右，屬于工作時(shí)間；事故發(fā)生地點(diǎn)為本人所在公司負(fù)責(zé)施工的住宅項(xiàng)目施工現(xiàn)場，屬于工作場所。

2.因工作原因受到事故傷害：事故發(fā)生的主要原因是施工現(xiàn)場腳手架連接件松動和模板支撐不規(guī)范，這些問題是由于本人作為施工員在日常安全管理中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止所致。雖然本人曾向現(xiàn)場負(fù)責(zé)人報(bào)告并要求暫停作業(yè)，但未得到有效重視，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。這表明事故與本人履行工作職責(zé)存在直接因果關(guān)系。

3.履行工作職責(zé)：作為施工員，本人有責(zé)任對施工現(xiàn)場的安全狀況進(jìn)行巡查和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。事故發(fā)生時(shí)，本人正在履行這一職責(zé)，試圖阻止危險(xiǎn)作業(yè)的發(fā)生。雖然未能完全阻止事故，但本人已盡到必要的注意義務(wù)和報(bào)告義務(wù)。

此外，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條的規(guī)定，職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自殘或者自殺的。本案中，本人無任何故意犯罪、醉酒吸毒或自殘自殺的行為，不符合不得認(rèn)定為工傷的情形。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：張偉

2023年10月20日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動能力鑒定委員會領(lǐng)導(dǎo)：

二、申請事項(xiàng)與理由

申請人：李明，男，漢族，1980年5月18日出生，身份證號碼住址：廣東省深圳市南山區(qū)科技園科苑路15號中科研發(fā)園A座1503室，聯(lián)系電話現(xiàn)工作于深圳市華強(qiáng)電子股份有限公司，擔(dān)任生產(chǎn)線主管職務(wù)。因本人于2022年3月10日在工作期間發(fā)生意外事故，導(dǎo)致身體受到傷害，經(jīng)治療仍留下功能障礙，無法正常從事原工作，故依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，特向貴委員會提出勞動能力鑒定申請，以評定本人傷殘等級及相應(yīng)的勞動功能障礙程度，懇請貴委員會依法予以受理和鑒定。

申請事項(xiàng)：

1.請求貴委員會對申請人李明在深圳市華強(qiáng)電子股份有限公司工作期間發(fā)生的工傷事故進(jìn)行勞動能力鑒定。

2.請求貴委員會根據(jù)申請人的傷情和醫(yī)學(xué)證據(jù)，依法評定申請人的傷殘等級。

3.請求貴委員會根據(jù)申請人的傷殘等級，核定申請人相應(yīng)的勞動功能障礙程度，并據(jù)此提出相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇建議。

申請理由：

事實(shí)經(jīng)過：

2022年3月10日上午9時(shí)左右，申請人作為深圳市華強(qiáng)電子股份有限公司生產(chǎn)線主管，正在負(fù)責(zé)管理的一條電子產(chǎn)品生產(chǎn)線進(jìn)行日常巡查和監(jiān)督工作。該生產(chǎn)線主要生產(chǎn)某種類型的通信模塊，自動化程度較高，但人工操作環(huán)節(jié)仍然存在。當(dāng)日上午，生產(chǎn)線運(yùn)行正常，各工位操作人員均按規(guī)范操作。申請人巡查至第三工位時(shí)，發(fā)現(xiàn)該工位操作員小王（化名）在處理一個(gè)出現(xiàn)故障的模塊時(shí)，操作手法異常，且未按照設(shè)備操作規(guī)程進(jìn)行操作，存在安全隱患。

申請人立即上前制止小王的不規(guī)范操作，并對其進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，告知其正確的操作方法。在指導(dǎo)過程中，申請人為了強(qiáng)調(diào)操作要領(lǐng)，伸手向小王示意。突然，該工位上的一臺自動化設(shè)備因內(nèi)部故障發(fā)生意外位移，機(jī)器臂快速擺動，與申請人正在伸出的手臂發(fā)生碰撞，申請人手臂被卷入機(jī)器內(nèi)部，造成右臂嚴(yán)重受傷。

事故發(fā)生后，生產(chǎn)線立即停止運(yùn)行，現(xiàn)場其他員工迅速對小王進(jìn)行了幫助，并報(bào)告了主管和公司安全部門。公司安全部門立即啟動應(yīng)急預(yù)案，聯(lián)系了急救中心，并將申請人送往最近的深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)診斷，申請人右臂尺骨骨折，伴有神經(jīng)血管損傷，需要進(jìn)行手術(shù)治療。醫(yī)院出具的《傷情診斷證明書》顯示，申請人右臂受傷嚴(yán)重，可能影響后續(xù)勞動能力。

治療過程及現(xiàn)狀：

申請人受傷后，立即進(jìn)行了手術(shù)治療。醫(yī)生對其進(jìn)行了右臂尺骨開放性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并進(jìn)行了神經(jīng)探查和松解。術(shù)后，申請人按照醫(yī)囑進(jìn)行了康復(fù)治療，包括藥物治療、物理治療和功能鍛煉。經(jīng)過三個(gè)月的積極治療和康復(fù)，申請人的傷口基本愈合，骨折處也初步愈合，但右臂功能恢復(fù)情況不理想。

2022年6月10日，申請人持醫(yī)院出具的《康復(fù)治療評估報(bào)告》回公司上班，試從事一些相對簡單的工作。但在試工期間，申請人發(fā)現(xiàn)右臂在提重物、精細(xì)操作等方面仍然存在明顯障礙，無法勝任原生產(chǎn)線主管的工作。經(jīng)公司安排，申請人暫時(shí)調(diào)至倉庫負(fù)責(zé)物料整理工作，但該工作同樣無法完全替代原工作，且申請人右臂的不適感時(shí)有發(fā)生，影響了其正常工作狀態(tài)和日常生活。

醫(yī)學(xué)證據(jù)：

1.《傷情診斷證明書》：由深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院出具，證明申請人于2022年3月10日右臂被機(jī)器卷入，造成尺骨骨折及神經(jīng)血管損傷。

2.《手術(shù)記錄》：由深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院外科出具，詳細(xì)記錄了申請人接受右臂尺骨開放性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及神經(jīng)探查松解手術(shù)的過程。

3.《康復(fù)治療評估報(bào)告》：由深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科出具，評估了申請人術(shù)后康復(fù)情況，指出申請人右臂功能恢復(fù)不理想，部分功能無法恢復(fù)。

4.《勞動能力鑒定醫(yī)療資料清單》：申請人已按照要求向貴委員會提交了上述醫(yī)療資料，并準(zhǔn)備配合貴委員會進(jìn)行后續(xù)的勞動能力鑒定相關(guān)檢查。

法律依據(jù)及申請依據(jù)：

1.《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第三十八條第一款規(guī)定：“職工因工傷事故享受工傷保險(xiǎn)待遇的，按照國家規(guī)定由社會保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用和工傷保險(xiǎn)待遇?！?/p>

2.《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第一款規(guī)定：“職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動能力鑒定?！?/p>

3.《工傷保險(xiǎn)條例》第二十一條規(guī)定：“勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認(rèn)定決定書、醫(yī)療診斷證明等材料?！?/p>

4.申請人作為工傷職工，在經(jīng)過治療傷情相對穩(wěn)定后，確實(shí)存在殘疾，影響勞動能力，符合申請勞動能力鑒定的條件。

申請人訴求：

1.申請人懇請貴委員會能夠依法、公正、高效地對其勞動能力進(jìn)行鑒定，并盡快出具勞動能力鑒定結(jié)論。

2.申請人根據(jù)自身傷情和醫(yī)學(xué)證據(jù)，預(yù)計(jì)可能評定為傷殘等級，并伴隨一定