2025年護理書寫試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.某患者于2025年3月15日14:30因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，護士首次護理記錄的完成時間應(yīng)不晚于：A.14:45B.15:00C.15:30D.16:002.電子護理記錄中，護士張某在20:00錄入“患者訴切口疼痛3分（NRS），已予布洛芬200mg口服”，20:30巡視時患者自述疼痛緩解至1分。此時正確的記錄方式是：A.直接修改20:00的記錄，補充疼痛緩解情況B.在20:30單獨記錄“患者疼痛緩解至1分（NRS）”，并標(biāo)注記錄者姓名C.刪除20:00記錄，重新錄入完整過程D.在20:00記錄后添加“20:30隨訪：疼痛緩解至1分”，由原記錄者簽名3.新生兒科護士為出生3天的早產(chǎn)兒記錄體溫時，發(fā)現(xiàn)電子系統(tǒng)默認(rèn)單位為“℃”，但患兒體溫單中前一日記錄為“36.8℉”。此時正確的處理是：A.沿用前一日單位，記錄“36.8℉”B.轉(zhuǎn)換為“℃”（約2.7℃）并記錄，備注“原記錄為℉”C.聯(lián)系信息科修正系統(tǒng)單位，當(dāng)日體溫暫不記錄D.以“℃”為單位重新測量并記錄，在楣欄標(biāo)注“體溫單位已更正”4.某昏迷患者使用約束帶，護理記錄中必須包含的內(nèi)容不包括：A.約束原因及家屬知情同意情況B.約束部位皮膚顏色、溫度及循環(huán)評估C.約束帶類型（寬型/窄型）D.每日約束總時長及解除時間5.中醫(yī)護理記錄中，“氣滯血瘀證”患者主訴“胸脅脹悶，痛有定處”，護士應(yīng)重點記錄的舌脈象是：A.舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)B.舌淡苔白，脈沉遲C.舌紫暗有瘀斑，脈弦澀D.舌苔黃膩，脈滑數(shù)6.急救患者轉(zhuǎn)運途中，護士需在轉(zhuǎn)運記錄中注明的關(guān)鍵信息是：A.轉(zhuǎn)運車輛型號B.陪送人員姓名及資質(zhì)C.患者家屬聯(lián)系方式D.途中是否使用手機拍照記錄病情7.居家護理記錄中，護士為獨居糖尿病患者進行足部護理后，需特別記錄的內(nèi)容是：A.患者居住樓層及電梯情況B.家屬是否在場監(jiān)督C.患者對足部護理操作的復(fù)述及掌握情況D.護理包內(nèi)剩余碘伏棉簽數(shù)量8.兒科護理記錄中，2歲患兒因“急性喉炎”入院，護士記錄“患兒哭鬧時出現(xiàn)犬吠樣咳嗽，三凹征（+）”，此處“三凹征”的規(guī)范描述應(yīng)為：A.胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷B.胸骨下窩、鎖骨下窩、腹部凹陷C.眼窩、鼻唇溝、鎖骨上窩凹陷D.耳后窩、胸骨旁、肋間隙凹陷9.危重癥患者護理記錄單中，“CVP（中心靜脈壓）5cmH?O”的記錄時間應(yīng)精確到：A.小時（如10:00）B.分鐘（如10:15）C.半小時（如10:30）D.不限制，標(biāo)注日期即可10.護理記錄中使用“遵醫(yī)囑”表述時，正確的做法是：A.直接記錄“遵醫(yī)囑給藥”，無需注明具體醫(yī)囑內(nèi)容B.記錄“遵醫(yī)生醫(yī)囑予頭孢呋辛1g靜滴”C.記錄“遵2025-03-1514:00醫(yī)師醫(yī)囑予頭孢呋辛1g靜滴”D.記錄“遵主班醫(yī)生醫(yī)囑予頭孢呋辛1g靜滴”二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.護理記錄中“客觀、真實”原則的具體體現(xiàn)包括：A.使用“患者主訴”“家屬代訴”等明確來源表述B.記錄“患者情緒穩(wěn)定”而非“患者心情好”C.體溫單中漏記一次血壓后，在相鄰格內(nèi)補記并標(biāo)注“補記”D.電子記錄修改時保留原記錄痕跡，顯示修改人及時間2.需在護理記錄中重點體現(xiàn)“人文關(guān)懷”的場景有：A.臨終患者拒絕進一步治療時的心理疏導(dǎo)過程B.老年患者因聽力障礙需重復(fù)溝通的細(xì)節(jié)C.糖尿病患者學(xué)習(xí)胰島素注射時的緊張情緒及護士鼓勵話語D.昏迷患者家屬詢問病情時護士的回應(yīng)方式3.下列護理記錄中，存在術(shù)語不規(guī)范問題的有：A.“患者今晨解‘稀水便’3次”B.“患者訴‘心口窩’疼痛”C.“氧飽和度（SpO?）92%（鼻導(dǎo)管2L/min）”D.“切口敷料可見‘約雞蛋大小’滲血”4.新生兒護理記錄的特殊要求包括：A.記錄出生方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）及Apgar評分B.每日記錄臍部殘端狀態(tài)（干燥/滲液/滲血）C.喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶）及每次奶量（ml）D.記錄家長對新生兒護理知識的掌握程度5.電子護理記錄的安全管理措施包括：A.護士個人賬號僅限本人使用，定期更換密碼B.下班前退出登錄，避免他人誤操作C.拷貝患者電子記錄至私人U盤備份D.發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)異常時立即上報信息科，暫停使用6.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接記錄需包含的內(nèi)容有：A.患者姓名、住院號、手術(shù)名稱B.皮膚完整性（有無壓瘡、管路在位情況）C.術(shù)前用藥執(zhí)行時間及效果D.轉(zhuǎn)運途中突發(fā)情況及處理措施7.中醫(yī)護理記錄中，“情志護理”的記錄要點包括：A.患者當(dāng)前情緒狀態(tài)（如焦慮、抑郁）的具體表現(xiàn)B.護士采用的中醫(yī)情志調(diào)護方法（如五音療法、疏導(dǎo)法）C.患者對調(diào)護的反應(yīng)（如情緒是否緩解）D.家屬是否配合情志干預(yù)8.護理記錄中“重點觀察內(nèi)容”的確定依據(jù)包括：A.患者疾病的病理生理特點（如心衰患者的尿量）B.治療措施的潛在風(fēng)險（如抗凝治療患者的出血傾向）C.患者個體差異（如老年患者的認(rèn)知功能）D.護理常規(guī)中的通用要求（如術(shù)后患者的生命體征）9.居家護理記錄與醫(yī)院護理記錄的主要區(qū)別在于：A.需記錄居住環(huán)境安全性（如地面防滑、照明情況）B.更強調(diào)患者及家屬的自我護理能力評估C.無需記錄生命體征，僅記錄主觀感受D.需注明下次隨訪時間及重點事項10.護理記錄中“時間”的規(guī)范書寫要求有：A.采用24小時制（如14:30而非下午2:30）B.同一患者多份記錄時間沖突時，以首次記錄時間為準(zhǔn)C.搶救患者時，記錄時間精確到分鐘（如10:05）D.電子記錄自動生成時間，無需人工核對三、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者李某，男，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力3小時”急診入院，診斷為“急性腦梗死”，于2025年4月8日10:00收入神經(jīng)內(nèi)科。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；意識清楚，言語含糊，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肌力5級；NIHSS評分8分；家屬代訴“患者有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，未監(jiān)測血壓”。責(zé)任護士于10:30完成首次護理記錄，部分內(nèi)容如下：>“患者因‘腦梗死’入院，生命體征平穩(wěn)，左側(cè)肢體活動差，已告知家屬臥床休息，避免墜床?！眴栴}：請指出該護理記錄的缺陷，并寫出規(guī)范的修改版本。案例2：患者王某，女，42歲，“子宮肌瘤切除術(shù)”術(shù)后第1天，2025年5月10日15:00主訴“切口疼痛明顯”，NRS評分6分。責(zé)任護士查看切口：敷料干燥，無滲血滲液，腹帶固定良好；觸診切口周圍無紅腫、硬結(jié)；測T37.2℃，P86次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。護士于15:10報告醫(yī)生，醫(yī)生開具“布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12hprn”。護士于15:20協(xié)助患者服藥，并于16:00隨訪，患者自述“疼痛緩解至2分”。護士記錄如下：>“15:00患者訴切口疼痛，予布洛芬0.3g口服。16:00患者疼痛緩解。”問題：分析該記錄的不規(guī)范之處，并寫出符合要求的護理記錄內(nèi)容。四、實務(wù)操作題（共10分）情境：患者張某，女，75歲，“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”入院，2025年6月5日14:00主訴“胸悶、氣促加重，活動后明顯”，查體：R28次/分，SpO?88%（鼻導(dǎo)管2L/min），雙肺可聞及散在哮鳴音及濕啰音；情緒煩躁，反復(fù)說“喘不上氣，太難受了”；家屬訴“患者近3天夜間睡眠差，僅能半臥位”。責(zé)任護士遵醫(yī)囑予“沙丁胺醇霧化吸入（0.5mg+生理鹽水2ml）”，并調(diào)整氧流量至3L/min。14:30霧化結(jié)束，14:40復(fù)測SpO?92%，R24次/分，患者自述“胸悶稍緩解”。要求：請根據(jù)上述情境，書寫一份完整的護理記錄（時間范圍：14:00-14:40），需包含病情觀察、護理措施、患者反應(yīng)及健康指導(dǎo)內(nèi)容。參考答案一、單項選擇題1.B（首次護理記錄應(yīng)在患者入院后1小時內(nèi)完成）2.B（電子記錄需保留原始數(shù)據(jù)，后續(xù)變化應(yīng)單獨記錄并標(biāo)注時間、記錄者）3.D（發(fā)現(xiàn)單位錯誤應(yīng)及時更正，避免數(shù)據(jù)混淆，楣欄標(biāo)注便于追溯）4.C（約束帶類型非必須記錄內(nèi)容，需記錄的是約束效果及并發(fā)癥觀察）5.C（氣滯血瘀證典型舌脈為舌紫暗有瘀斑，脈弦澀）6.B（轉(zhuǎn)運記錄需明確陪送人員資質(zhì)，確保急救能力）7.C（居家護理需評估患者自我管理能力，記錄掌握情況以指導(dǎo)后續(xù)隨訪）8.A（三凹征指胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時凹陷）9.B（危重癥監(jiān)測指標(biāo)需精確到分鐘，反映病情動態(tài)變化）10.C（“遵醫(yī)囑”需注明具體醫(yī)囑時間及內(nèi)容，確?？勺匪菪裕┒⒍囗椷x擇題1.ABD（C項錯誤，體溫單漏記應(yīng)在相應(yīng)時間格內(nèi)補記并簽名，而非相鄰格）2.ABCD（人文關(guān)懷需體現(xiàn)在心理、溝通、教育等多維度）3.BD（“心口窩”為口語化表述，應(yīng)規(guī)范為“劍突下”；“雞蛋大小”需量化為“約5cm×5cm”）4.ABCD（新生兒記錄需涵蓋出生信息、?？朴^察及家長教育）5.ABD（C項錯誤，電子記錄嚴(yán)禁拷貝至私人設(shè)備，避免隱私泄露）6.ABCD（轉(zhuǎn)運交接需全面記錄患者狀態(tài)及風(fēng)險事件）7.ABC（D項非必須，重點記錄患者自身反應(yīng)）8.ABCD（重點觀察內(nèi)容需結(jié)合疾病、治療、個體差異及規(guī)范要求）9.ABD（C項錯誤，居家護理需記錄客觀體征以評估病情）10.AC（B項錯誤，時間沖突時需核實后修正；D項錯誤，電子時間需人工核對確保準(zhǔn)確）三、案例分析題案例1缺陷及修改：缺陷：①未記錄患者主訴（“左側(cè)肢體無力3小時”）及病史（高血壓病史、用藥情況）；②生命體征描述籠統(tǒng)（未具體數(shù)值）；③護理措施缺乏針對性（未體現(xiàn)腦梗死專科觀察要點，如NIHSS評分、言語功能）；④未記錄患者及家屬的反應(yīng)（如對疾病的認(rèn)知）。規(guī)范記錄（修改版）：“2025-04-810:30患者因‘突發(fā)左側(cè)肢體無力3小時’由家屬扶入病房，診斷‘急性腦梗死’。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；意識清楚，言語含糊（吐字不清，能理解他人提問），左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)上肢肌力2級（不能抬離床面），下肢肌力2級（可平移），右側(cè)肌力5級；NIHSS評分8分（意識1分，凝視0分，視野0分，面癱2分，上肢運動2分，下肢運動2分，共濟失調(diào)0分，感覺0分，語言1分，構(gòu)音障礙0分，忽視0分）。家屬代訴：‘患者有高血壓病史10年，長期口服氨氯地平5mgqd，未規(guī)律監(jiān)測血壓，否認(rèn)糖尿病、冠心病史’?；颊咔榫w焦慮，詢問‘會不會留后遺癥’，家屬表示配合治療。護理措施：①安置于神經(jīng)科監(jiān)護病房，取平臥位，頭偏向一側(cè)；②持續(xù)心電監(jiān)護，每30分鐘監(jiān)測BP、P、R、SpO?；③重點觀察左側(cè)肢體肌力變化、言語功能及意識狀態(tài)；④告知患者及家屬絕對臥床休息的重要性，床欄加護防墜床；⑤向家屬宣教高血壓規(guī)范管理的意義，指導(dǎo)記錄每日血壓（建議早晚各1次）。記錄護士：王芳/核對護士：李紅?！卑咐?不規(guī)范之處及修改：不規(guī)范：①未記錄疼痛評估細(xì)節(jié)（NRS評分6分）；②未描述切口評估結(jié)果（敷料干燥、無紅腫等）；③未記錄藥物使用依據(jù)（醫(yī)生開具時間、劑量）；④未體現(xiàn)護理措施的連續(xù)性（如服藥后體位指導(dǎo)）；⑤隨訪記錄過于簡略（未具體描述緩解程度）。規(guī)范記錄（修改版）：“2025-05-1015:00患者主訴‘切口疼痛明顯’，疼痛評分NRS6分（0為無痛，10為劇痛）。查體：切口位于下腹部，敷料干燥無滲血滲液，腹帶固定松緊適宜；觸診切口周圍皮膚溫度正常，無紅腫、硬結(jié)；T37.2℃，P86次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。15:10報告主管醫(yī)生張某某，遵2025-05-1015:10醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（已核對患者姓名、藥名、劑量、時間）。15:20協(xié)助患者取半臥位，溫開水送服藥物，告知‘服藥后30-60分鐘起效，若疼痛未緩解或加重，及時呼叫護士’。16:00隨訪：患者自述‘疼痛緩解至2分（NRS）’，可自主翻身；查體：P78次/分，R16次/分，BP118/72mmHg；切口無異常。記錄護士：陳麗/核對護士：趙穎?！彼?、實務(wù)操作題（示例）“2025-06-514:00患者主訴‘胸悶、氣促加重，活動后明顯’，情緒煩躁，反復(fù)說‘喘不上氣，太難受了’。家屬補充：‘近3天夜間僅能半臥位，睡眠差’。查體：R28次/分（淺快），SpO?88%（鼻導(dǎo)管2L/min），雙肺聽診可聞及散在哮鳴音及濕啰音；心率102次/分，律齊；口唇輕度發(fā)紺，指端暖。護理措施：①協(xié)助取半臥位，抬高床頭30°，雙腿下垂減少回心血量；②調(diào)整氧流量至3L/min（已告知患者‘氧流量調(diào)大，有助于緩解胸悶’）；③遵醫(yī)囑予沙丁胺醇0.5mg+生理鹽水2ml霧化吸入（14:05開始，14:30結(jié)束，過程中觀察患者無惡心、心悸等不適）；④安撫患者