2025年醫(yī)保信息化建設應用考試題庫：醫(yī)保支付方式改革試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪一項不是當前我國醫(yī)保支付方式改革的主要方向？A.推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費B.推進按病種分值（DIP）付費C.全面實施按人頭付費D.保留并強化按項目付費2.按DRG付費方式下，醫(yī)保經辦機構主要依據什么來確定對定點醫(yī)療機構的支付金額？A.醫(yī)療機構實際發(fā)生的總費用B.患者病情的復雜程度和治療方案C.醫(yī)療機構的服務次數D.醫(yī)療機構擁有的床位數3.與按項目付費相比，按病種分值（DIP）付費方式對醫(yī)療機構控制成本、規(guī)范診療行為的激勵作用主要體現(xiàn)在哪里？A.對每例病種的支付標準固定，缺乏激勵B.將藥品費用、材料費用等非診療服務費用也納入病種費用范圍C.設置病種費用預算，超支不補，結余留用D.僅考核醫(yī)療服務價格，不考核成本4.醫(yī)保支付方式改革旨在解決醫(yī)療領域中的哪些關鍵問題？（多選）A.大病保險保障不足B.醫(yī)療費用不合理增長C.醫(yī)療服務質量不高D.醫(yī)保基金收支平衡壓力5.實施DRG/DIP支付方式改革，對醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心要求不包括以下哪項？A.精準的病例分值或病種分值生成與維護B.詳細的醫(yī)療服務項目與藥品耗材費用明細記錄C.實時動態(tài)的醫(yī)保基金運行監(jiān)測預警D.高效的醫(yī)療機構績效考核數據分析6.以下哪項技術或工具在支持按病種分值（DIP）付費的臨床路徑管理和成本核算中應用最為直接？A.遠程醫(yī)療平臺B.電子病歷（EMR）系統(tǒng)與臨床數據倉庫C.醫(yī)療智能審批系統(tǒng)D.醫(yī)保結算系統(tǒng)7.醫(yī)保支付方式從按項目付費向按價值付費轉型，意味著什么？A.支付金額與醫(yī)療項目數量成正比B.更加注重醫(yī)療服務的質量和臨床效果C.醫(yī)療機構收入與藥品銷售金額直接掛鉤D.對醫(yī)療機構的成本控制要求降低8.以下哪項不屬于醫(yī)保支付方式改革可能帶來的挑戰(zhàn)？A.對醫(yī)療機構管理能力提出更高要求B.需要建立完善的配套政策和標準體系C.可能導致部分疑難重癥患者就醫(yī)選擇受限D.醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造投資巨大9.支付方式改革背景下，醫(yī)保基金通過談判等方式控制藥品費用的主要依據是什么？A.藥品的臨床療效B.藥品的研發(fā)成本C.藥品的采購價格D.藥品的臨床使用量及其對醫(yī)療總費用的影響10.信息化建設在提升醫(yī)保支付方式改革效率和管理水平方面發(fā)揮的作用不包括？A.實現(xiàn)病種費用的精準核算與實時監(jiān)控B.支持基于大數據的智能審核與風險預警C.優(yōu)化醫(yī)保經辦流程，提升服務便捷性D.直接替代醫(yī)療機構的專業(yè)病案編碼工作二、填空題（每空2分，共20分）1.按________付費方式，是將病種作為一個單元進行打包付費，重點控制總費用。2.醫(yī)保支付方式改革的根本目標是實現(xiàn)醫(yī)保基金________、醫(yī)療服務行為________和人民群眾________。3.信息化是支撐醫(yī)保支付方式改革有效實施的重要________。4.在按病種分值（DIP）付費中，需要為每個病種設定一個包含醫(yī)療服務、藥品和耗材的________。5.支付方式改革要求醫(yī)療機構加強________管理，規(guī)范臨床診療行為。6.醫(yī)保支付方式改革推動了從“________”向“________”的轉變。7.建立健全基于________的醫(yī)保支付方式動態(tài)調整機制至關重要。8.信息化建設有助于提升醫(yī)保支付方式改革的________和________。9.不同支付方式各有優(yōu)劣，實踐中常采用________或________相結合的方式。10.利用信息化手段對醫(yī)療服務行為和費用進行________，是支付方式改革有效實施的關鍵環(huán)節(jié)。三、判斷題（每題2分，共20分，請在括號內打√或×）1.（）按人頭付費適用于所有類型的醫(yī)療服務機構。2.（）DRG和DIP是兩種完全獨立、互不相關的支付方式。3.（）支付方式改革會降低醫(yī)療機構的收入，影響醫(yī)療積極性。4.（）信息化系統(tǒng)能夠完全自動完成醫(yī)保支付方式的結算工作。5.（）按床日付費主要適用于住院服務，按人頭付費則適用于門診和住院。6.（）支付方式改革的核心是降低醫(yī)療費用，不考慮醫(yī)療服務質量。7.（）臨床路徑是實施按疾病診斷相關分組（DRG）付費的基礎。8.（）信息化建設能夠有效解決醫(yī)保支付方式改革中的所有數據難題。9.（）醫(yī)保支付方式改革會影響患者的就醫(yī)選擇和醫(yī)療費用負擔。10.（）按單元付費通常適用于某些日間手術或特定診療項目。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述按疾病診斷相關分組（DRG）付費的基本原理。2.簡述信息化在支持按病種分值（DIP）付費實施中的主要作用。3.簡述醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)?；鸸芾硖岢龅男乱?。4.簡述當前我國醫(yī)保支付方式改革面臨的主要挑戰(zhàn)。五、論述題（10分）結合醫(yī)保信息化的角度，論述如何有效推進按疾病診斷相關分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費方式落地實施。試卷答案一、選擇題1.C2.B3.C4.B,C,D5.C6.B7.B8.D9.D10.D二、填空題1.單元2.安全高效，規(guī)范有序，就醫(yī)更便捷3.篩障4.病種費用預算5.成本6.項目付費，價值付費7.病種分值/病例分值8.效率，公平9.基本支付方式，補充性支付方式10.監(jiān)測評估三、判斷題1.×2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.√四、簡答題1.簡述按疾病診斷相關分組（DRG）付費的基本原理。解析思路：DRG付費將具有相同診斷、相同治療方式、相同風險水平的患者歸為一組，并設定一個統(tǒng)一的支付標準。其基本原理是：以疾病診斷為核心，綜合考慮患者年齡、并發(fā)癥/合并癥、手術/操作、是否入住ICU等因素，將患者按臨床路徑相似性進行分類，據此確定支付給定點醫(yī)療機構的費用。重點在于控制總額費用，并將費用與疾病風險和臨床服務量掛鉤。2.簡述信息化在支持按病種分值（DIP）付費實施中的主要作用。解析思路：DIP付費需要精確核算病種費用，并管理臨床路徑。信息化主要作用體現(xiàn)在：一是支持病種費用字典和臨床路徑庫的建立與維護；二是通過電子病歷（EMR）系統(tǒng)采集和記錄患者診療服務信息，為病種費用核算提供數據基礎；三是開發(fā)費用監(jiān)控模塊，實時追蹤病種費用構成，預警超標準費用；四是支持病種費用預算管理與績效考核；五是利用數據分析技術評估DIP支付方式實施效果。3.簡述醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)保基金管理提出的新要求。解析思路：支付方式改革改變了醫(yī)?；鸬闹С瞿Ｊ健Ｐ乱蟀ǎ阂皇切枰⑴c支付方式相匹配的動態(tài)預算編制和調整機制；二是要加強對定點醫(yī)療機構病種費用、成本、質量的精細化管理與監(jiān)控；三是利用信息化和大數據技術提升費用審核的精準度和效率，減少不合理支出；四是完善醫(yī)?；痫L險預警和監(jiān)管體系，防范欺詐騙保風險；五是對基金收支平衡進行更科學的評估和預測。4.簡述當前我國醫(yī)保支付方式改革面臨的主要挑戰(zhàn)。解析思路：主要挑戰(zhàn)可以從政策、技術、管理、實踐等多個層面考慮。政策層面：支付方式體系尚不完善，不同支付方式間銜接不暢；價格機制改革滯后，醫(yī)療服務成本難以準確核算；配套政策（如質量評價、醫(yī)師執(zhí)業(yè)激勵等）有待健全。技術層面：信息化支撐能力不足，數據標準不統(tǒng)一，系統(tǒng)功能尚需完善；DRG/DIP分值/權重確定和動態(tài)調整模型仍需優(yōu)化。管理層面：對醫(yī)療機構管理能力提出更高要求，需要建立精細化管理體系；醫(yī)保經辦機構審核、監(jiān)控能力有待提升。實踐層面：不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構實施水平和效果存在差異；可能影響部分患者就醫(yī)選擇和醫(yī)療質量；醫(yī)務人員對改革的認知和適應需要一個過程。五、論述題結合醫(yī)保信息化的角度，論述如何有效推進按疾病診斷相關分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費方式落地實施。解析思路：有效推進DRG/DIP付費落地實施，離不開強大的醫(yī)保信息化支撐，應從以下幾個方面論述：1.完善基礎數據采集與標準化：建設或升級醫(yī)保信息平臺，強制要求定點醫(yī)療機構使用統(tǒng)一規(guī)范的病案首頁數據標準、臨床術語標準（如ICD-10、CPT/HCPCS等），確?；颊呷虢M編碼的準確性和數據的一致性。通過EMR系統(tǒng)優(yōu)化，支持臨床路徑管理和關鍵信息自動采集。2.構建DRG/DIP支付結算系統(tǒng)：開發(fā)或集成具備DRG/DIP分組、權重/分值維護、費用核算、智能審核、動態(tài)監(jiān)控、結算支付等功能的子系統(tǒng)。系統(tǒng)需能自動根據病案首頁信息進行分組，并自動計算應支付費用。3.強化臨床路徑管理與支持：利用信息化手段建立臨床路徑管理模塊，指導醫(yī)務人員規(guī)范診療行為，減少不必要的變異。將路徑執(zhí)行情況與支付、績效掛鉤，激勵按路徑操作。4.建立精細化費用監(jiān)控體系：基于信息化平臺，對定點醫(yī)療機構的病種費用構成（服務費、藥品費、材料費等）進行實時、細粒度的監(jiān)控和預警，及時發(fā)現(xiàn)異常費用，防范過度醫(yī)療和分解住院。5.賦能智能審核與風險控制：引入大數據分析和人工智能技術，實現(xiàn)對病案首頁、費用明細的智能審核，自動識別潛在的不合理用藥、重復收費、超標準服務等風險點，提高審核效率和精準度。6.支持績效評價與動態(tài)調整：基于信息化收集的豐富數據，構建DRG/DIP支付方式下的績效評價體系，涵蓋醫(yī)療質量、成本控制、患