2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用知識考試題庫及答案解析集考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.國家醫(yī)療保障信息平臺的建設(shè)目標(biāo)是實現(xiàn)全國醫(yī)保服務(wù)“（）”。A.一網(wǎng)通辦B.一點接入C.一碼通行D.一平臺共享2.下列哪一項不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)需要遵循的核心原則？A.安全可靠B.資源共享C.重度集權(quán)D.業(yè)務(wù)協(xié)同3.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，負責(zé)管理參保人員基礎(chǔ)信息、身份識別和權(quán)益記錄的模塊是？A.醫(yī)保結(jié)算模塊B.醫(yī)保登記管理模塊C.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管模塊D.醫(yī)?；鸨O(jiān)管模塊4.以下哪種技術(shù)通常不直接應(yīng)用于醫(yī)保支付環(huán)節(jié)的實時校驗？A.電子簽名B.數(shù)據(jù)加密C.業(yè)務(wù)規(guī)則引擎D.大數(shù)據(jù)分析5.“按病種分值付費（DSR）”模式的應(yīng)用，對醫(yī)保信息化的要求主要體現(xiàn)在？A.精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項目編碼B.強大的醫(yī)院信息系統(tǒng)接口C.復(fù)雜的費用審核規(guī)則配置D.以上都是6.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)中，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的主要目的是？A.提高系統(tǒng)運行速度B.確保數(shù)據(jù)的一致性、準(zhǔn)確性和可交換性C.降低開發(fā)成本D.增強系統(tǒng)的安全性7.保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全的核心措施之一是？A.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)B.訪問控制與權(quán)限管理C.數(shù)據(jù)壓縮D.系統(tǒng)界面美化8.以下哪項不屬于醫(yī)保信息化帶來的社會效益？A.提高醫(yī)療服務(wù)效率B.促進醫(yī)療資源均衡C.降低醫(yī)療費用不合理增長D.減少患者墊付費用9.人工智能技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用潛力不包括？A.醫(yī)療費用智能審核B.醫(yī)?；鸨O(jiān)管風(fēng)險預(yù)警C.參保人員精準(zhǔn)服務(wù)D.自動化進行醫(yī)療服務(wù)決策10.根據(jù)國家相關(guān)要求，推動醫(yī)保信息系統(tǒng)與其他相關(guān)系統(tǒng)對接，主要是為了實現(xiàn)？A.提升醫(yī)保系統(tǒng)自身性能B.促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理C.方便系統(tǒng)管理員工作D.增加醫(yī)保系統(tǒng)用戶數(shù)量二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.醫(yī)保信息化建設(shè)僅僅是技術(shù)問題，與政策無關(guān)。（）2.國家醫(yī)保信息平臺的建設(shè)實現(xiàn)了全國醫(yī)保數(shù)據(jù)資源的完全物理集中。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶主要包括參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及監(jiān)管部門。（）4.數(shù)據(jù)治理是醫(yī)保信息化建設(shè)中的基礎(chǔ)性工作，貫穿于系統(tǒng)建設(shè)、運維和數(shù)據(jù)利用的全過程。（）5.區(qū)塊鏈技術(shù)因其去中心化和不可篡改特性，在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)具有廣闊應(yīng)用前景。（）6.統(tǒng)一醫(yī)保信息編碼體系是實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的關(guān)鍵基礎(chǔ)。（）7.醫(yī)保信息系統(tǒng)上線后，運維工作即告結(jié)束。（）8.醫(yī)保信息化能夠完全消除醫(yī)療欺詐和虛假住院等問題。（）9.醫(yī)保信息化建設(shè)需要平衡投入與產(chǎn)出，注重經(jīng)濟效益最大化。（）10.推進醫(yī)保信息化有助于提升政府公共服務(wù)能力和水平。（）三、簡答題1.簡述國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)的主要意義。2.醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，需要注意哪些主要的安全風(fēng)險，并提出相應(yīng)的防范措施。3.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對接的主要內(nèi)容和目標(biāo)。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)如何在醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)測、精準(zhǔn)服務(wù)等方面發(fā)揮作用，并分析其面臨的挑戰(zhàn)。試卷答案一、選擇題1.A2.C3.B4.B5.D6.B7.B8.B9.D10.B二、判斷題1.錯誤2.錯誤3.正確4.正確5.正確6.正確7.錯誤8.錯誤9.錯誤10.正確三、簡答題1.答案：國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)的主要意義在于：一是實現(xiàn)全國醫(yī)保服務(wù)“一網(wǎng)通辦”，打破地域和系統(tǒng)壁壘，方便參保群眾就醫(yī)購藥和辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)；二是整合優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)，提升國家、省、市、縣四級醫(yī)保系統(tǒng)協(xié)同效率；三是構(gòu)建全國統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)體系，支撐醫(yī)?？茖W(xué)管理和精細化管理；四是加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力，有效防范欺詐騙保行為，守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”；五是促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，為深化醫(yī)療保障制度改革提供有力支撐。2.答案：醫(yī)保信息化建設(shè)過程中需要注意的主要安全風(fēng)險包括：一是數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險，敏感的個人信息和財務(wù)數(shù)據(jù)可能被非法獲取或泄露；二是系統(tǒng)被攻擊風(fēng)險，如網(wǎng)絡(luò)病毒、黑客攻擊導(dǎo)致系統(tǒng)癱瘓或服務(wù)中斷；三是數(shù)據(jù)篡改風(fēng)險，可能導(dǎo)致醫(yī)保基金支付錯誤或監(jiān)管失效；四是操作風(fēng)險，如授權(quán)不當(dāng)、操作失誤引發(fā)合規(guī)問題；五是物理環(huán)境安全風(fēng)險，如機房失火、供配電故障等。防范措施：建立完善的數(shù)據(jù)安全管理制度和操作規(guī)程；采用加密、脫敏、訪問控制等技術(shù)手段保障數(shù)據(jù)安全；部署防火墻、入侵檢測等安全設(shè)備，加強網(wǎng)絡(luò)安全防護；定期進行安全風(fēng)險評估和滲透測試，及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)漏洞；加強人員安全意識培訓(xùn)和背景審查；制定應(yīng)急預(yù)案，確保在發(fā)生安全事件時能夠快速響應(yīng)處置。3.答案：醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對接的主要內(nèi)容和目標(biāo)如下：主要內(nèi)容：一是實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，將參保人員身份信息、醫(yī)保待遇信息、醫(yī)療費用明細等數(shù)據(jù)在兩個系統(tǒng)間安全、高效地傳輸；二是實現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同，如醫(yī)保結(jié)算接口對接，實現(xiàn)費用實時核對與支付；三是實現(xiàn)系統(tǒng)互認，如醫(yī)?？?電子憑證在HIS系統(tǒng)中的識別與驗證；四是數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療行為分析等提供數(shù)據(jù)支持。主要目標(biāo)：一是提升醫(yī)保結(jié)算效率和準(zhǔn)確性，減少人工錄入和核對錯誤；二是優(yōu)化就醫(yī)流程，方便參保人員就醫(yī)，減輕窗口壓力；三是為醫(yī)保基金監(jiān)管提供實時、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，提高監(jiān)管效能；四是促進醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同，支持醫(yī)保支付方式改革等。四、論述題答案：大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用前景廣闊，正在深刻改變醫(yī)保監(jiān)管、服務(wù)和管理模式。在醫(yī)保基金監(jiān)管方面，大數(shù)據(jù)技術(shù)可以通過對海量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)行為數(shù)據(jù)、醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)等進行關(guān)聯(lián)分析和挖掘，精準(zhǔn)識別異常交易、重復(fù)就醫(yī)、虛假住院、過度醫(yī)療等欺詐騙保風(fēng)險點，實現(xiàn)從事后被動追償向事前預(yù)警、事中監(jiān)控的轉(zhuǎn)變。人工智能算法（如機器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)）能夠不斷優(yōu)化風(fēng)險模型，提高識別的準(zhǔn)確性和效率，有效擠壓醫(yī)?；鹇┒?。例如，利用AI分析就醫(yī)行為模式，識別潛在的風(fēng)險人群或機構(gòu)。在醫(yī)療行為監(jiān)測方面，通過對接醫(yī)院信息系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)和AI技術(shù)分析診療記錄、處方數(shù)據(jù)、檢查檢驗結(jié)果等，可以監(jiān)測不合理用藥、過度檢查、分解住院等不合規(guī)醫(yī)療行為，為醫(yī)保支付方式改革（如按病種分值付費）提供數(shù)據(jù)支撐，促進醫(yī)療行為規(guī)范化和成本控制。在精準(zhǔn)服務(wù)方面，大數(shù)據(jù)可以幫助醫(yī)保部門深入分析參保人員的健康需求、就醫(yī)習(xí)慣、支付能力等，實現(xiàn)差異化的健康管理和服務(wù)。例如，針對慢性病患者進行風(fēng)險預(yù)警和健康管理干預(yù)，為老年人、殘疾人等特殊群體提供定制化的服務(wù)方案。AI技術(shù)還可以應(yīng)用于智能問答、在線咨詢等，提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性。開發(fā)智能導(dǎo)航、費用預(yù)估等工具，改善參保人員的就醫(yī)體驗。然而，這些技術(shù)應(yīng)用也面臨諸多挑戰(zhàn)。一是數(shù)據(jù)壁壘和共享難題，不同系統(tǒng)、不同地區(qū)間數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一、共享不暢，制約了大數(shù)據(jù)分析的廣度和深度。二是數(shù)據(jù)質(zhì)量和安全風(fēng)險，數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性、時效性直接影響分析結(jié)果，同時個人隱私保護和數(shù)據(jù)安全也面臨嚴