ICS13.100CCSC5014IDB14/T3563—2025 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4基本原則 5中心建設(shè) 6運(yùn)行機(jī)制 7保障措施 附錄A（資料性）慢病管理中心的儀器設(shè)備要求 附錄B（資料性）信息化詳細(xì)功能 附錄C（資料性）慢病健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參考模板 附錄D（資料性）慢病分類分診規(guī)則參考模板 附錄E（資料性）重點(diǎn)人群分級(jí)分類管理標(biāo)準(zhǔn)參考模板 附錄F（資料性）基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病健康管理雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)參考模板 附錄G（資料性）慢病轉(zhuǎn)診流程參考模板 附錄H（資料性）慢病管理中心及分中心各級(jí)醫(yī)生職能 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)本文件由山西省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)(SXSTC/28)歸口。集團(tuán)(陽(yáng)曲縣醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院、陽(yáng)曲縣人民醫(yī)院)、山西省衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)會(huì)、山西醫(yī)科大學(xué)、山西省醫(yī)本文件主要起草人：孫慧生、趙英、羅宏、張倩、宋彬、張朝華、王素萍、趙卉、1本文件規(guī)定了縣域醫(yī)共體慢病管理中心(以下簡(jiǎn)稱“中心”)建設(shè)與運(yùn)行的術(shù)語(yǔ)和定本文件適用于縣域醫(yī)共體(縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán))慢病管理中心的建設(shè)與運(yùn)行，為縣域醫(yī)共體新建慢病管理中心提供基礎(chǔ)性、框架性的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用WS/T545遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范WS/T790(所有部分)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)交互標(biāo)準(zhǔn) 4.2應(yīng)符合國(guó)家推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展以及加快緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)等相關(guān)要求。24.3應(yīng)符合國(guó)家推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉等相關(guān)要求。4.4應(yīng)符合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》《中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)》《中國(guó)糖尿病防治指南(2024年修訂版)》《中國(guó)慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南(2024年)》《2025中國(guó)腫瘤整合診治指南(CACA)》等慢病相關(guān)疾病診療指南的要求。慢病管理中心建設(shè)的根本目的是“促健康、降負(fù)擔(dān)、提效率”,其功能定位是成為一個(gè)集“評(píng)估、干預(yù)、教育、協(xié)作、轉(zhuǎn)診、監(jiān)測(cè)”六大功能于一體的現(xiàn)代化健康更是管理健康；不僅服務(wù)個(gè)體，更是優(yōu)化整個(gè)醫(yī)療體系，最終實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院和社會(huì)縣域醫(yī)共體慢病管理中心縣域醫(yī)共體慢病管理中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)慢病管理分中心藥房3自治小組推廣課件，動(dòng)員村(社區(qū))力量參與慢病防治。——慢病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：負(fù)責(zé)慢病的健康咨詢、在線問(wèn)診、——質(zhì)控安全組：負(fù)責(zé)慢病診療質(zhì)控與評(píng)價(jià)、數(shù)——管理隨訪組：負(fù)責(zé)慢病患者的后續(xù)管理和跟蹤服務(wù)，參與患者健康檔案的建立、更新和管理?！餍胁W(xué)調(diào)查組：負(fù)責(zé)縣(市、區(qū))和慢病管理中心慢病數(shù)據(jù)的管理，慢病科研執(zhí)行管理與政應(yīng)設(shè)置專(兼)職主任，配備相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、管理人員等。5.3.1中心辦公場(chǎng)所應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，部門(科室)應(yīng)設(shè)置在同一區(qū)域，劃分合理，總面積不低于100m2。5.3.2應(yīng)在醒目位置裝飾“慢病管理中心”或“慢病管理分中心”標(biāo)識(shí)。應(yīng)配備各類用于慢病及其并發(fā)癥篩查、診斷、治療、監(jiān)測(cè)的檢查儀器(詳見(jiàn)附錄A)。示例1:高血壓檢查儀器有血壓計(jì)、心電圖機(jī)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、動(dòng)脈硬化監(jiān)測(cè)儀、彩色多普勒超示例2:糖尿病檢查儀器有四肢彩色多普勒超聲檢查儀、數(shù)字震動(dòng)感覺(jué)閾值檢測(cè)儀、免散瞳眼底照相機(jī)、尿微量白蛋白/肌酐比值檢測(cè)儀、糖化血紅蛋白檢測(cè)儀、血糖包括但不限于(詳細(xì)功能見(jiàn)附錄B):4DB14/T3563—20256.1健康篩查應(yīng)緊密結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)，在鄉(xiāng)村、社區(qū)、人流聚集地開(kāi)展慢病篩查，動(dòng)員縣(市、區(qū))政府、鄉(xiāng)村、社區(qū)全力推進(jìn)慢病篩查常態(tài)開(kāi)展，對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康管理信息進(jìn)行綜合評(píng)估（見(jiàn)附錄C）。應(yīng)根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群提供慢病管理服務(wù)（見(jiàn)附錄D、附錄E）。6.2雙向轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生根據(jù)高危人群篩查結(jié)果判定患者是否需要轉(zhuǎn)診（見(jiàn)附錄F、附錄G）。應(yīng)將確診的慢病患者轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院，同時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)給患者提供相應(yīng)治療和管理服務(wù)并辦理慢病醫(yī)保手續(xù)。6.3分級(jí)治療患者出院后納入中心服務(wù)管理，接受長(zhǎng)期跟蹤隨訪和健康教育；縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)危重病情治療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）負(fù)責(zé)患者的定期復(fù)查和長(zhǎng)期管理，居民健康自治小組負(fù)責(zé)互相監(jiān)督服藥、提醒定期檢查等（見(jiàn)附錄E、附錄H）。6.4分級(jí)管理6.4.1縣域醫(yī)共體慢病管理中心宜設(shè)立縣級(jí)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分中心。6.4.2應(yīng)明確縣級(jí)慢病管理中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）分中心、縣醫(yī)院相關(guān)臨床?？?、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的主要慢病協(xié)同管理職責(zé)。6.4.3縣級(jí)慢病管理中心需具備調(diào)動(dòng)本院及合作鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)資源的能力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）慢病管理分中心需具有調(diào)動(dòng)醫(yī)共體內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）相關(guān)資源的能力。6.4.4縣級(jí)慢病管理中心負(fù)責(zé)牽頭制定慢病管理方案，提供慢病管理技術(shù)指導(dǎo)及質(zhì)量控制，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展急危重癥診療服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）慢病管理分中心負(fù)責(zé)慢病高危人群篩查、患者隨訪、數(shù)據(jù)維護(hù)及健康教育服務(wù)，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開(kāi)展一級(jí)預(yù)防、患者日常監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)工作。6.5健康信息和檔案管理通過(guò)健康檔案、健康體檢、臨床診療等大數(shù)據(jù)平臺(tái)自動(dòng)獲取，以及標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)詢、測(cè)量和檢測(cè)服務(wù)，采集身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖、血脂、肺功能、便隱血等主要健康相關(guān)數(shù)據(jù)。6.6隨訪管理應(yīng)對(duì)高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、癌癥等慢病高危人群和患者開(kāi)展疾病監(jiān)測(cè)和管理評(píng)估,包括癥狀、服藥依從性、血壓血糖、危險(xiǎn)因素進(jìn)展、靶器官損傷、并存臨床癥狀等主要指標(biāo)。6.7健康教育應(yīng)根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果和制定的個(gè)性化健康干預(yù)措施，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)、咨詢、授課、發(fā)放宣傳資料、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)傳播教育視頻、文案等多種方式，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行健康教育,為其提供針對(duì)性的慢病防治核心知識(shí)以及慢病的預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)。6.8綜合干預(yù)應(yīng)根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，提供針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)等生活方式綜合干預(yù)指導(dǎo)。6.9其他5宜提供家庭醫(yī)生簽約、相關(guān)診療等服務(wù)。7保障措施宜建立醫(yī)保相關(guān)政策(支付范圍、報(bào)銷比例)、薪酬激勵(lì)(縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)、績(jī)效分配)、人才培訓(xùn)等保障措施。西DB14/T3563—20256（資料性）慢病管理中心的儀器設(shè)備要求A.1慢病管理中心（縣級(jí)醫(yī)院）應(yīng)根據(jù)慢病管理開(kāi)展的病種配置相應(yīng)設(shè)備。A.2慢病管理分中心【鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）】的儀器設(shè)備：2.1村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）：身高體重儀、血壓計(jì)、血氧儀、血糖儀、心電圖機(jī)。2.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：身高體重儀、血壓計(jì)、血氧儀、血糖儀、心電圖機(jī)、血常規(guī)檢測(cè)儀、頸動(dòng)脈B超、眼底照相設(shè)備、肺功能檢查設(shè)備、尿液分析儀、X光機(jī)（或DR）。A.3基本電子儀器設(shè)備配置要求3.1自動(dòng)化電子血壓測(cè)量設(shè)備：電子血壓計(jì)按照《中國(guó)血壓測(cè)量指南》推薦要求，經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證合格。3.2電子血糖檢測(cè)設(shè)備：1）應(yīng)取得國(guó)家醫(yī)療器械注冊(cè)證；2）每日開(kāi)機(jī)強(qiáng)制質(zhì)控，質(zhì)檢合格。3.3便攜式肺功能檢測(cè)設(shè)備：1）應(yīng)取得國(guó)家醫(yī)療器械注冊(cè)證；2）符合肺量計(jì)技術(shù)要求；3）質(zhì)檢合格。3.4自動(dòng)化電子身高體重測(cè)量設(shè)備：1）應(yīng)取得國(guó)家醫(yī)療器械注冊(cè)證；2）質(zhì)檢合格。3.5腫瘤評(píng)估設(shè)施配備：1）支持居民自助進(jìn)行腫瘤篩查基本信息采集和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；2）通過(guò)信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)結(jié)果自動(dòng)判讀和數(shù)據(jù)傳輸。7(資料性)信息化詳細(xì)功能B.1慢病管理中心信息系統(tǒng)，其功能包括1.慢性病篩查管理，包括：篩查預(yù)約管理、檢查項(xiàng)目管理。2.慢性病檔案管理，包括：建檔、檔案查詢。3.健康情況分類管理，包括：分類規(guī)則管理、分類人群查詢。4.隨訪服務(wù)管理，包括：隨訪記錄登記、服務(wù)隨訪記錄表管理、隨訪任務(wù)提醒。5.健康服務(wù)管理，包括：服務(wù)包管理、健康篩查服務(wù)、服務(wù)登記管理、在線健康患教服務(wù)、在線健康篩查服務(wù)、在線服務(wù)群組、服務(wù)評(píng)價(jià)。6.服務(wù)模板管理，包括：評(píng)估模板管理、膳食模板管理、用藥模板管理、運(yùn)動(dòng)模板管理、健康教育內(nèi)容模板管理、健康干預(yù)模板管理、治療模板管理。7.指標(biāo)庫(kù)管理，包括：健康指標(biāo)模板管理、評(píng)價(jià)指標(biāo)模板管理。8.轉(zhuǎn)診管理，包括：提交轉(zhuǎn)診、接診管理。9.團(tuán)隊(duì)管理，包括：醫(yī)護(hù)信息管理、團(tuán)隊(duì)信息管理、團(tuán)隊(duì)成員管理、團(tuán)隊(duì)角色管理。10.機(jī)構(gòu)聯(lián)盟管理，包括：機(jī)構(gòu)信息管理、醫(yī)聯(lián)體管理。11.數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，包括：慢性病患者建檔率、轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)、藥物不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)、新發(fā)合并癥統(tǒng)計(jì)、中醫(yī)藥應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)、慢性病合并癥統(tǒng)計(jì)、慢性病共患疾病統(tǒng)計(jì)、治療方式統(tǒng)計(jì)、服藥依從性統(tǒng)計(jì)、患者危險(xiǎn)因素暴露情況統(tǒng)計(jì)、用藥情況統(tǒng)計(jì)、健康服務(wù)率統(tǒng)計(jì)、加重住院率統(tǒng)計(jì)。B.2慢病管理中心信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接入要求：1.慢性病健康檔案：基于公共衛(wèi)生服務(wù)健康檔案，新增慢性病隨訪服務(wù)記錄，能在健康檔案中共享健康檢查記錄。2.轉(zhuǎn)診信息互通：篩查工作發(fā)現(xiàn)的慢性病患者以及門診服務(wù)等途徑確診的慢性病患者信息能反饋至轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)進(jìn)行建檔登記，同步轄區(qū)內(nèi)居民慢性病的患病情況。3.慢性病患者就診服務(wù)記錄：能將慢性病患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診記錄及出院/門診醫(yī)囑信息，反饋至基層慢性病慢病管理檔案中。B.3慢病管理中心信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全要求：1.采用先進(jìn)的加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中的安全性。2.建立完善的數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制機(jī)制，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問(wèn)和操作。3.對(duì)敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行脫敏處理，降低數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。4.定期備份數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的可恢復(fù)性。B.4慢病管理中心分診系統(tǒng)：1.能與慢病管理中心信息系統(tǒng)、慢性病健康管理信息系統(tǒng)和臨床診療系統(tǒng)協(xié)同對(duì)接，精確引導(dǎo)居民進(jìn)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量及信息采集。2.分類分診規(guī)則參見(jiàn)附錄D。DB14/T3563—20258（資料性）慢病健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參考模板C.1高血壓高危人群具有以下1項(xiàng)及以上情況，即可視為高血壓高危人群：1.收縮壓介于130～139mmHg之間或舒張壓介于85mmHg～89mmHg之間；2.超重或肥胖（體重指數(shù)不小于24kg/㎡）；3.高血壓家族史（一級(jí)親屬）；4.年齡不小于55歲；5.長(zhǎng)期的過(guò)量飲酒史（每次飲白酒量不小于100ml且每周飲酒不小于4次）；6.長(zhǎng)期高鹽膳食。C.22型糖尿病高危人群具有下列任何1項(xiàng)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者，可視為2型糖尿病高危人群：1.有糖尿病前期史；2.年齡不小于40歲；3.體重指數(shù)不小于24kg/㎡和（或）向心性肥胖（男性腰圍不小于90cm，女性腰圍不小于85cm4.一級(jí)親屬有糖尿病史；5.缺乏體力活動(dòng)者；6.有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；7.有多囊卵巢綜合征病史的女性；8.有黑棘皮病者；9.有高血壓史，或正在接受降壓治療者；10.高密度脂蛋白膽固醇小于0.90mmol/L和（或）甘油三酯大于2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂藥治療者；11.有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史；12.有類固醇類藥物使用史；13.長(zhǎng)期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療；14.中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表）總分≥25分。中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表評(píng)分指標(biāo)分值評(píng)分指標(biāo)分值年齡（歲）體重指數(shù)(kg/m2)20～240<22.0025～34422.0～23.9135～39824.0～29.9340～44>30.0545～49腰圍(cm)50～54男<75.0，女<70.0055～59男75.0～79.9，女70.0～74.9360～64男80.0～84.9，女75.0～79.9565～74男85.0～89.9，女80.0～84.97收縮(mmHg)男90.0～94.9，女85.0～89.9890男>95.0,女>90.01糖尿病家族史(父母、同胞、子女)3無(wú)06有67性別8女0男2C.3心血管病高危人群具有下列任意1項(xiàng)者10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為高危：2.低密度脂蛋白膽固醇不小于4.9mmol/L;3.慢性腎臟病為3/4期；4.正常高值血壓+3個(gè)危險(xiǎn)因素；5.高血壓+不少于1個(gè)危險(xiǎn)因素。注：危險(xiǎn)因素包括吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇及男性不小于45歲/女性不小于55歲，危險(xiǎn)因素C.4腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)初篩評(píng)估對(duì)象為年齡在35歲以上的居民。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)初篩評(píng)估包括以下8項(xiàng)：1.高血壓病史(不小于140/90mmHg),或正在服用降壓藥；2.房顫或明顯的脈搏不齊D6.很少進(jìn)行體育活動(dòng)(體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉不小于3次、每次不小于30min、持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年。從事農(nóng)業(yè)體力勞動(dòng)可視為有體育活動(dòng));7.明顯超重或肥胖(身體質(zhì)量指數(shù)不小于26kg/m2);既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史者或者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不小于3項(xiàng)即可視為腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)C.5結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群4.同時(shí)具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者：慢性便秘(近兩年來(lái)便秘每年在兩個(gè)月以上)、慢性腹瀉(近兩年來(lái)腹瀉累計(jì)持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在1周以上)、粘液血便、重大精神創(chuàng)傷或痛苦事C.6肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群年齡≥50歲，且符合以下任意一項(xiàng)者：1.吸煙包年數(shù)≥20包年，包括曾經(jīng)吸煙≥20包年，但戒煙不足15年。注：吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)(每包20支)×吸煙年數(shù)；DB14/T3563—20252.與吸煙人群共同生活或同室工作≥20年；3.患有慢性阻塞性肺疾病；4.有職業(yè)暴露史（石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵等）至少1年；5.有一級(jí)親屬（父母、子女以及兄弟姐妹）確診肺癌。C.7食管癌高風(fēng)險(xiǎn)人群年齡≥45歲，且符合以下任意一項(xiàng)者：1.居住于食管癌高發(fā)地區(qū)（以縣級(jí)行政區(qū)為單位界定，以2000年中國(guó)人口結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)的年齡標(biāo)化發(fā)病率>15/10萬(wàn)）；2.父母、子女以及兄弟姐妹等一級(jí)親屬中有食管癌病史；3.熱燙飲食、高鹽飲食、腌制食品、吸煙、重度飲酒等不良飲食習(xí)慣和生活方式；4.患有慢性食管炎、巴雷特（Barrett）食管、食管憩室、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、食管良性狹窄等疾?。?.有食管的癌前病變?cè)\療史。C.8胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群年齡≥45歲，且符合以下任意一項(xiàng)者：1.居住于胃癌高發(fā)地區(qū)（以縣級(jí)行政區(qū)為單位界定，以2000年中國(guó)人口結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)的年齡標(biāo)化發(fā)病率>20/10萬(wàn)）；2.父母、子女以及兄弟姐妹等一級(jí)親屬中有胃癌病史；3.尿素呼氣試驗(yàn)（UreaBreathTest，UBT）、血清Hp抗體、糞便Hp抗原檢測(cè)任一陽(yáng)性；4.吸煙、重度飲酒、高鹽飲食、腌制食品等不良生活方式和飲食習(xí)慣；5.患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等疾病。C.9慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)人群具有以下1項(xiàng)及以上情況，即可視為慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)人群：1.年齡不小于35歲；2.吸煙或長(zhǎng)期接觸“二手煙”污染；3.患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等；4.直系親屬中有慢阻肺家族史；5.居住在空氣污染嚴(yán)重地區(qū)，尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區(qū)；6.長(zhǎng)期從事接觸粉塵、有毒有害化學(xué)氣體、重金屬顆粒等工作；7.在嬰幼兒時(shí)期反復(fù)患下呼吸道感染；8.居住在氣候寒冷、潮濕地區(qū)以及使用燃煤、木柴取暖；9.維生素A缺乏或胎兒時(shí)期肺發(fā)育不良；10.營(yíng)養(yǎng)狀況較差，體重指數(shù)較低。11(資料性)應(yīng)提供慢阻肺癥狀問(wèn)卷、禁忌癥評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)化肺功能檢測(cè)、慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)。服務(wù)。應(yīng)提供與治療相關(guān)的血細(xì)胞分析、肝腎功能及心臟功能相關(guān)檢查、慢性病2.135歲及以上對(duì)象DB14/T3563—2025（資料性）重點(diǎn)人群分級(jí)分類管理標(biāo)準(zhǔn)參考模板E.12型糖尿病患者分級(jí)分類管理標(biāo)準(zhǔn)一、紅色（一）適用對(duì)象：空腹血糖大于10mmol/L或小于4.4mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖大于等于16.7mmol/L，或合并有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。（二）管理措施：1.立即安排轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面檢查和治療，確保病情得到及時(shí)控制，患者不愿轉(zhuǎn)診無(wú)法及時(shí)動(dòng)員的，每天監(jiān)測(cè)4次血糖，及時(shí)與縣級(jí)醫(yī)生溝通至血糖平穩(wěn)。2.下轉(zhuǎn)后在縣級(jí)?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，制定個(gè)性化綜合治療方案，包括調(diào)整藥物劑量、優(yōu)化飲食計(jì)劃等。3.下轉(zhuǎn)后一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，之后每半個(gè)月進(jìn)行一次電話隨訪，每季度進(jìn)行一次面對(duì)面隨訪，密切關(guān)注血糖變化和并發(fā)癥治療進(jìn)展。4.建議患者每3個(gè)月進(jìn)行一次糖化血紅蛋白、腎功能等相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，每年進(jìn)行一次全面身體檢查。5.加強(qiáng)生活方式全方位干預(yù)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面，鼓勵(lì)患者參加糖尿病自我管理小組，增強(qiáng)自我管理能力。6.每月提供一次健康提示。二、黃色（一）適用對(duì)象：空腹血糖在7到10mmol/L之間的患者，或空腹血糖小于4.4mmol/L但無(wú)意識(shí)障礙，餐后兩小時(shí)血糖7.8到16.6mmol/L之間的患者。（二）管理措施：1.在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下根據(jù)患者體力勞動(dòng)情況，制定個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)計(jì)劃，監(jiān)督患者執(zhí)行。2.每2-4周與縣級(jí)專科醫(yī)生溝通，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥方案，確保血糖穩(wěn)定。3.指導(dǎo)患者每天至少測(cè)量一次空腹血糖和餐后血糖，并記錄結(jié)果，每周提交給鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行分析，平穩(wěn)后可停測(cè)。4.建議患者每半年進(jìn)行一次糖化血紅蛋白、腎功能等相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，每年進(jìn)行一次全面身體檢查。5.每月提供一次健康提示。三、綠色（一）適用對(duì)象：空腹血糖在4.4到7mmol/L之間且病情穩(wěn)定的患者。（二）管理措施：1.每季度進(jìn)行一次面對(duì)面隨訪，必要時(shí)增加電話隨訪，實(shí)時(shí)掌握血糖、癥狀及用藥反應(yīng)。2.建議患者每半年進(jìn)行一次糖化血紅蛋白、腎功能等相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，每年進(jìn)行一次全面身體檢查。3.每月提供一次健康提示。納入管健康信息利用居民臨床確診空隨訪/隨診指導(dǎo)自我管理監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)肌酐(計(jì)算eGFR)<60ml-mi過(guò)39℃;⑨視力模糊、眼痛2型糖尿病患者健康管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程圖(一)適用對(duì)象：血壓長(zhǎng)期居高不下，已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或存在多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者。收腎功能不全)等嚴(yán)重并發(fā)癥，或者同時(shí)存在多種心血管危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、糖尿病等。(二)管理措施：1.每月至少進(jìn)行一次面對(duì)面隨訪，必要時(shí)增加電話隨訪3.制定緊急救治預(yù)案，告知患者及其家屬血壓急劇升高或出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀(如頭痛、頭暈、心慌、呼吸困難、胸痛和抽搐等)時(shí)的處理方法，確保及時(shí)救治。DB14/T3563—2025自我管理能力。5.建議每個(gè)月至少測(cè)量一次血壓，每3個(gè)月測(cè)量體重一次，每年做一次血脂、空腹血糖檢測(cè)和心電圖、腎功能以及眼底檢查，每2年做一次超聲心電圖檢查，并視病情決定檢查頻度。6.每月提供一次健康提示。二、黃色（一）適用對(duì)象：1.血壓波動(dòng)較大但尚未造成嚴(yán)重并發(fā)癥，或存在一定心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者。如血壓偶爾高于正常范圍（收縮壓140-159mmHg和/或舒張壓90-99mmHg），或伴有超重、血脂異常、家族病史等危險(xiǎn)因素，但目前沒(méi)有明顯的心腦腎等靶器官損害。2.已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥并存在多個(gè)心血管系統(tǒng)因素的高血壓患者，血壓控制較穩(wěn)定，偶有血壓波動(dòng)于收縮壓140-159mmHg和/或舒張壓90-99mmHg。（二）管理措施：1.每1-2個(gè)月進(jìn)行一次面面隨訪，密切觀察血壓及癥狀變化。2.在鄉(xiāng)醫(yī)指導(dǎo)下針對(duì)不良生活習(xí)慣、血壓控制問(wèn)題等進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，如指導(dǎo)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加運(yùn)動(dòng)量控制體重，必要時(shí)調(diào)整降壓藥物劑量或種類。3.建議每2個(gè)月至少測(cè)量一次血壓，每3個(gè)月測(cè)量體重一次，每年做一次血脂、空腹血糖檢測(cè)和心電圖、腎功能以及眼底檢查，每2年做一次超聲心電圖檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題。4.每月提供一次健康提示。三、綠色（一）適用對(duì)象：血壓控制良好且無(wú)明顯并發(fā)癥或危險(xiǎn)因素的高血壓患者。這類患者能規(guī)律服藥，血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍（收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg），無(wú)心腦血管疾病、腎臟疾病等并發(fā)癥，無(wú)吸煙、肥胖、高血脂等心血管危險(xiǎn)因素。（二）管理措施：1.每季度進(jìn)行一次面對(duì)面隨訪，必要時(shí)增加電話隨訪，了解癥狀、血壓變化及用藥依從性。2.給予合理飲食（減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入、均衡膳食）、適量運(yùn)動(dòng)（每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）、戒煙限酒、保持心理平衡等一般性健康生活方式指導(dǎo)。3.提醒患者定期在家測(cè)量血壓并記錄，隨訪時(shí)供醫(yī)生參考。4.建議每3個(gè)月至少測(cè)量一次血壓，每6個(gè)月測(cè)量體重一次，每2-3年做一次血脂、空腹血糖檢測(cè)和心電圖、腎功能以及眼底檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題。5.每月提供一次健康提示。居民納入管理流程健康信息歸檔健康信息利用臨床確診健康評(píng)估/再評(píng)估干預(yù)方案制定非醫(yī)療干預(yù)醫(yī)療干預(yù)指標(biāo)啟動(dòng)藥物治療關(guān)鍵指標(biāo)①心臟：心絞痛、心律失常；②血管：間歇性跛行癥狀、雙上肢血壓差>20mmHg和③腎臟：尿蛋白陽(yáng)性④腦和眼：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常，視力下降：⑤低密度脂蛋白LDL-②有合并癥；③收縮壓<160mmHg且舒張壓<100mmHg,生活干預(yù)3個(gè)月效果不佳干預(yù)方案實(shí)施自我管理收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg:隨訪/隨診藥物不良反應(yīng)：③新出現(xiàn)并發(fā)癥和原有并發(fā)癥加重高血壓患者健康管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程圖E.3慢阻肺患者分級(jí)分類管理標(biāo)準(zhǔn)一、紅色(一)適用對(duì)象：肺功能3級(jí)以上，或者肺功能2級(jí)且一年有兩次急性發(fā)作需要住院的患者。(二)管理措施：1.隨時(shí)與縣級(jí)?？漆t(yī)生聯(lián)系，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)增加住院次數(shù)。2.每月至少進(jìn)行一次面對(duì)面隨訪，必要時(shí)增加電話隨訪，急性發(fā)作治療緩解后每周一次隨訪，持續(xù)兩周。實(shí)時(shí)掌握血氧飽和度、癥狀及用藥反應(yīng)。3.每季度上門指導(dǎo)居家護(hù)理，包括呼吸支持設(shè)備使用、排痰護(hù)理等，為患者和家屬提供急性發(fā)作應(yīng)急處理指導(dǎo)，如正確使用吸入器、何時(shí)呼叫急救等。4.建議每3-6個(gè)月進(jìn)行一次肺功能檢查和身體常規(guī)檢查，評(píng)估肺功能變化。5.每半年提供一次健康提示。DB14/T3563—2025二、黃色（一）適用對(duì)象：肺功能在1-2級(jí)，但處于需要住院的急性感染期的患者；或肺功能2級(jí)及以上，且一年之內(nèi)有一次住院或者急性發(fā)作需要輸液治療的患者。（二）管理措施：1.每2個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練和用藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。2.為患者和家屬提供急性發(fā)作應(yīng)急處理指導(dǎo)，如正確使用吸入器、何時(shí)呼叫急救等。3.每半年進(jìn)行一次肺功能檢查和身體常規(guī)檢查，評(píng)估肺功能變化。4.每半年提供一次健康提示。三、綠色（一）適用對(duì)象：肺功能比較穩(wěn)定，肺功能在1-2級(jí)，本年未發(fā)生急性感染需住院的患者。（二）管理措施：1.每季度進(jìn)行一次面對(duì)面隨訪，必要時(shí)增加電話隨訪，了解癥狀、血氧飽和度變化及用藥依從性。2.每年進(jìn)行一次肺功能檢查和身體常規(guī)檢查，評(píng)估肺功能變化。3.提供呼吸康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，如縮唇呼吸、腹式呼吸練習(xí)，增強(qiáng)呼吸肌力量。4.每半年提供一次健康提示。健康信自我管理指導(dǎo)自我管理指導(dǎo)監(jiān)測(cè)癥關(guān)鍵指標(biāo)療關(guān)鍵指標(biāo)非醫(yī)療干預(yù)醫(yī)療干預(yù)呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、反復(fù)發(fā)作下呼吸道感染史和/或既往暴露于疾病危險(xiǎn)因素肺功能FEV1/FVC<70%⑥景質(zhì)疏松癥：骨密度T分?jǐn)?shù)≤-2.5;⑦貧血：成年男性和非妊娠女性分別低于120g/L和110g/L;<70%,依據(jù)綜合評(píng)估分組結(jié)果選擇吸入治療藥物；③早期癥狀生活干預(yù)3個(gè)月效果不佳。自我管理臨床治療自我管理急癥狀態(tài)關(guān)鍵指標(biāo)急癥狀態(tài)關(guān)鍵指標(biāo)隨訪/隨診狀、改善運(yùn)動(dòng)耐力和改善健康狀況。隨訪/隨診疾病控制關(guān)鍵指標(biāo)包括預(yù)防疾病進(jìn)展、防治急性加重和減少病死率。出現(xiàn)下列疾病控制關(guān)鍵指標(biāo)①肺功能FEV1/FVC較前下降；②藥物不良反應(yīng)；③新出現(xiàn)并發(fā)癥和原有并發(fā)癥加重。慢阻肺患者健康管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程圖DB14/T3563—2025E.465歲及以上老年人分級(jí)分類管理標(biāo)準(zhǔn)一、紅色（一）適用對(duì)象：年齡≥80歲的老年人；正在接受透析治療者；腫瘤放化療患者；失能老人。（二）管理措施：1.每年至少進(jìn)行兩次上門訪視，密切關(guān)注身體狀況變化，患者有需求隨時(shí)上門訪視。每年提供一次健康體檢和健康評(píng)估。2.根據(jù)個(gè)體情況制定專屬健康管理方案，如為失能老人提供康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，為透析和放化療患者協(xié)調(diào)醫(yī)療資源。3.為老人及其家屬提供緊急救援聯(lián)系方式，建立快速響應(yīng)機(jī)制，應(yīng)對(duì)突發(fā)健康事件。4.每月提供一次健康提示（含居家防滑、合理膳食、運(yùn)動(dòng)預(yù)防跌倒與骨質(zhì)疏松，建議接種流感疫苗等）。二、黃色（一）適用對(duì)象：年齡＜80歲且基礎(chǔ)疾病不穩(wěn)定的老年人。（二）管理措施：1.每季度一次面對(duì)面隨訪，了解基礎(chǔ)疾病癥狀變化和治療情況；每年提供一次健康體檢和健康評(píng)估。2.針對(duì)不穩(wěn)定的基礎(chǔ)疾病，提供飲食、用藥、康復(fù)等方面的專業(yè)指導(dǎo)，幫助穩(wěn)定病情。3.定期開(kāi)展健康講座或發(fā)放宣傳資料，提高老人對(duì)自身疾病的認(rèn)知和自我管理能力。4.每月提供一次健康提示（含居家防滑、合理膳食、運(yùn)動(dòng)預(yù)防跌倒與骨質(zhì)疏松，建議接種流感疫苗等）。三、綠色（一）適用對(duì)象：年齡<80歲且基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定或無(wú)基礎(chǔ)疾病的老年人。（二）管理措施：1.每年提供一次全面健康體檢，包括基本身體指標(biāo)、心肺功能等檢查項(xiàng)目。2.通過(guò)社區(qū)宣傳、健康手冊(cè)等方式，提供合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)、心理健康等方面的一般性健康指導(dǎo)。3.每月提供一次健康提示（含居家防滑、合理膳食、運(yùn)動(dòng)預(yù)防跌倒與骨質(zhì)疏松，建議接種流感疫苗等）。E.5腫瘤慢病患者管理腫瘤慢病患者管理參照《2025中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）》執(zhí)行。(資料性)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)(上轉(zhuǎn))村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院①初次篩查疑診高血壓高危人群或繼發(fā)性高血壓患者，需要明確診斷者。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院※血壓顯著升高≥180/110mmHg,經(jīng)短期處理仍無(wú)法控制?！伤菩鲁霈F(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情※妊娠和哺乳期女性?！l(fā)病年齡<30歲。未使用利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀(血鉀<3.5mmol/L)?！p側(cè)上肢收縮壓差異>20mmHg。※因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查?！辽偃N降壓藥物足量使用至少1個(gè)月，血壓仍未達(dá)標(biāo)?！獕好黠@波動(dòng)并難以控制?！伤婆c降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反※隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾病或心、腦、腎損害而難以處※合并重要器官損害或疾病需要進(jìn)一步評(píng)估?！獕骸?80/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)障礙和(或)肢體癱※血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難或不能平DB14/T3563—2025其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快、突發(fā)嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)等。村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院①疑似繼發(fā)性高血壓②疑似高血壓急癥或亞急癥縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)①治療方案明確，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)診療或居家口服藥③診斷明確，并制定了長(zhǎng)期治療方案，近期不需F.2糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)②糖尿病患者發(fā)現(xiàn)血糖明顯異?；蚩刂撇患?，或出現(xiàn)藥物糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴意識(shí)障礙者(糖尿病酮糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需緊急救治者（急性心腦血管疾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院※兒童和年輕(年齡<25歲)糖尿病患者，尤其疑似特殊類型糖尿病※血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療(3～6個(gè)月)不達(dá)標(biāo)者或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反※血糖波動(dòng)大，基層處理困難或需要制訂胰島素強(qiáng)化④基層醫(yī)師判斷患者合并需上級(jí)醫(yī)院處理的任何糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)(下轉(zhuǎn))縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)室②糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估，④經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制較好，需進(jìn)行定期隨訪、健康管理。DB14/T3563—2025F.3慢阻肺患者的雙向轉(zhuǎn)診村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(資料性)村醫(yī)按照重點(diǎn)人群分級(jí)分類管理標(biāo)準(zhǔn)(試行)對(duì)所管患者進(jìn)行按紅、黃、綠進(jìn)行分類，紅標(biāo)由縣醫(yī)村醫(yī)對(duì)控制不滿意患者依照基本公共衛(wèi)生要求認(rèn)真填寫“接診記錄”,對(duì)于紅標(biāo)患者3天內(nèi)進(jìn)行隨訪干預(yù)，黃標(biāo)患者半個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪干預(yù)。如控制還不滿意者則需填寫“接診記錄”出)記錄”,應(yīng)如實(shí)記錄患者的初步印象、主要現(xiàn)病史(轉(zhuǎn)出原因)、主要既往史及治療經(jīng)過(guò)。村醫(yī)可村醫(yī)指導(dǎo)患者持轉(zhuǎn)診單及既往病歷等資料向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/縣醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，村“雙向轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)出)記錄”,應(yīng)如實(shí)記錄患者的初步印象、主要現(xiàn)病史(轉(zhuǎn)出原因)、主要既往史及治征得患者或家屬同意后，縣醫(yī)院醫(yī)生填寫“雙向轉(zhuǎn)診(回轉(zhuǎn))記錄”,內(nèi)容包括就診者的主觀資料、就DB14/T3563—2025診斷明確，并制定了長(zhǎng)期治療方案，近期不需要進(jìn)行方案調(diào)整。病情穩(wěn)定，相應(yīng)指標(biāo)控制正?；蛞堰_(dá)標(biāo)，已提供規(guī)范、穩(wěn)定的藥物治療方案，需長(zhǎng)期隨訪者，在征得患者或家屬同意后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生填寫“雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）記錄”，內(nèi)容包括就診者的主觀資料、就診者的客觀資料、評(píng)估、處置計(jì)劃，處置計(jì)劃應(yīng)詳細(xì)包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診要求、建議等意見(jiàn)，通過(guò)慢病管理平臺(tái)或電話與村醫(yī)提前聯(lián)系。注意：1.如發(fā)生胸痛、卒中等急性癥狀時(shí)，應(yīng)通過(guò)胸痛、卒中等急救綠色通道進(jìn)行轉(zhuǎn)診，不應(yīng)等待通過(guò)慢病管理中心轉(zhuǎn)診，以免延誤患者救治時(shí)間。2.各級(jí)醫(yī)師在填寫過(guò)程中，務(wù)必注意轉(zhuǎn)診內(nèi)容及時(shí)間連續(xù)性，確保信息完整、準(zhǔn)確，保證整個(gè)轉(zhuǎn)診流程的信息可追溯與銜接順暢，為后續(xù)診療提供清晰且連貫的參考依據(jù)。(資料性)慢病管理中心及分中心各級(jí)醫(yī)生職能醫(yī)生級(jí)別村(社區(qū))醫(yī)生動(dòng)員一般人群、中高危人群篩查。獨(dú)立開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化隨訪問(wèn)卷。2.對(duì)納入管理的居民(疾病人群、高危人群、健康人群),按照標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑進(jìn)行慢病防治和健康教育工3.失訪患者召回。4.引導(dǎo)/協(xié)助居民使用慢病管理信息平臺(tái)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)醫(yī)生負(fù)責(zé)高危人群篩查。獨(dú)立開(kāi)展肺功能檢測(cè)、規(guī)、肝功能、腎功能、醫(yī)生協(xié)助配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成高危人群篩查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和考核評(píng)估。DB14/T3563—20251.對(duì)納入管理的居民，按照標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑進(jìn)行慢病防治工作和制定個(gè)性化管理計(jì)劃：（1）完成慢病管理服務(wù)，包含調(diào)藥、問(wèn)診、檢查指導(dǎo)及提醒等。（2）協(xié)助符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的居民上轉(zhuǎn)，包括需要辦理住院，需要辦理慢病醫(yī)保等，協(xié)同縣醫(yī)院接診醫(yī)生跟進(jìn)實(shí)際到院情況，對(duì)未及時(shí)到院的患者進(jìn)行系統(tǒng)及電話隨訪。（3）協(xié)助居民下轉(zhuǎn)（疾病平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回基層，協(xié)助基層大夫?qū)颊吖补埽?。?）完成系統(tǒng)下發(fā)慢病管理干預(yù)任務(wù)項(xiàng)或上級(jí)醫(yī)院下發(fā)慢病防治任務(wù)，包含隨訪記錄填寫，復(fù)