小兒包莖擴(kuò)張術(shù)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹小兒包莖是指包皮口狹小，不能上翻露出陰莖頭。新生兒至幼兒時(shí)期，包皮與陰莖頭之間存在生理性粘連，屬于正常生理現(xiàn)象。隨著年齡增長，多數(shù)兒童的包皮可逐漸向后退縮，露出陰莖頭。但部分兒童因包皮口狹窄、包皮與陰莖頭粘連緊密等原因，無法自然顯露陰莖頭，形成病理性包莖。小兒包莖可能會(huì)導(dǎo)致排尿不暢，尿液殘留于包皮囊內(nèi)，容易引發(fā)包皮炎、陰莖頭炎等感染性疾病，長期反復(fù)感染還可能影響陰莖的正常發(fā)育。包莖擴(kuò)張術(shù)是治療小兒包莖的常用方法，通過擴(kuò)張包皮口，分離粘連，使陰莖頭能夠正常顯露，從而改善局部衛(wèi)生狀況，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，4歲。家長代訴患兒自出生后即發(fā)現(xiàn)包皮不能上翻，未曾在意。近半年來，患兒出現(xiàn)排尿時(shí)包皮膨起，尿流細(xì)緩，偶訴陰莖局部瘙癢。家長遂帶其至我院就診，門診以“包莖”收入院，擬行包莖擴(kuò)張術(shù)。患兒既往體健，無傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。出生時(shí)為足月順產(chǎn)，生長發(fā)育與同齡兒童相符。入院前1周，患兒無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等不適癥狀，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，大小便未見明顯異常。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患兒體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，體重18kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。（二）?？魄闆r陰莖外觀無明顯畸形，包皮口狹小，直徑約0.3cm，不能上翻顯露陰莖頭。包皮外口皮膚無紅腫、破潰，觸診包皮囊內(nèi)無明顯硬結(jié)。擠壓陰莖根部，可見少量淡黃色分泌物從包皮口溢出，患兒訴輕微疼痛。（三）輔助檢查血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。尿常規(guī)檢查：尿比重1.020，pH值6.5，尿蛋白陰性，尿糖陰性，白細(xì)胞0-1/HP，未見紅細(xì)胞及管型。四、護(hù)理問題舒適的改變：與術(shù)后傷口疼痛、包皮口擴(kuò)張后局部不適有關(guān)。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、局部衛(wèi)生不良、尿液刺激等因素有關(guān)。知識(shí)缺乏：患兒家長對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)、疾病康復(fù)知識(shí)了解不足。焦慮：患兒因?qū)︶t(yī)院環(huán)境陌生、害怕疼痛等產(chǎn)生焦慮情緒；家長因擔(dān)心手術(shù)效果及患兒恢復(fù)情況而焦慮。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理術(shù)后密切觀察患兒疼痛情況，采用面部表情疼痛評(píng)分法評(píng)估疼痛程度。若患兒疼痛評(píng)分≥4分，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如對(duì)乙酰氨基酚混懸液）。為患兒提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少外界刺激?？赏ㄟ^講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解疼痛。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，可用冰袋冷敷陰莖部位，每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)，以減輕局部腫脹和疼痛。冷敷時(shí)注意避免冰袋直接接觸皮膚，可用毛巾包裹。（二）預(yù)防感染保持手術(shù)部位清潔干燥，術(shù)后第2天開始，每日用生理鹽水清洗陰莖部位2次，清洗后用無菌棉簽蘸干水分。觀察手術(shù)部位有無紅腫、滲液、出血等情況。若發(fā)現(xiàn)局部紅腫明顯、有膿性分泌物，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏）涂抹患處。指導(dǎo)患兒家長為患兒穿寬松、柔軟的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免摩擦手術(shù)部位?；純号疟愫蠹皶r(shí)清潔會(huì)陰部，防止糞便污染傷口。（三）健康教育向患兒家長講解包莖擴(kuò)張術(shù)的術(shù)后注意事項(xiàng)，包括傷口護(hù)理、飲食禁忌、活動(dòng)限制等。告知家長術(shù)后1周內(nèi)避免患兒劇烈運(yùn)動(dòng)，防止傷口出血。指導(dǎo)家長正確清洗患兒陰莖的方法：將包皮輕輕向后推，顯露陰莖頭及冠狀溝，用溫水沖洗，清除包皮垢，清洗后將包皮復(fù)位，避免發(fā)生包皮嵌頓。告知家長術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，如傷口少量滲血可局部壓迫止血，若滲血較多或出現(xiàn)其他異常情況，及時(shí)來院就診。（四）心理護(hù)理多與患兒溝通交流，用溫和的語言、親切的態(tài)度關(guān)心患兒，消除其對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的恐懼心理。鼓勵(lì)患兒表達(dá)自己的感受，滿足其合理需求。向患兒家長介紹手術(shù)的成功案例，減輕其焦慮情緒。耐心解答家長的疑問，讓家長了解患兒的病情及治療方案，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某因包莖行擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，手術(shù)部位無明顯出血、紅腫等異常情況。經(jīng)過疼痛護(hù)理、預(yù)防感染、健康教育及心理護(hù)理等措施，患兒疼痛得到有效緩解，未發(fā)生感染等并發(fā)癥，患兒及家長對(duì)護(hù)理工作較為滿意，對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)有了一定的了解。（二）醫(yī)囑術(shù)后1周內(nèi)，患兒應(yīng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止傷口出血。保持陰莖部位清潔衛(wèi)生，每日用溫水清洗2次，清洗時(shí)