2025年醫(yī)保信息化平臺操作考試題庫，醫(yī)保知識綜合試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，新增一個參保人員前，系統(tǒng)通常要求先完成哪個基礎信息維護？A.醫(yī)保政策參數(shù)設置B.參保單位信息錄入C.地區(qū)劃分信息維護D.個人身份信息校驗規(guī)則配置2.醫(yī)保待遇資格核定模塊的主要功能是？A.處理醫(yī)療費用結算支付B.核實參保人員是否符合享受某項醫(yī)保待遇的條件C.錄入和管理參保人員基本信息D.生成統(tǒng)計分析報表3.當參保人員因特殊原因需要變更參保關系時，在系統(tǒng)中應通過哪個模塊進行處理？A.待遇支付管理B.參保登記管理C.參保關系變更管理D.費用審核管理4.醫(yī)保系統(tǒng)中的“藥品目錄”和“診療項目目錄”主要用于？A.定義醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶蜆藴蔅.管理定點醫(yī)藥機構的資質(zhì)C.錄入?yún)⒈Ｈ藛T的就診記錄D.進行醫(yī)?；鸬念A算管理5.定點醫(yī)藥機構發(fā)生欺詐騙保行為，系統(tǒng)管理員在審核處理時，主要依據(jù)的是？A.參保人員的申訴材料B.醫(yī)保政策規(guī)定和系統(tǒng)記錄C.醫(yī)療機構的自我聲明D.第三方審計報告6.醫(yī)保系統(tǒng)生成結算支付數(shù)據(jù)前，通常需要進行哪項關鍵操作？A.清空系統(tǒng)緩存B.重啟應用服務器C.進行數(shù)據(jù)校驗和匹配D.修改系統(tǒng)時間7.異地就醫(yī)備案功能在系統(tǒng)中主要實現(xiàn)什么目的？A.記錄參保人員跨區(qū)域就醫(yī)的申請信息B.直接報銷異地就醫(yī)費用C.自動生成異地就醫(yī)結算單D.禁止參保人員異地就醫(yī)8.醫(yī)保系統(tǒng)操作中，若發(fā)現(xiàn)錄入錯誤，以下哪種方法通常不能直接用于修正已提交的數(shù)據(jù)？A.利用系統(tǒng)提供的撤銷/重做功能（若允許）B.通過補充說明進行解釋C.直接在數(shù)據(jù)庫中手動修改記錄D.按照規(guī)定流程進行數(shù)據(jù)更正操作9.關于醫(yī)保個人賬戶資金，以下說法正確的是？A.主要用于支付住院醫(yī)療費用B.可以直接用于支付門診慢性病費用C.個人賬戶資金不允許提現(xiàn)D.資金使用范圍僅限于本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點藥店10.醫(yī)?；斯δ茉谙到y(tǒng)中主要是為了？A.自動完成費用結算支付B.監(jiān)督檢查醫(yī)保基金的運行情況和政策執(zhí)行到位情況C.預測醫(yī)?；鹬С鲒厔軩.優(yōu)化醫(yī)保系統(tǒng)性能二、判斷題1.所有進入醫(yī)保定點醫(yī)藥機構的藥品和診療項目都能納入醫(yī)保報銷范圍。（）2.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，只要符合報銷規(guī)定，系統(tǒng)都會自動全額結算。（）3.醫(yī)保系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)校驗是為了保證數(shù)據(jù)的準確性和一致性。（）4.定點醫(yī)藥機構的服務價格必須符合物價部門的規(guī)定，系統(tǒng)會進行自動核查。（）5.處理醫(yī)保費用結算時，系統(tǒng)默認按最高報銷限額進行支付。（）6.醫(yī)保信息化平臺操作員需要具備一定的政策知識，才能正確執(zhí)行系統(tǒng)操作。（）7.參保人員的醫(yī)保待遇資格發(fā)生變化后，必須在系統(tǒng)中及時更新，否則可能影響待遇享受。（）8.系統(tǒng)生成的醫(yī)保結算報表可以直接作為財務報銷的唯一依據(jù)。（）9.醫(yī)保系統(tǒng)操作員有權限為不符合條件的參保人員辦理醫(yī)保待遇支付。（）10.定期對醫(yī)保系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)備份是保障數(shù)據(jù)安全的重要措施。（）三、填空題1.醫(yī)保信息化平臺操作員在處理業(yè)務時，必須遵循統(tǒng)一的_________和操作流程。2.根據(jù)醫(yī)保政策，參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，一般需要支付個人先行自付的_________部分。3.醫(yī)保系統(tǒng)通常會對藥品目錄和診療項目目錄進行分類管理，例如按_________、_________等進行劃分。4.對于異地就醫(yī)費用結算，根據(jù)就醫(yī)地點不同，可能采用不同的結算方式，如_________結算和_________結算。5.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)操作錯誤后，應按照規(guī)定的_________流程進行處理，并做好記錄。6.醫(yī)保個人賬戶的基金來源主要包括個人繳費的_________比例和單位繳費的_________比例。7.醫(yī)?；斯ぷ骺梢酝ㄟ^_________稽核、_________稽核等多種方式進行。8.參保人員辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案手續(xù)后，通常需要在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構_________醫(yī)保信息系統(tǒng)，以確認備案狀態(tài)。9.醫(yī)保系統(tǒng)操作中，涉及敏感信息或重要數(shù)據(jù)修改時，通常需要履行_________手續(xù)。10.醫(yī)保信息化平臺應具備良好的_________能力，能夠適應醫(yī)保政策和系統(tǒng)功能的更新變化。四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息系統(tǒng)中錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息的主要步驟和需要注意的關鍵點。2.解釋什么是醫(yī)保目錄的“乙類”藥品/診療項目，并說明其報銷規(guī)則。3.簡述醫(yī)保系統(tǒng)處理門診慢性病費用結算的基本流程。4.醫(yī)保系統(tǒng)操作中可能遇到哪些常見的數(shù)據(jù)校驗錯誤，以及操作員應如何處理？5.定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保系統(tǒng)中有哪些主要的權利和義務？五、案例分析題某參保人員反映，他在A定點醫(yī)院住院治療，出院時醫(yī)保結算系統(tǒng)提示其“慢性病門診待遇資格不符”，導致部分符合規(guī)定的慢性病費用未能報銷。作為醫(yī)保系統(tǒng)操作員，請分析可能導致該問題的原因有哪些（至少列舉三種），并簡述您將如何利用醫(yī)保系統(tǒng)進行核查和確認。試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保系統(tǒng)通常先需要知道參保人員隸屬于哪個單位，才能進行后續(xù)的參保登記等操作。2.B解析：待遇資格核定是判斷參保人員是否符合享受某項醫(yī)保待遇的前提步驟，是系統(tǒng)進行支付控制的基礎。3.C解析：參保關系變更（如轉(zhuǎn)外、轉(zhuǎn)內(nèi)、新增等）是專門處理此類業(yè)務的功能模塊。4.A解析：藥品目錄和診療項目目錄是醫(yī)保支付范圍的核心依據(jù)，明確了哪些服務和藥品可以報銷以及報銷標準。5.B解析：處理欺詐騙保需要依據(jù)國家及地方制定的醫(yī)保政策法規(guī)，并結合系統(tǒng)記錄的證據(jù)進行。6.C解析：在生成結算支付前，必須確保待結算數(shù)據(jù)與相關依據(jù)數(shù)據(jù)（如目錄、政策參數(shù)）匹配且準確無誤。7.A解析：異地就醫(yī)備案功能的核心是記錄和管理參保人員申請跨區(qū)域就醫(yī)的信息，作為后續(xù)結算的依據(jù)。8.C解析：直接在數(shù)據(jù)庫手動修改記錄是違規(guī)操作，破壞了數(shù)據(jù)的一致性和可追溯性，應通過正式的更正流程。9.B解析：根據(jù)政策，個人賬戶資金通?？捎糜谥Ц堕T診費用、購買藥品等，具體范圍由當?shù)卣咭?guī)定。10.B解析：醫(yī)?；斯δ苤荚谕ㄟ^系統(tǒng)檢查和人工審核，發(fā)現(xiàn)并處理違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，保障基金安全。二、判斷題1.×解析：并非所有藥品和診療項目都納入報銷范圍，只有符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的才可報銷。2.×解析：系統(tǒng)結算時會根據(jù)政策規(guī)則（目錄、起付線、報銷比例、封頂線等）進行計算，并非全額結算。3.√解析：數(shù)據(jù)校驗是為了檢查數(shù)據(jù)是否符合預設的格式、規(guī)則和邏輯關系，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。4.√解析：醫(yī)保系統(tǒng)通常會內(nèi)置物價政策信息，或要求上傳物價文件，對定點機構價格進行校驗。5.×解析：系統(tǒng)結算時根據(jù)實際發(fā)生的費用、參保人員類別、就醫(yī)類型及對應的政策參數(shù)（如起付線、報銷比例、封頂線）進行計算支付。6.√解析：操作員需要理解政策才能判斷操作的正確性，避免因錯誤操作導致基金損失或參保人權益受損。7.√解析：待遇資格是享受醫(yī)保待遇的前提，如未及時更新（如退休、失業(yè)），將無法享受相應待遇。8.×解析：系統(tǒng)報表是數(shù)據(jù)匯總，需結合原始記錄、政策規(guī)定等進行審核，不能作為唯一依據(jù)。9.×解析：操作員必須嚴格依據(jù)政策規(guī)定審核，無權違規(guī)辦理不符合條件的待遇支付。10.√解析：數(shù)據(jù)備份是防止因系統(tǒng)故障、誤操作或災害導致數(shù)據(jù)丟失的關鍵措施，是數(shù)據(jù)安全的重要保障。三、填空題1.規(guī)章制度解析：操作員必須遵守國家和地方的法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定以及單位內(nèi)部的管理制度進行操作。2.起付線解析：起付線以上、報銷比例內(nèi)的部分，以及報銷比例外的部分，通常需要個人自付。3.類別、等級解析：目錄通常按治療類別（如西藥、中成藥、中藥飲片、診療項目等）和定點醫(yī)藥機構服務能力等級（如一級、二級、三級）進行劃分。4.直接解析：指就醫(yī)地定點醫(yī)療機構直接結算住院費用，個人只需支付按規(guī)定需要自付的部分。5.更正解析：遵循規(guī)定的更正流程，包括填寫更正單、審批、執(zhí)行更正操作并記錄原因，確保操作可追溯。6.一部分、一定比例解析：個人繳費通常劃入個人賬戶的比例是固定的（如2%或3%），單位繳費則