赤峰市人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫的基本原則中，哪項描述最為準確？A.內(nèi)容詳盡，越多越好B.重點突出，避免冗余C.語言通俗，方便非專業(yè)人士理解D.時間順序顛倒，便于回顧答案：B2.以下哪項不屬于病歷書寫的基本要求？A.字跡工整，無涂改B.日期準確，時間明確C.醫(yī)療術(shù)語不規(guī)范，但意思清晰D.邏輯連貫，條理清晰答案：C3.醫(yī)療記錄中，“病情危重”的判斷標準不包括以下哪項？A.意識障礙，格拉斯哥評分≤8分B.呼吸頻率＜10次/分或＞30次/分C.血壓持續(xù)＜90/60mmHg且藥物難以糾正D.24小時內(nèi)體重下降超過5%答案：D4.病歷中“手術(shù)記錄”的核心內(nèi)容不包括以下哪項？A.手術(shù)名稱及術(shù)式B.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的重要病理變化C.術(shù)后并發(fā)癥及處理措施D.術(shù)前患者過敏史（與手術(shù)無關(guān)部分）答案：D5.以下哪項不屬于“出院小結(jié)”的必要內(nèi)容？A.治療效果評估B.復(fù)診時間及注意事項C.患者出院后自行購買藥品清單D.醫(yī)療費用結(jié)算說明答案：C6.病歷書寫中，“主觀資料”主要來源于？A.實驗室檢查結(jié)果B.醫(yī)生對患者病情的觀察C.患者自述的病情及感受D.醫(yī)護人員的討論記錄答案：C7.以下哪項不符合“病程記錄”的書寫要求？A.每日記錄一次，時間固定B.內(nèi)容應(yīng)包括病情變化、治療調(diào)整等C.可由實習(xí)醫(yī)生獨立書寫，無需主治醫(yī)師審核D.需注明記錄者姓名及職稱答案：C8.病歷中“體格檢查”的記錄順序應(yīng)遵循？A.任意順序，便于快速書寫B(tài).系統(tǒng)順序（如由上到下，由左到右）C.按照檢查項目的重要性排序D.僅記錄陽性體征，陰性體征省略答案：B9.醫(yī)療記錄中，“知情同意書”的簽署主體不包括？A.患者本人B.患者近親屬（法定代理人）C.醫(yī)院管理人員D.具有完全民事行為能力的患者授權(quán)人答案：C10.病歷中“護理記錄”的書寫頻率要求是？A.每小時記錄一次B.每日記錄2-3次C.每次治療或護理后記錄D.僅在發(fā)生并發(fā)癥時記錄答案：C二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫中，以下哪些屬于客觀資料？A.患者自述的疼痛程度B.體溫36.5℃C.呼吸音減弱D.患者主訴“頭暈”答案：B、C2.手術(shù)記錄中，必須包含的內(nèi)容有？A.手術(shù)器械使用情況B.術(shù)中出血量C.患者術(shù)前合并癥D.術(shù)后引流管留置情況答案：A、B、D3.病程記錄的常見內(nèi)容包括？A.新發(fā)癥狀及處理措施B.檢查檢驗結(jié)果分析C.會診意見及執(zhí)行情況D.患者及家屬的溝通記錄答案：A、B、C、D4.出院小結(jié)中，以下哪些內(nèi)容需由醫(yī)師簽名確認？A.診斷結(jié)論B.治療過程總結(jié)C.出院醫(yī)囑D.住院期間用藥清單答案：A、B、C5.病歷書寫中，以下哪些情況需及時記錄并雙簽名？A.緊急搶救過程B.醫(yī)療糾紛或爭議事件C.醫(yī)保政策調(diào)整影響治療方案D.患者病情突然惡化答案：A、B、D6.體格檢查記錄中，必須包含的項目有？A.一般情況（生命體征）B.肺部聽診C.腹部觸診D.神經(jīng)系統(tǒng)檢查答案：A、B、C、D7.知情同意書簽署的適用場景包括？A.手術(shù)治療B.有創(chuàng)檢查（如穿刺）C.醫(yī)療費用高額且需分期支付D.患者病情涉及隱私需保密答案：A、B8.病歷書寫中，以下哪些屬于常見錯誤？A.日期錯誤或缺失B.醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范C.涂改過多，字跡潦草D.主觀資料與客觀資料混淆答案：A、B、C、D9.護理記錄的書寫要求包括？A.時間精確到分鐘B.內(nèi)容真實客觀C.簽名需清晰可辨D.每日至少記錄一次答案：A、B、C10.病歷質(zhì)控中，以下哪些指標需重點關(guān)注？A.書寫及時性B.內(nèi)容完整性C.法律規(guī)范性D.字跡可辨認度答案：A、B、C、D三、判斷題（每題2分，共15題）1.病歷書寫可以手寫和電子錄入相結(jié)合，但電子記錄需有手寫簽名確認。答案：正確2.病程記錄可以由護士代替醫(yī)師書寫，只需經(jīng)醫(yī)師審核即可。答案：錯誤3.醫(yī)療糾紛發(fā)生時，病歷需立即封存，不得涂改或刪除任何內(nèi)容。答案：正確4.出院小結(jié)由主管醫(yī)師書寫，無需其他醫(yī)師會診意見。答案：錯誤5.病歷中“入院記錄”需在患者入院后8小時內(nèi)完成。答案：正確6.體格檢查順序可以任意調(diào)整，以方便快速記錄。答案：錯誤7.知情同意書只需患者或家屬簽名，無需醫(yī)師簽名。答案：錯誤8.護理記錄中，患者的主觀感受可以忽略不計。答案：錯誤9.病歷書寫中，日期格式可自由選擇（如“2023-10-27”或“十月二十七日”）。答案：錯誤10.手術(shù)記錄中，手術(shù)時間需精確到分鐘。答案：正確11.病歷中“醫(yī)療費用清單”由收費處提供，醫(yī)師無需核對。答案：錯誤12.病程記錄中，可省略醫(yī)囑執(zhí)行情況的內(nèi)容。答案：錯誤13.病歷書寫需使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的術(shù)語和格式。答案：正確14.患者病情變化時，可延遲記錄病程，但需注明延遲原因。答案：錯誤15.病歷中“過敏史”需詳細記錄藥物名稱、反應(yīng)程度及時間。答案：正確四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述病歷書寫中“客觀資料”與“主觀資料”的區(qū)別。答案：-客觀資料：通過檢查、測量、檢驗獲得的客觀信息，如體溫、血壓、檢查結(jié)果等。-主觀資料：患者自述的病情、癥狀、感受等，如“疼痛”“頭暈”等。2.出院小結(jié)必須包含哪些核心內(nèi)容？答案：-診斷結(jié)論；-治療過程及效果；-出院醫(yī)囑（用藥、復(fù)診、飲食等）；-療愈情況及注意事項。3.病程記錄的書寫頻率有何要求？為何需及時記錄？答案：-書寫頻率：每日至少一次，病情變化時應(yīng)隨時記錄。-及時性要求：確保記錄準確反映病情變化，避免遺漏重要信息，為醫(yī)療決策提供依據(jù)。4.簡述手術(shù)記錄中“手術(shù)經(jīng)過”的核心內(nèi)容。答案：-手術(shù)名稱及術(shù)式；-術(shù)中關(guān)鍵步驟及發(fā)現(xiàn)；-出血量、輸血情況；-術(shù)后并發(fā)癥及處理。5.病歷書寫中，哪些情況需雙人簽名？答案：-緊急搶救記錄；-醫(yī)療糾紛或爭議相關(guān)記錄；-手術(shù)記錄（主刀醫(yī)師及助手）；-患者病情突然惡化時的搶救過程。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。查體：體溫38℃，心率120次/分，血壓90/60mmHg，心電圖提示急性下壁心梗。醫(yī)師開具溶栓治療，但未在病程記錄中詳細說明溶栓指征及風(fēng)險告知過程。護理記錄僅記錄“患者疼痛緩解”。分析該病歷存在哪些問題？答案：-病程記錄缺失溶栓治療的決策過程及風(fēng)險告知；-護理記錄僅關(guān)注癥狀緩解，未體現(xiàn)治療反應(yīng)及并發(fā)癥監(jiān)測；-缺乏醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者病情動態(tài)評估。2.患者李某，女，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院。診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”，予抗生素治療。出院小結(jié)中僅寫“病情好轉(zhuǎn)，帶藥回家”，未注明具體用藥方案及復(fù)診時間。患者出院后1周出現(xiàn)病情加重，再次入院時發(fā)現(xiàn)病歷中缺失重要治療細節(jié)。分析該問題可能導(dǎo)致的后果及改進措施。答案：-后果：患者依從性差導(dǎo)致病情延誤；醫(yī)療糾紛風(fēng)險增加。-改進措施：出院小結(jié)需詳細記錄用藥方案、復(fù)診時間、注意事項；加強醫(yī)患溝通，確保護理延續(xù)性。答案與解析一、單選題答案與解析1.B：病歷書寫強調(diào)重點突出，避免冗余，確保信息高效傳遞。2.C：醫(yī)療術(shù)語需規(guī)范，非專業(yè)人士難以理解可能導(dǎo)致誤診。3.D：體重下降5%屬于病情變化，但非危重判斷標準。4.D：術(shù)前過敏史與手術(shù)直接相關(guān)，但非手術(shù)記錄核心內(nèi)容。5.C：出院清單應(yīng)由藥房提供，醫(yī)師無需記錄。6.C：主觀資料來源于患者自述，是病歷的重要組成部分。7.C：病程記錄需主治醫(yī)師審核，實習(xí)醫(yī)生不能獨立書寫。8.B：體格檢查需按系統(tǒng)順序記錄，避免遺漏。9.C：醫(yī)院管理人員非直接醫(yī)療決策者，無需簽署知情同意書。10.C：護理記錄應(yīng)每次治療或護理后及時書寫。二、多選題答案與解析1.B、C：客觀資料需通過檢查獲得，排除主觀感受。2.A、B、D：器械使用、出血量、引流管情況是手術(shù)記錄關(guān)鍵內(nèi)容。3.A、B、C、D：病程記錄需全面反映病情變化及醫(yī)療過程。4.A、B、C：用藥清單由藥房提供，非醫(yī)師必填內(nèi)容。5.A、B、D：醫(yī)療糾紛及病情惡化需及時記錄并雙簽名。6.A、B、C、D：體格檢查需系統(tǒng)全面，缺項可能導(dǎo)致漏診。7.A、B：知情同意書適用于有創(chuàng)治療，非所有醫(yī)療場景。8.A、B、C、D：以上均為常見病歷書寫錯誤。9.A、B、C：護理記錄需精確、客觀、可辨認。10.A、B、C、D：病歷質(zhì)控需全面覆蓋以上指標。三、判斷題答案與解析1.正確：電子記錄需手寫簽名確認，確保法律效力。2.錯誤：病程記錄必須由醫(yī)師書寫，護士僅記錄護理內(nèi)容。3.正確：糾紛時病歷需封存，防止篡改。4.錯誤：出院小結(jié)需綜合會診意見。5.正確：入院記錄需及時完成，反映病情初始狀態(tài)。6.錯誤：體格檢查順序需規(guī)范，避免遺漏。7.錯誤：知情同意書需醫(yī)師簽名確認。8.錯誤：主觀感受是病歷重要組成部分。9.錯誤：日期格式需統(tǒng)一，避免歧義。10.正確：手術(shù)時間需精確到分鐘。11.錯誤：醫(yī)師需核對費用清單，確保無誤。12.錯誤：病程記錄需實時反映治療調(diào)整。13.正確：術(shù)語規(guī)范統(tǒng)一，避免歧義。14.錯誤：病情變化需及時記錄，延遲需注明原因。15.正確：過敏史需詳細記錄，預(yù)防用藥。四、簡答題答案與解析1.區(qū)別：客觀資料通過檢查獲得，主觀資料來自患者自述。2.核心內(nèi)容：診斷、治療