北京市人民醫(yī)院「未分化疾病」的臨床思維與診療決策考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者女，52歲，主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣短2天”。查體：雙肺呼吸音粗，偶聞濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，C反應(yīng)蛋白升高。胸片示雙肺紋理增粗。初步診斷為“未分化咳嗽”，最可能的鑒別診斷是？A.支氣管哮喘B.慢性支氣管炎C.肺結(jié)核D.肺間質(zhì)纖維化2.患者男，65歲，無(wú)痛性右膝關(guān)節(jié)腫痛3個(gè)月，影像學(xué)檢查提示“膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞”，骨穿刺病理示“未分化惡性腫瘤可能”。為明確診斷，首選的檢查是？A.PET-CTB.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)C.骨掃描D.骨髓穿刺3.患者女，38歲，因“發(fā)熱、乏力、皮疹”就診。查體：全身散在斑丘疹，肝肋下1cm，脾未觸及。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞升高?？紤]“未分化結(jié)締組織病”，最具診斷價(jià)值的檢查是？A.ANA檢測(cè)B.RF檢測(cè)C.肌酶譜D.免疫球蛋白定量4.患者男，70歲，主訴“進(jìn)行性吞咽困難1年”。胃鏡檢查示食管黏膜充血水腫，活檢病理示“未分化細(xì)胞增生”。最可能的診斷是？A.食管炎B.食管癌C.食管良性病變D.胃食管反流病5.患者女，45歲，因“體重下降5kg，乏力”就診。查體：無(wú)明確陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常，腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9輕度升高。影像學(xué)檢查提示“腹腔占位性病變可能”。考慮“未分化消化道腫瘤”，進(jìn)一步檢查首選？A.腹腔超聲B.腹部CT增強(qiáng)C.胃鏡檢查D.腹水細(xì)胞學(xué)檢查6.患兒男，3歲，因“反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛”就診。查體：膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)壓痛，活動(dòng)受限。血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高。關(guān)節(jié)液檢查示“白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞為主”。考慮“未分化幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”，治療首選？A.非甾體抗炎藥B.皮質(zhì)類固醇C.改善病情抗風(fēng)濕藥D.生物制劑7.患者女，50歲，主訴“左下肺陰影伴胸痛1個(gè)月”。CT檢查示“肺內(nèi)結(jié)節(jié)，邊界不清，密度不均”。痰找脫落細(xì)胞陰性。為明確診斷，最可靠的檢查是？A.纖維支氣管鏡活檢B.經(jīng)胸穿刺活檢C.胸膜活檢D.PET-CT8.患者男，55歲，因“黑便伴腹痛”就診。胃鏡檢查示“胃底多發(fā)糜爛，活檢病理示‘未分化炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)’”。最可能的診斷是？A.慢性胃炎B.胃潰瘍C.胃癌D.應(yīng)激性潰瘍9.患者女，28歲，主訴“口干、眼干3年，伴關(guān)節(jié)痛”。查體：抗核抗體陽(yáng)性?？紤]“未分化干燥綜合征”，治療首選？A.肌苷B.潑尼松C.硫唑嘌呤D.腫瘤壞死因子抑制劑10.患者男，62歲，因“進(jìn)行性呼吸困難、體重下降”就診。查體：雙肺呼吸音低，語(yǔ)顫減弱。影像學(xué)檢查示“肺間質(zhì)改變，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大”?？紤]“未分化肺間質(zhì)腫瘤”，鑒別診斷需排除？A.肺結(jié)核B.肺癌伴肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C.肺纖維化D.特發(fā)性肺纖維化二、多選題（每題3分，共10題）1.患者女，40歲，主訴“皮疹、關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱”。查體：面部蝶形紅斑，雙手關(guān)節(jié)腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性?？紤]“未分化系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，需警惕的并發(fā)癥包括？A.腎炎B.心包炎C.腦膜炎D.肺栓塞2.患者男，60歲，因“右髖部疼痛伴活動(dòng)受限”就診。影像學(xué)檢查示“股骨頭壞死可能”，骨穿刺病理提示“未分化惡性腫瘤”。需與以下哪些疾病鑒別？A.骨轉(zhuǎn)移瘤B.骨髓瘤C.骨囊腫D.軟骨肉瘤3.患者女，35歲，主訴“反復(fù)低熱、盜汗、體重下降”。查體：淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾輕度腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快，淋巴細(xì)胞異常增生?？紤]“未分化淋巴瘤”，需進(jìn)一步檢查？A.骨髓穿刺B.腹部超聲C.PET-CTD.淋巴結(jié)活檢4.患者男，70歲，因“咳嗽、咳痰伴血絲痰”就診。查體：右下肺呼吸音減弱，叩診實(shí)音。影像學(xué)檢查示“右下肺占位，侵犯胸膜”?？紤]“未分化肺癌”，需排除的合并癥包括？A.肺結(jié)核B.肺栓塞C.肺泡蛋白沉積癥D.慢性支氣管炎5.患者女，45歲，主訴“吞咽困難、體重下降”。胃鏡檢查示“食管黏膜潰瘍，活檢病理示‘未分化細(xì)胞’”。需與以下哪些疾病鑒別？A.食管炎B.食管靜脈曲張C.食管平滑肌瘤D.賁門(mén)失弛緩癥6.患兒男，5歲，因“發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛”就診。查體：軀干及四肢散在紅斑丘疹，膝關(guān)節(jié)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR升高，CRP升高。考慮“未分化幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”，需避免使用的藥物是？A.非甾體抗炎藥B.皮質(zhì)類固醇C.金制劑D.生物制劑7.患者女，50歲，主訴“反復(fù)嘔血、黑便”。胃鏡檢查示“賁門(mén)黏膜糜爛，活檢病理示‘未分化炎癥細(xì)胞’”。需警惕的并發(fā)癥包括？A.胃出血B.胃穿孔C.胃癌轉(zhuǎn)移D.門(mén)脈高壓8.患者男，65歲，因“咳嗽、痰中帶血”就診。影像學(xué)檢查示“右肺上葉結(jié)節(jié)，邊界不清”。痰找脫落細(xì)胞陰性。考慮“未分化肺癌”，需進(jìn)一步檢查？A.經(jīng)皮肺穿刺活檢B.纖維支氣管鏡檢查C.胸水細(xì)胞學(xué)檢查D.PET-CT9.患者女，38歲，主訴“口干、眼干伴皮膚干燥”。查體：口腔黏膜干燥，皮膚脫屑。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗SSA抗體陽(yáng)性。考慮“未分化干燥綜合征”，需注意的并發(fā)癥包括？A.腎小管酸中毒B.肺間質(zhì)病變C.骨質(zhì)疏松D.肝功能異常10.患者男，70歲，因“骨痛、體重下降”就診。影像學(xué)檢查示“多發(fā)骨破壞，骨膜反應(yīng)陽(yáng)性”。骨穿刺病理提示“未分化惡性腫瘤”。需與以下哪些疾病鑒別？A.多發(fā)性骨髓瘤B.骨轉(zhuǎn)移瘤C.骨纖維結(jié)構(gòu)不良D.骨肉瘤三、案例分析題（每題10分，共5題）1.案例：患者女，55歲，主訴“反復(fù)低熱、盜汗、體重下降3個(gè)月”。查體：全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝肋下2cm，脾肋下1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞比例升高，CD4+/CD8+比值倒置。影像學(xué)檢查示“縱隔淋巴結(jié)腫大”。問(wèn)題：請(qǐng)結(jié)合臨床資料，列出可能的診斷及鑒別診斷，并說(shuō)明進(jìn)一步檢查的思路。2.案例：患者男，68歲，因“進(jìn)行性吞咽困難、體重下降”就診。查體：頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬。胃鏡檢查示“食管下段黏膜潰瘍，活檢病理示‘未分化細(xì)胞’”。問(wèn)題：請(qǐng)分析可能的診斷、鑒別診斷及治療方案。3.案例：患者女，45歲，主訴“咳嗽、咳痰伴活動(dòng)后氣短1年”。查體：雙肺呼吸音粗，可聞濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常，痰找脫落細(xì)胞陰性。影像學(xué)檢查示“雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影”。問(wèn)題：請(qǐng)結(jié)合資料，列出可能的診斷及鑒別診斷，并說(shuō)明進(jìn)一步檢查的思路。4.案例：患者男，70歲，因“右髖部疼痛伴活動(dòng)受限2個(gè)月”就診。查體：右髖關(guān)節(jié)壓痛，活動(dòng)受限。影像學(xué)檢查示“股骨頭壞死可能”，骨穿刺病理提示“未分化惡性腫瘤”。問(wèn)題：請(qǐng)分析可能的診斷、鑒別診斷及治療建議。5.案例：患者女，38歲，主訴“反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹”。查體：面部蝶形紅斑，雙手關(guān)節(jié)腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，ESR升高。問(wèn)題：請(qǐng)結(jié)合資料，列出可能的診斷及治療方案，并說(shuō)明需警惕的并發(fā)癥。答案與解析一、單選題答案與解析1.B-解析：患者中年女性，慢性咳嗽咳痰史，急性加重伴氣短，查體及實(shí)驗(yàn)室檢查支持慢性支氣管炎急性發(fā)作。支氣管哮喘通常伴喘息，肺結(jié)核需發(fā)熱盜汗及影像學(xué)特征支持，肺間質(zhì)纖維化多見(jiàn)于中老年，伴進(jìn)行性呼吸困難。2.A-解析：老年男性，無(wú)痛性骨痛伴骨質(zhì)破壞，病理提示未分化惡性腫瘤可能，高度懷疑骨肉瘤或骨髓瘤。PET-CT可評(píng)估全身轉(zhuǎn)移情況，對(duì)明確診斷及分期價(jià)值最高。3.A-解析：中年女性，發(fā)熱、乏力、皮疹，肝脾腫大，血常規(guī)異常，符合結(jié)締組織病表現(xiàn)。ANA檢測(cè)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病的篩查金標(biāo)準(zhǔn)。4.B-解析：老年男性，進(jìn)行性吞咽困難，胃鏡活檢示未分化細(xì)胞增生，高度懷疑食管癌。食管炎、良性病變、反流病均不符合“進(jìn)行性加重”的特點(diǎn)。5.B-解析：中年女性，體重下降，腫瘤標(biāo)志物輕度升高，影像學(xué)提示占位。腹部CT增強(qiáng)可明確病變性質(zhì)及范圍，是進(jìn)一步診斷的首選。6.A-解析：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎以非甾體抗炎藥（NSAIDs）為首選，可緩解關(guān)節(jié)腫痛。皮質(zhì)類固醇、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑通常用于中重度或進(jìn)展性病例。7.A-解析：中年女性，肺內(nèi)結(jié)節(jié)伴胸痛，痰找脫落細(xì)胞陰性，纖維支氣管鏡活檢可獲取組織病理學(xué)證據(jù)，是診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。8.C-解析：中年男性，黑便伴腹痛，胃鏡活檢示未分化炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，高度懷疑胃癌。慢性胃炎、潰瘍、應(yīng)激性潰瘍通常伴典型體征或內(nèi)鏡表現(xiàn)。9.B-解析：年輕女性，口干眼干伴關(guān)節(jié)痛，ANA陽(yáng)性，符合干燥綜合征表現(xiàn)。潑尼松可短期控制癥狀，肌苷、硫唑嘌呤、生物制劑并非首選。10.B-解析：老年男性，進(jìn)行性呼吸困難，影像學(xué)提示肺間質(zhì)改變伴淋巴結(jié)腫大，需與肺癌伴肺門(mén)轉(zhuǎn)移鑒別。肺結(jié)核、肺纖維化、特發(fā)性肺纖維化均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征。二、多選題答案與解析1.A,B,C-解析：SLE可累及多個(gè)器官，腎、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥需警惕。肺栓塞較少見(jiàn)，但可能發(fā)生。2.A,B,D-解析：股骨頭壞死需與骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、軟骨肉瘤鑒別。骨囊腫通常無(wú)癥狀，軟組織腫塊不明顯。3.A,B,C-解析：淋巴瘤需與骨髓穿刺、腹部超聲、PET-CT等檢查明確分期及病理診斷。淋巴結(jié)活檢是確診金標(biāo)準(zhǔn)。4.A,B,C-解析：老年男性，咳嗽咳痰伴血絲痰，影像學(xué)占位，需與肺結(jié)核、肺栓塞、肺泡蛋白沉積癥鑒別。慢性支氣管炎多伴慢性咳嗽咳痰，無(wú)占位表現(xiàn)。5.A,B,C-解析：食管潰瘍需與食管炎、靜脈曲張、平滑肌瘤鑒別。賁門(mén)失弛緩癥表現(xiàn)為吞咽困難，無(wú)黏膜潰瘍。6.C,D-解析：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎治療首選NSAIDs，避免使用金制劑（可能腎毒性）及生物制劑（長(zhǎng)期使用風(fēng)險(xiǎn)）。皮質(zhì)類固醇可短期使用。7.A,B,C-解析：胃黏膜糜爛伴出血需警惕胃穿孔、胃癌轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。門(mén)脈高壓通常伴肝功能異常及腹水。8.A,B,D-解析：肺內(nèi)結(jié)節(jié)，痰找脫落細(xì)胞陰性，需經(jīng)皮肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡檢查或PET-CT明確診斷。胸水細(xì)胞學(xué)檢查適用于伴胸水的病例。9.A,B,C-解析：干燥綜合征可累及腎臟（腎小管酸中毒）、肺部（間質(zhì)病變）、骨骼（骨質(zhì)疏松）。肝功能異常較少見(jiàn)。10.A,B,D-解析：老年男性，骨痛伴骨破壞，需與多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、骨肉瘤鑒別。骨纖維結(jié)構(gòu)不良表現(xiàn)為溶骨性病變，無(wú)骨膜反應(yīng)。三、案例分析題答案與解析1.答案：-可能診斷：淋巴瘤（霍奇金/非霍奇金）、白血病、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病。-鑒別診斷：需與感染性（結(jié)核、病毒）、風(fēng)濕免疫性疾病（SLE）、惡性腫瘤（肺癌轉(zhuǎn)移）鑒別。-進(jìn)一步檢查：骨髓穿刺、PET-CT、淋巴結(jié)活檢、結(jié)核菌素試驗(yàn)/干擾素釋放試驗(yàn)、自身抗體譜。2.答案：-可能診斷：食管癌。-鑒別診斷：食管炎、食管靜脈曲張、食管平滑肌瘤。-治療方案：手術(shù)切除+化療/放療，需根據(jù)分期決定。3.答案：-可能診斷：間質(zhì)性肺病（如特發(fā)性肺纖維化）、彌漫性結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核、肺癌。-鑒別診斷：需結(jié)