通遼市人民醫(yī)院輸血病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一、單選題（共10題，每題2分，共20分）要求：根據(jù)通遼市人民醫(yī)院輸血病歷書寫規(guī)范，選擇最符合要求的選項(xiàng)。1.輸血病歷中，患者姓名、性別、年齡的記錄應(yīng)與哪些文件保持一致？A.患者身份證件B.醫(yī)療費(fèi)繳納單據(jù)C.護(hù)理記錄單D.醫(yī)生開具的處方2.輸血申請(qǐng)單中，醫(yī)囑欄應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.輸血原因及種類B.輸血量及時(shí)間C.患者過敏史D.以上全部3.輸血前交叉配血試驗(yàn)結(jié)果記錄在病歷中的位置應(yīng)在哪里？A.輸血申請(qǐng)單B.輸血記錄單C.醫(yī)囑執(zhí)行單D.護(hù)理記錄單4.輸血過程中，如患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)在病歷中記錄哪些信息？A.反應(yīng)時(shí)間及癥狀B.處理措施及效果C.醫(yī)生處理意見D.以上全部5.輸血完畢后，患者生命體征記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.血壓、心率、呼吸B.血氧飽和度C.體溫D.以上全部6.輸血后輸血反應(yīng)的記錄應(yīng)在病歷中的哪個(gè)部分？A.醫(yī)生病程記錄B.護(hù)理記錄單C.輸血記錄單D.術(shù)后記錄7.輸血知情同意書應(yīng)由哪些人簽字？A.患者本人（如清醒）B.家屬（如患者無決策能力）C.醫(yī)生確認(rèn)D.以上全部8.輸血病歷中，輸血量記錄應(yīng)精確到多少？A.毫升（mL）B.升（L）C.立方厘米（cm3）D.克（g）9.輸血過程中，如患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)記錄哪些檢查結(jié)果？A.血常規(guī)B.C反應(yīng)蛋白（CRP）C.體溫曲線D.以上全部10.輸血病歷中，輸血后觀察記錄的時(shí)間范圍是多久？A.輸血開始后2小時(shí)B.輸血開始后4小時(shí)C.輸血結(jié)束后12小時(shí)D.輸血結(jié)束后24小時(shí)二、多選題（共5題，每題3分，共15分）要求：根據(jù)通遼市人民醫(yī)院輸血病歷書寫規(guī)范，選擇所有符合要求的選項(xiàng)。1.輸血申請(qǐng)單應(yīng)包含哪些信息？A.患者基本信息B.輸血原因及適應(yīng)癥C.所需血制品種類及劑量D.醫(yī)生簽名及日期2.輸血前檢查項(xiàng)目包括哪些？A.血常規(guī)B.凝血功能C.肝功能D.過敏史詢問3.輸血過程中，護(hù)士需觀察哪些生命體征變化？A.血壓波動(dòng)B.心率增快或減慢C.呼吸頻率D.體溫異常4.輸血后不良反應(yīng)的記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.反應(yīng)類型（如發(fā)熱、過敏）B.處理措施及效果C.醫(yī)生會(huì)診意見D.患者恢復(fù)情況5.輸血病歷中，哪些部分需要醫(yī)生簽名確認(rèn)？A.輸血申請(qǐng)單B.輸血記錄單C.輸血知情同意書D.輸血后病程記錄三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）要求：根據(jù)通遼市人民醫(yī)院輸血病歷書寫規(guī)范，判斷以下說法的正誤。1.輸血病歷中，患者基本信息與門診病歷必須完全一致。（√/×）2.輸血申請(qǐng)單由護(hù)士填寫并提交。（√/×）3.輸血前交叉配血試驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)，可直接輸注血制品。（×）4.輸血過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)立即停止輸血并報(bào)告醫(yī)生。（√）5.輸血后生命體征記錄只需記錄血壓和心率即可。（×）6.輸血知情同意書只需患者或家屬簽字即可，無需醫(yī)生確認(rèn)。（×）7.輸血病歷中，輸血量記錄應(yīng)精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。（√）8.輸血后發(fā)熱反應(yīng)的記錄只需描述體溫?cái)?shù)值，無需曲線圖。（×）9.輸血過程中，如患者出現(xiàn)呼吸困難，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行吸氧處理并記錄。（√）10.輸血病歷中，所有記錄必須使用黑色或藍(lán)色鋼筆書寫，不得使用圓珠筆或鉛筆。（√）四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題5分，共15分）要求：根據(jù)通遼市人民醫(yī)院輸血病歷書寫規(guī)范，簡(jiǎn)述以下問題。1.簡(jiǎn)述輸血申請(qǐng)單的填寫要點(diǎn)。2.簡(jiǎn)述輸血過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)的處理流程及記錄要求。3.簡(jiǎn)述輸血后觀察記錄的主要內(nèi)容。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）要求：根據(jù)通遼市人民醫(yī)院輸血病歷書寫規(guī)范，分析以下案例并回答問題。案例一：患者，男，62歲，因“消化道大出血”入院。血紅蛋白72g/L，醫(yī)囑輸注“紅細(xì)胞懸液400mL”。輸血前，護(hù)士完成交叉配血試驗(yàn)，結(jié)果陰性。輸血過程中，患者突然出現(xiàn)皮疹、呼吸困難，護(hù)士立即停止輸血并報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生給予抗過敏藥物治療后癥狀緩解。問題：（1）該案例中，輸血病歷應(yīng)記錄哪些關(guān)鍵信息？（2）如需追查輸血反應(yīng)原因，病歷中哪些部分需重點(diǎn)核查？案例二：患者，女，45歲，因“產(chǎn)后大出血”緊急輸血。輸注“血漿500mL+血小板6單位”后，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫38.5℃。醫(yī)生查體后診斷為“輸血相關(guān)性發(fā)熱”。問題：（1）該案例中，輸血病歷應(yīng)記錄哪些不良反應(yīng)信息？（2）如需預(yù)防類似事件，輸血前哪些檢查項(xiàng)目需重點(diǎn)關(guān)注？答案與解析一、單選題答案與解析1.A-解析：輸血病歷中的患者姓名、性別、年齡必須與身份證件一致，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.D-解析：輸血申請(qǐng)單的醫(yī)囑欄需記錄輸血原因、種類、劑量、時(shí)間等全部?jī)?nèi)容，并由醫(yī)生簽名確認(rèn)。3.B-解析：輸血前交叉配血試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記錄在輸血記錄單中，以便追蹤配血過程及結(jié)果。4.D-解析：過敏反應(yīng)記錄需包含反應(yīng)時(shí)間、癥狀、處理措施及效果，并由醫(yī)生確認(rèn)。5.D-解析：輸血后生命體征記錄應(yīng)包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、體溫等，確保全面監(jiān)測(cè)。6.C-解析：輸血反應(yīng)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在輸血記錄單中，包括反應(yīng)類型、處理及效果。7.D-解析：輸血知情同意書需患者本人（清醒時(shí)）或家屬簽字，并由醫(yī)生確認(rèn)，確保知情同意。8.A-解析：輸血量記錄應(yīng)精確到毫升（mL），確保計(jì)量準(zhǔn)確。9.D-解析：發(fā)熱反應(yīng)記錄需包含血常規(guī)、CRP、體溫曲線等，以便分析病因。10.D-解析：輸血后觀察記錄需持續(xù)24小時(shí)，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D-解析：輸血申請(qǐng)單需包含患者基本信息、輸血原因、所需血制品種類及劑量，并由醫(yī)生簽名確認(rèn)。2.A、B、C、D-解析：輸血前檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、凝血功能、肝功能及過敏史，確保輸血安全。3.A、B、C、D-解析：輸血過程中需密切觀察血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征變化。4.A、B、C、D-解析：不良反應(yīng)記錄需包含反應(yīng)類型、處理措施、醫(yī)生意見及患者恢復(fù)情況。5.A、B、D-解析：輸血申請(qǐng)單、輸血記錄單及輸血后病程記錄需醫(yī)生簽名確認(rèn)，知情同意書由患者或家屬簽字。三、判斷題答案與解析1.√-解析：患者基本信息必須與身份證件一致，確保病歷準(zhǔn)確性。2.×-解析：輸血申請(qǐng)單由醫(yī)生填寫并提交，護(hù)士?jī)H負(fù)責(zé)核對(duì)。3.×-解析：交叉配血試驗(yàn)陽性時(shí)需查找原因，不得直接輸血。4.√-解析：過敏反應(yīng)需立即停止輸血并報(bào)告醫(yī)生，確?；颊甙踩?。5.×-解析：生命體征記錄需包含血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、體溫等。6.×-解析：知情同意書需患者或家屬簽字，并由醫(yī)生確認(rèn)。7.√-解析：輸血量記錄應(yīng)精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位，確保計(jì)量準(zhǔn)確。8.×-解析：發(fā)熱反應(yīng)記錄需包含體溫曲線，以便分析趨勢(shì)。9.√-解析：呼吸困難需立即吸氧并記錄，確保及時(shí)處理。10.√-解析：病歷記錄需使用黑色或藍(lán)色鋼筆，不得使用圓珠筆或鉛筆。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.輸血申請(qǐng)單填寫要點(diǎn)：-患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）；-輸血原因及適應(yīng)癥；-所需血制品種類（如紅細(xì)胞、血漿、血小板）；-輸血?jiǎng)┝考皶r(shí)間；-醫(yī)生簽名及日期。2.輸血過敏反應(yīng)處理流程及記錄要求：-處理流程：立即停止輸血→報(bào)告醫(yī)生→吸氧→使用抗過敏藥物（如腎上腺素、抗組胺藥）→密切監(jiān)測(cè)生命體征→記錄反應(yīng)時(shí)間、癥狀、處理措施及效果。-記錄要求：詳細(xì)記錄反應(yīng)類型（如皮疹、呼吸困難）、處理措施、醫(yī)生意見及患者恢復(fù)情況。3.輸血后觀察記錄主要內(nèi)容：-生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫）；-血氧飽和度；-皮膚及黏膜顏色；-患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難等不良反應(yīng)；-輸血量與患者恢復(fù)情況。五、案例分析題答案與解析案例一：（1）關(guān)鍵信息：-輸血原因（消化道大出血）；-所需血制品（紅細(xì)胞懸液400mL）；-交叉配血試驗(yàn)結(jié)果（陰性）；-過敏反應(yīng)表現(xiàn)（皮疹、呼吸困難）；-處理措施（停止輸血、抗過敏藥物）；-患者恢復(fù)情況。（2）重點(diǎn)核查：-交叉配