早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理查房記錄一、疾病介紹早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周的新生兒，由于各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，功能不完善，對外界環(huán)境的適應(yīng)能力較差，易發(fā)生多種并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等。早產(chǎn)兒的體重通常較低，出生體重多低于2500g，其生長發(fā)育和健康狀況需要長期密切監(jiān)測和專業(yè)的護(hù)理支持，以提高生存質(zhì)量和減少遠(yuǎn)期不良預(yù)后。二、病史簡介患者張某，男，胎齡32周，于2025年6月10日在我院產(chǎn)科經(jīng)剖宮產(chǎn)出生，出生體重1.6kg。其母孕期因妊娠期高血壓疾病控制不佳，為避免病情進(jìn)展而行剖宮產(chǎn)。出生時(shí)，患兒無窒息，1分鐘Apgar評分8分（呼吸扣1分，肌張力扣1分），5分鐘Apgar評分9分（呼吸扣1分）。生后立即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）。入院時(shí)查體：體溫35.8℃，呼吸52次/分，心率135次/分，血壓65/40mmHg?；純汉粑源伲梢娸p度三凹征，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白165g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?45mmHg，PaO?65mmHg，BE-3mmol/L。胸片示雙肺透亮度稍降低，可見少許磨玻璃影。給予暖箱保暖、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）輔助呼吸（壓力5cmH?O，F(xiàn)iO?30%）、靜脈營養(yǎng)支持等治療。住院第3天，患兒出現(xiàn)腹脹，奶量耐受差，大便潛血陽性。查腹部X線片示腸管輕度擴(kuò)張，未見明顯氣液平及腸壁積氣。給予暫停喂養(yǎng)，加強(qiáng)胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)支持等處理后，腹脹逐漸緩解，住院第7天恢復(fù)微量喂養(yǎng)（母乳，1ml/次，每3小時(shí)1次）。三、護(hù)理評估（一）身體狀況評估一般情況：患兒目前為出生后14天，體重1.7kg，體溫維持在36.5-37.0℃（暖箱溫度32℃，濕度55-60%）。神志清楚，反應(yīng)尚可，哭聲稍弱。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率45次/分，自主呼吸平穩(wěn)，已撤離CPAP，改為頭罩吸氧（FiO?25%），SpO?維持在92-95%。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率125次/分，律齊，心音有力，無雜音。血壓70/45mmHg，四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。消化系統(tǒng)：目前奶量為8ml/次，每3小時(shí)1次，母乳喂養(yǎng)，耐受良好，無嘔吐、腹脹。大便為黃色軟便，每日3-4次，小便正常，每日尿量約100ml。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力稍低，原始反射如吸吮反射、覓食反射、握持反射存在但稍弱。無抽搐、煩躁不安等表現(xiàn)。皮膚黏膜：皮膚紅潤，彈性可，無黃疸（經(jīng)皮膽紅素測定5mg/dl），臍部已脫落，傷口愈合良好，無紅腫及滲液。（二）發(fā)育支持評估環(huán)境評估：暖箱內(nèi)環(huán)境安靜，光線柔和，避免了強(qiáng)光和噪音刺激，為患兒提供了類似宮內(nèi)的幽暗環(huán)境。體位評估：患兒采取俯臥位，四肢屈曲，給予適當(dāng)?shù)闹?，模擬宮內(nèi)姿勢，增加了患兒的安全感，減少了能量消耗。疼痛評估：患兒在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，如更換尿布、采血等，未出現(xiàn)明顯的哭鬧、心率加快、SpO?下降等疼痛表現(xiàn)，疼痛評分0分。四、護(hù)理問題體溫維持困難：與早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、棕色脂肪少有關(guān)，患兒入院時(shí)體溫偏低，雖目前體溫維持尚可，但仍需密切監(jiān)測。氣體交換受損：與早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟、呼吸中樞調(diào)節(jié)功能差有關(guān)，患兒曾需CPAP輔助呼吸，目前仍需頭罩吸氧。營養(yǎng)攝入不足：與早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)，消化吸收能力差有關(guān)，患兒目前奶量仍較低，需逐步增加。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與早產(chǎn)兒免疫功能低下、皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)，NICU環(huán)境中易接觸病原體。生長發(fā)育遲緩：與早產(chǎn)兒宮內(nèi)發(fā)育不足、生后營養(yǎng)攝入不足、疾病影響有關(guān)，患兒出生體重低，需促進(jìn)其生長發(fā)育。父母焦慮：與患兒病情重、住院時(shí)間長、對早產(chǎn)兒護(hù)理知識缺乏有關(guān)。五、護(hù)理措施維持體溫穩(wěn)定：繼續(xù)采用暖箱保暖，根據(jù)患兒體重、日齡及體溫情況調(diào)整暖箱溫度和濕度，每日監(jiān)測體溫4次，確保體溫維持在36.5-37.5℃。操作時(shí)盡量減少打開暖箱門的次數(shù)，避免患兒受涼。呼吸支持護(hù)理：密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每小時(shí)記錄1次。保持頭罩吸氧通暢，根據(jù)SpO?調(diào)整FiO?，逐漸降低氧濃度，爭取早日停氧。定時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。營養(yǎng)支持護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)時(shí)注意觀察患兒吸吮、吞咽情況，避免嗆奶。每次喂奶后輕拍患兒背部，促進(jìn)排氣。記錄患兒進(jìn)食量、嘔吐量、大小便情況，根據(jù)耐受情況逐步增加奶量，每周監(jiān)測體重2次，評估營養(yǎng)狀況。預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，接觸患兒前后嚴(yán)格洗手，暖箱每日進(jìn)行清潔消毒，患兒的衣物、尿布及時(shí)更換，保持清潔干燥。密切觀察患兒有無感染征象，如體溫波動、精神萎靡、吃奶差等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。促進(jìn)生長發(fā)育：為患兒提供安靜、舒適的環(huán)境，減少不必要的刺激。根據(jù)患兒情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)膿嵊|，每日2次，每次10-15分鐘，促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。保持患兒肢體處于功能位，進(jìn)行被動活動，鍛煉肢體肌張力。心理護(hù)理：加強(qiáng)與患兒父母的溝通，及時(shí)告知患兒的病情變化和治療護(hù)理進(jìn)展，解答其疑問。向父母講解早產(chǎn)兒的護(hù)理知識，如喂養(yǎng)、保暖、預(yù)防感染等，鼓勵父母參與患兒的護(hù)理，如袋鼠式護(hù)理，減輕其焦慮情緒。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某為32周早產(chǎn)兒，出生體重1.6kg，目前出生后14天，體重增長至1.7kg。經(jīng)過積極治療和護(hù)理，患兒目前生命體征基本平穩(wěn)，體溫維持正常，呼吸功能逐漸改善，已撤離CPAP，改為低濃度頭罩吸氧，奶量逐步增加，耐受良好，無明顯感染征象，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未見明顯異常。但由于早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)仍未完全成熟，仍需繼續(xù)密切觀察和護(hù)理，促進(jìn)其進(jìn)一步生長發(fā)育。（二）醫(yī)囑繼續(xù)暖箱保暖，維持體溫穩(wěn)定，根據(jù)體重和日齡調(diào)整暖箱參數(shù)。繼續(xù)頭罩吸氧，維持SpO?在90-95%，每日監(jiān)測血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧濃度，逐漸減量至停氧。母乳喂養(yǎng)，每次8ml，每3小時(shí)1次，根據(jù)耐受情況，每2天增加1-2ml/次，注意觀察有無嘔吐、腹脹等情況。每