腦卒中康復(fù)診療規(guī)范

腦卒中分腦梗死和腦出血兩大類。腦梗死包括：腦血栓、腦栓塞、腔隙性腦梗死；腦出血

包括：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中的存活者大部分留有不同程度的殘疾。主要的功能障

礙為：運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙等，若病后處理不當(dāng)可導(dǎo)致廢用綜合征或誤

用綜合征的發(fā)生。

【診斷要點(diǎn)】

（一）腦梗死

1.常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。

2.大多數(shù)無明顯的頭痛、嘔吐。

3.發(fā)病可較緩慢，常逐漸進(jìn)展，或呈階段性發(fā)展，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于

動(dòng)脈炎、血液病。

4.一般在發(fā)病后1?2d內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。

5.有神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙的癥狀和體征。

6.CT或MR1檢查：頭CT掃描腦梗死發(fā)生12?24小時(shí)以后，可顯示低密度梗死灶，早期

CT掃描未見異?？梢猿饽X出血，但不能除外急性腦梗死。頭MR1顯示病灶時(shí)間早，一般梗

死3小時(shí)后即可顯示病灶。腦干、小腦梗死頭顱CT由于受到后顱凹骨骼偽影的干擾，往往不

能服好顯示病灶，而MRI可以清晰地顯示病灶。

（二）腦出血

1.常于全力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。

2.發(fā)作時(shí)常有頭痛、反復(fù)嘔吐和血壓升高。

3.病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀。

4.多有高血壓病史。

5.CT檢查：顯示異常高密度影，不僅可顯示出血部位，還可顯不血腫大小、有無占位效

應(yīng)、是否破入腦室等。目前是診斷腦出血最簡(jiǎn)便而安全的檢查方法。

【康復(fù)評(píng)定】

（一）腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定：昏迷階段可采用Glasgow昏迷量表評(píng)定損傷的距重程度和

預(yù)測(cè)預(yù)后。

表1格拉斯昏迷量表

項(xiàng)目反應(yīng)表現(xiàn)評(píng)分

自發(fā)患者自發(fā)睜眼4

對(duì)言語(yǔ)刺激大聲向患者提問量，患者睜眼3

睜眼（E）

對(duì)疼痛刺激被捏時(shí)能睜眼2

對(duì)疼痛刺激被捏時(shí)無睜眼1

運(yùn)動(dòng)能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令6

疼痛刺激捏痛時(shí)患者拔開醫(yī)生的手5

疼痛刺激捏痛時(shí)患者撤出被捏的手4

運(yùn)動(dòng)（M）

捏痛時(shí)患者呈去皮層強(qiáng)直反應(yīng)：（上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸

疼痛刺激3

直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈）

捏痛時(shí)患者呈小腦去皮質(zhì)強(qiáng)直：（上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋；腕指屈

疼痛刺激2

曲，下肢去皮質(zhì)強(qiáng)直同）

疼痛刺激捏痛時(shí)患者無任何反應(yīng)1

言語(yǔ)患者能正確會(huì)話，能告訴檢查者他是誰、他在哪里和年、月、日5

言語(yǔ)患者能說話，但定向障礙和言語(yǔ)錯(cuò)亂4

言語(yǔ)（V）言語(yǔ)患者不規(guī)則地說出一些詞，可理解，但無意義3

言語(yǔ)患者咕噥或哼哼發(fā)音，言語(yǔ)無法讓人理解2

言語(yǔ)患者全不發(fā)聲1

注：昏迷程度以E、V、U三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指

數(shù)越低分。將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。輕度昏迷：13分到14分。

中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。

（二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

1.Brunnstrom法:Brunnstrom將偏癱的恢復(fù)過程分為六個(gè)階段（I?VI）,各階段評(píng)

定標(biāo)準(zhǔn)見下表。

表2Brunstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法

分期特點(diǎn)上肢手下肢

1無隨意運(yùn)動(dòng)無任何動(dòng)動(dòng)無任何動(dòng)動(dòng)無任何動(dòng)動(dòng)

引出聯(lián)合反僅有極細(xì)微的屈

2僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)

應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)曲

隨意出現(xiàn)的可有鉤狀抓握，在坐和站立位上，有髏、

3可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)

共同運(yùn)動(dòng)但不能伸指膝、踝的協(xié)同性屈曲。

出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：

共同運(yùn)動(dòng)模能側(cè)捏及松開拇在坐位上，可屈膝90°

肩0°,肘屈90。的條件下，

式打破，開始指，手指有半隨以上，足可向后滑動(dòng)。

4前臂可旋前、旋后；肘伸直

出現(xiàn)分離運(yùn)意的小范圍的伸在足跟不離地的情況下

的情況下，肩可前屈90°；

動(dòng)。展。踝能背屈。

手臂可觸及腰能部。

出現(xiàn)用對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的

活動(dòng)：肘伸直時(shí)肩可外展可作球狀和圓柱

肌張力逐漸健腿站立，病腿可先屈

90°,肘伸直，肩前屈30。?狀握.手指同時(shí)

5恢復(fù)，有分離膝，后伸股；伸膝下，

90。時(shí),前臂可旋前旋后；肘伸展，但不能單

精細(xì)運(yùn)動(dòng)踝可背屈。

伸直，前臂中立位，上肢可獨(dú)伸展。

舉過頭。

在站立位可使微外展到

運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近于正常，手指指所有抓握均能完抬起該側(cè)骨盆方能達(dá)到

運(yùn)動(dòng)接近正

6鼻無明顯辨距不良，但速度成，包速度和準(zhǔn)的范圍；坐位下伸直膝

常水平

比健側(cè)慢（小于5秒）。確性比健側(cè)差?？蓛?nèi)外旋下肢，合并足

內(nèi)外翻。

2.痙攣評(píng)定。

表3修訂的Asthworth痙攣評(píng)定量表

分級(jí)功能情況

0級(jí)無肌張力增加。

幺肌張力輕微增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，ROM之末出現(xiàn)突然的卡住然后釋放或出現(xiàn)最

1以小的阻力。

幺肌張力輕度增加，被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡住，當(dāng)繼續(xù)把R0.M檢

取查進(jìn)行到底時(shí)，始終有小的阻力。

幺肌張力明顯增加，通過ROM的大部分時(shí)，阻力均較明顯地增加，但受累部分仍能較

“我容易地移動(dòng)。

HI級(jí)肌張力嚴(yán)重增高，進(jìn)行PROM檢查有困難。

三、日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定。使用Barlhel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)定。

表6Barthel指數(shù)評(píng)定量表

項(xiàng)目分?jǐn)?shù)內(nèi)容評(píng)定分?jǐn)?shù)

口自己在合理的時(shí)間內(nèi)（約10秒鐘吃一口）可用筷子取食眼

10

前的食物。若需輔具時(shí)，應(yīng)會(huì)自行穿脫。

一、進(jìn)食

5□需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯等）。

0□依賴。

15□自理。

10□需要少量幫助（1人）或語(yǔ)言指導(dǎo)。

二、轉(zhuǎn)移

5□需2人或1個(gè)強(qiáng)壯、動(dòng)作嫻熟的人幫助。

0□完全依賴別人。

5□可獨(dú)立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。

三、修飾

0□需要?jiǎng)e人幫忙。

口可自行進(jìn)出廁所，不會(huì)弄臟衣物，并能穿好衣服。使用便盆

10

者，可自行清理便盆。

四、上廁所口需幫忙保持姿勢(shì)的平衡、整理衣物或使用衛(wèi)生紙。使用便盆

5

者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。

0□需他人幫忙。

5口可獨(dú)立完成（不論是盆浴或淋浴

五、洗澡

0□需別人幫忙。

15口使用或不使用輔具皆可獨(dú)立行走50公尺以上。

10口需要稍微的扶持或口頭指導(dǎo)方可行走50公尺以上。

六、行走（平

口雖無法行走，但可獨(dú)立操縱輪椅〔包括轉(zhuǎn)彎、進(jìn)門及接近桌

地45m）5

子、床沿）并可推行輪椅50公尺以上。

0□需別人幫忙。

10□可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）。

七、上下樓梯5□需要稍微幫忙或口頭指導(dǎo)。

0□無法上下樓梯。

10□可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。

八、穿脫衣服5□在別人幫忙下，可自行完成一半以上的動(dòng)作。

0□需別人幫忙。

10□能控制。

九、大便控制5□偶爾失禁（每周＜1次）。

0□失禁或昏迷。

10□能控制。

口偶爾失禁（每周＜1次）或尿急（無法等待便盆或無法即時(shí)

十、小便控制50

趕到廁所）或需別人幫忙處理。

0□失禁、昏迷或需要他人導(dǎo)尿。

總分

意義：0?20分=極嚴(yán)重功能障礙完全殘疾，生活完全依賴。

20?40分=嚴(yán)重功能障礙重度殘疾，生活明顯依賴。

40?60分=中度功能障礙中度殘疾，生活需要幫助。

60?95分=輕度功能障礙生活基本自理。

100分=/11）1,自理。

Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療的效益最大。

【康復(fù)治療】

一、適應(yīng)癥和禁忌癥：

1.適當(dāng)癥：

（1）病情穩(wěn)定，即神經(jīng)功能缺損不再惡化，合并癥、并發(fā)癥穩(wěn)定和得到控制；

（2）有明顯的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、自主活動(dòng)障礙、言語(yǔ)交流障礙、

大小便控制障礙、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙等。

2.禁忌癥：生命征不穩(wěn)定，如發(fā)熱、血壓波動(dòng)大、癥狀繼續(xù)進(jìn)展的患者，可以延遲開始

康復(fù)或暫?？祻?fù)治療。

二、治療目的

1.急性期的治療目的：主要是誘發(fā)肢體隨意運(yùn)動(dòng)，預(yù)防繼發(fā)性損害（如壓瘡、呼吸道感

染等），防止出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式。

2.恢復(fù)期的治療目的：足進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善肢體的選擇性運(yùn)動(dòng)，抑制不正常的聯(lián)合

反應(yīng)，改善步行能力，提高手的精細(xì)功能和預(yù)防可能出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征（復(fù)合

性區(qū)域性疼痛綜合征）、關(guān)節(jié)僵硬等合并癥。具體包括：改善功能，最大限度地恢復(fù)或改善患

者的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)等功能；提高生活自理能力，盡可能恢復(fù)或改善患者的適應(yīng)社會(huì)生活的

能力，提高患者的生活質(zhì)量，使患者重返社會(huì)。

三、治療原則

1.早期開始：對(duì)生命征穩(wěn)定、癥狀無進(jìn)展、神志清醒的患者，即可開始治療，對(duì)昏迷患

者，只要沒有發(fā)熱、癱瘓沒有進(jìn)展、血壓穩(wěn)定，也可以開始肢體的被動(dòng)活動(dòng)或通過物理因子干

預(yù)。

2.康復(fù)治療計(jì)劃是建立在康復(fù)評(píng)定上的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制定。

3.綜合治療：除了藥物治療之外，主要采取物理治療、作業(yè)治療、康復(fù)護(hù)理、中醫(yī)治療、

輔助器具的應(yīng)用。

4.循序漸進(jìn)：治療項(xiàng)目由少到多，治療時(shí)間逐漸增加I,治療強(qiáng)度逐漸加大，患者的主動(dòng)

參與逐漸增多。

四、康復(fù)治療：

（一）急性期康復(fù)治療：急性期通常指發(fā)病后的1?3周，相當(dāng)于Brunnstrorr1?2期。

此期患者從偏癱肢體無主動(dòng)活動(dòng)到肌肉張力開始恢復(fù)，并且弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)治

療上在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的

基礎(chǔ)上，一般在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h開始。此期的目的是通過被動(dòng)

活動(dòng)和主動(dòng)參與，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體肌張力的恢復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)的出現(xiàn)；以及肢體正確為擺放和體

位的轉(zhuǎn)換（翻身），預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、呼吸道感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、肩痛和肩

手綜合征。

1.肢體擺放和體位轉(zhuǎn)換：

（1）定期翻身，每2h翻身一次，注意觀察有無壓瘡征，開始被動(dòng)為主，待患者掌握要領(lǐng)

后，由其主動(dòng)完成；

（2）正確的臥姿：為增加偏癱側(cè)感覺刺激，多采用偏癱側(cè)臥位，患側(cè)臥位：偏癱上肢應(yīng)

呈肩關(guān)節(jié)前屈90°,伸肘，伸指，掌心向上，偏癱下肢呈屈髏、屈膝、踝背屈90,，健肢放

在舒適位.健側(cè)臥位：偏癱上肢有支撐（墊枕），肩部前屈90。，肘伸展，伸指，掌心向下，

偏癱下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀（屈髏、屈膝、踝背屈90°）o仰臥位時(shí)在肩胛骨和骨盆

下方墊薄枕，下肢呈屈酸、屈膝、足踩于床面，或伸跪、伸膝、踝背屈90°,健肢放在舒適

位。

2.偏癱肢體的被動(dòng)活動(dòng)：應(yīng)采用維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。活動(dòng)順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)

節(jié)，活動(dòng)幅度由小到全范圍。動(dòng)作輕柔切忌粗暴。

3.床上活動(dòng)：

（1）雙手義握上舉運(yùn)動(dòng)（Bobath握手）；

（2）正確的翻身活動(dòng)；

（3）橋式運(yùn)動(dòng)：雙橋運(yùn)動(dòng)。

4.物理因子治療：常用的有局部的機(jī)械性刺激（如用手在肌肉表面拍打等），冰刺激、功

能性電刺激和局部氣壓治療等可使癱瘓肢體肌肉通過被動(dòng)的收縮與方放松逐步改善其張力。

5.傳統(tǒng)康復(fù)：常用有按摩和針刺治疔等，通過深淺感覺刺激有助丁局部肌肉的收縮和血

液循環(huán)，從而促進(jìn)偏癱側(cè)肢體功能的改善。

（二）恢復(fù)早期康復(fù)治療：腦卒中恢復(fù)早期（亞急性期）是指發(fā)病后的3?4周，相當(dāng)于

Brunnstrom2?3期，此期患者從偏癱側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)到痙攣明顯，患者能主

動(dòng)活動(dòng)偏癱肢體，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)。本其的主要治療目標(biāo)以預(yù)防常見的并發(fā)癥外，應(yīng)

抑制痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)偏癱肢體的主動(dòng)活動(dòng)。該期康復(fù)內(nèi)容包括：

1.床上與床邊活動(dòng):

（1）上肢舉運(yùn)動(dòng)；

（2）由床上過渡到床邊坐起的訓(xùn)練：

（3）雙下肢交替屈伸運(yùn)動(dòng)；

（4）橋式運(yùn)動(dòng)：患者可逐漸從雙橋運(yùn)動(dòng)、單橋運(yùn)動(dòng)過渡到動(dòng)態(tài)橋式運(yùn)動(dòng)。

2.坐位活動(dòng)：

（1）坐位平衡訓(xùn)練：逐漸訓(xùn)練患者的坐位平衡，使之從軀干具有一定控制能力的一級(jí)坐

位平衡進(jìn)步至三級(jí)坐位平衡。

（2）偏癱側(cè)上肢負(fù)重；

（3）偏癱側(cè)上肢肩肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，雙手中線活動(dòng)；

（4）雙下肢或偏癱下肢股、膝功能活動(dòng)及足踝背屈活動(dòng)。

3.站立活動(dòng):

（1）站立平衡訓(xùn)練；

（2）偏癱側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練；

（3）股四頭肌訓(xùn)練:

（4）上下臺(tái)階運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

4,行走訓(xùn)練:

（1）平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練；

（2）室內(nèi)行走訓(xùn)練，必要時(shí)可加用手杖。

5.物理因子治療：重點(diǎn)是針對(duì)偏癱側(cè)上肢伸肌（如肱三頭肌各前臂伸?。?，改善伸肘、伸

腕、伸指功能；偏癱側(cè)下肢的屈肌（如股二頭肌、脛前肌和腓骨長(zhǎng)短肌），改善屈膝和踝背屈

功能?？捎霉δ苄噪姶碳ず偷?、中頻電刺激等。

6.傳統(tǒng)療法：常用有針刺和按摩等方法。部位選擇偏癱側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善

其相應(yīng)的功能。

7.作業(yè)治療：根據(jù)患者的功能狀況選擇適應(yīng)其個(gè)人的作業(yè)活動(dòng)。

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