邢臺市人民醫(yī)院「上肢毀損傷」保肢技術(shù)考核一、單選題（每題2分，共20題）說明：以下題目針對邢臺市人民醫(yī)院上肢毀損傷保肢技術(shù)常見病例，考核醫(yī)師對保肢策略的選擇、手術(shù)適應(yīng)癥及并發(fā)癥處理能力。1.患者，男，28歲，車禍導(dǎo)致右前臂開放性毀損傷，橈骨骨折斷端外露約2cm，尺動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，皮溫下降。首選的治療方法是？A.截肢術(shù)B.急診清創(chuàng)+外固定架固定+血管探查術(shù)C.切開復(fù)位內(nèi)固定+血管吻合術(shù)D.僅抗感染保守治療2.患者，女，45歲，機(jī)器壓傷右上肢，手指呈"爪形"畸形，肌腱斷裂，皮膚缺損面積達(dá)30%。保肢的關(guān)鍵在于？A.盡快恢復(fù)手指主動(dòng)屈伸功能B.早期血管重建+肌腱修復(fù)+皮瓣移植C.行肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)以簡化治療D.使用外固定器等待組織修復(fù)3.患者，男，35歲，電鋸傷導(dǎo)致左手食指離斷，斷端有泥沙污染。離斷肢體的保存方法錯(cuò)誤的是？A.使用無菌紗布包裹，放入生理鹽水浸潤的容器中B.將斷指放入冰塊中速凍保存C.直接用酒精消毒斷指創(chuàng)面D.保持?jǐn)嘀父稍?，用塑料袋包裹后放入泡沫?.患者，女，50歲，熱壓傷導(dǎo)致右前臂皮膚焦化，肌腱外露，但橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在。初步處理應(yīng)優(yōu)先考慮？A.立即行肌腱移植+皮瓣覆蓋B.抗感染+高壓氧治療C.截肢，避免感染擴(kuò)散D.清創(chuàng)后石膏固定，觀察3天再?zèng)Q定是否手術(shù)5.患者，男，60歲，陳舊性上肢毀損傷，左手僅存拇指和食指部分功能，腕關(guān)節(jié)僵硬。功能重建的首選方案是？A.人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)B.拇指+食指延長術(shù)+肌腱移位C.腕關(guān)節(jié)離斷術(shù)+假肢裝配D.僅進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練6.患者，女，28歲，銳器傷導(dǎo)致右肱骨遠(yuǎn)端毀損傷，合并尺神經(jīng)損傷。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)骨缺損較大，最佳處理是？A.自體骨移植+鋼板固定B.人工骨+骨水泥填充+神經(jīng)修復(fù)C.外固定架固定+皮瓣覆蓋D.截肢，神經(jīng)損傷無法恢復(fù)7.患者，男，40歲，酸蝕傷導(dǎo)致右前臂肌腱壞死，皮膚彈性差。修復(fù)時(shí)最應(yīng)注意的問題？A.盡快恢復(fù)肌腱張力B.防止術(shù)后瘢痕攣縮C.行骨移植以增強(qiáng)支撐力D.使用抗生素預(yù)防感染8.患者，女，55歲，車禍導(dǎo)致左上臂毀損傷，肱動(dòng)脈斷裂，伴臂叢神經(jīng)損傷。急診手術(shù)時(shí)，首選的血管處理方式是？A.直接結(jié)扎肱動(dòng)脈B.行血管移植+神經(jīng)探查術(shù)C.使用人工血管+肌皮瓣覆蓋D.僅觀察，等待恢復(fù)9.患者，男，25歲，高壓電傷導(dǎo)致左前臂毀損傷，創(chuàng)面有金屬異物嵌入。清創(chuàng)時(shí)需特別注意？A.完全切除所有壞死組織B.避免損傷神經(jīng)血管主干C.使用高濃度消毒劑清潔創(chuàng)面D.立即植皮覆蓋創(chuàng)面10.患者，女，38歲，工業(yè)事故導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)毀損傷，關(guān)節(jié)面缺損。保肢手術(shù)的關(guān)鍵是？A.使用骨水泥填充關(guān)節(jié)腔B.行關(guān)節(jié)融合術(shù)+假肢重建C.早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練D.行肩胛骨截骨術(shù)以改善力線二、多選題（每題3分，共10題）說明：以下題目考核醫(yī)師對上肢毀損傷保肢技術(shù)的綜合應(yīng)用能力，涉及病因分析、手術(shù)時(shí)機(jī)、并發(fā)癥防治等。1.哪些因素是上肢毀損傷保肢的禁忌癥？A.廣泛皮膚壞死，面積＞50%B.多發(fā)性重要血管損傷，無法修復(fù)C.感染控制不良，創(chuàng)面膿毒癥D.關(guān)節(jié)面缺損嚴(yán)重，無法重建穩(wěn)定關(guān)節(jié)E.患者依從性差，無法配合康復(fù)訓(xùn)練2.急診清創(chuàng)時(shí)，哪些組織需徹底切除？A.無活力的皮膚B.污染嚴(yán)重的肌腱C.血供完全中斷的骨骼D.有光澤、稍帶彈性的組織E.混合異物的小血管3.上肢毀損傷術(shù)后常見的并發(fā)癥包括？A.感染擴(kuò)散B.血管栓塞C.神經(jīng)功能恢復(fù)不良D.瘢痕攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬E.骨不連或畸形愈合4.哪些情況需要緊急血管重建？A.橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓下降B.創(chuàng)面持續(xù)滲血，輸血無效C.手指皮溫顯著下降，毛細(xì)血管充盈延遲D.術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈斷裂E.患者年齡＞70歲，無需積極干預(yù)5.肌腱修復(fù)的注意事項(xiàng)包括？A.早期活動(dòng)可防止粘連B.縫線選擇需考慮組織強(qiáng)度C.術(shù)后固定時(shí)間需超過3個(gè)月D.需聯(lián)合神經(jīng)修復(fù)以改善功能E.修復(fù)時(shí)需保持腱周組織松緊適度6.皮瓣移植的適應(yīng)癥包括？A.大面積皮膚缺損B.關(guān)節(jié)裸露需保護(hù)C.創(chuàng)面感染較重D.需要重建手指血供E.患者全身情況差，無法耐受大手術(shù)7.上肢毀損傷的功能重建方案可能包括？A.肌腱移位術(shù)B.關(guān)節(jié)融合術(shù)C.人工關(guān)節(jié)置換D.假肢裝配E.關(guān)節(jié)鏡輔助下修復(fù)8.哪些檢查有助于評估毀損傷的嚴(yán)重程度？A.血管彩色多普勒超聲B.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定C.X線平片（評估骨骼缺損）D.核磁共振（評估神經(jīng)損傷范圍）E.數(shù)字減影血管造影（DSA）9.預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵措施包括？A.徹底清創(chuàng)B.廣譜抗生素應(yīng)用C.創(chuàng)面換藥時(shí)無菌操作D.保持創(chuàng)面濕性愈合E.定期細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測10.哪些因素會影響保肢成功率？A.傷后就診時(shí)間B.患者年齡C.是否合并糖尿病D.創(chuàng)傷性質(zhì)（電傷vs.機(jī)械傷）E.團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)三、案例分析題（每題10分，共3題）說明：以下題目基于真實(shí)病例改編，考核醫(yī)師對復(fù)雜毀損傷的決策能力，需結(jié)合檢查結(jié)果、影像學(xué)資料及患者情況制定保肢方案。1.病例：患者，男，32歲，電火花傷導(dǎo)致左前臂毀損傷，橈骨缺損約5cm，尺動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肌腱外露，創(chuàng)面有焦痂附著。查體：左手蒼白，皮溫低，指端麻木。X線顯示橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。問題：（1）該患者保肢的首要步驟是什么？（2）若血管重建成功，肌腱修復(fù)應(yīng)如何安排？（3）術(shù)后康復(fù)的重點(diǎn)是什么？2.病例：患者，女，28歲，機(jī)器絞傷導(dǎo)致右手毀損傷，示指、中指離斷，掌骨骨折，掌筋膜缺損。急診清創(chuàng)時(shí)發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)損傷。問題：（1）離斷肢體的保存方法是否正確？若不正確應(yīng)如何改進(jìn)？（2）若決定保肢，掌骨骨折及掌筋膜缺損如何處理？（3）尺神經(jīng)損傷的預(yù)后如何？術(shù)后需采取哪些措施？3.病例：患者，男，45歲，熱壓傷導(dǎo)致右前臂毀損傷，皮膚焦化，肌腱部分?jǐn)嗔?，橈骨遠(yuǎn)端缺損。術(shù)后3個(gè)月，創(chuàng)面愈合，但手指屈曲活動(dòng)受限，腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直。問題：（1）腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直的原因是什么？如何改善？（2）若患者要求提高手指功能，可考慮哪些手術(shù)方案？（3）長期隨訪時(shí)需關(guān)注哪些并發(fā)癥？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：開放性毀損傷伴血管損傷時(shí)，需緊急清創(chuàng)、固定并探查血管。外固定架可早期穩(wěn)定骨折，減少二次損傷；血管探查術(shù)可挽救肢體。截肢為最后手段。2.B解析：多發(fā)性損傷時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理血管、肌腱及感染問題。早期重建血供可改善組織存活，肌腱修復(fù)+皮瓣移植可恢復(fù)功能。離斷肢體的離斷術(shù)或截肢需謹(jǐn)慎評估。3.C解析：酒精消毒會損傷斷指組織，影響再植成功率。正確方法是用無菌紗布包裹，生理鹽水浸潤，避免冰凍或干燥。4.B解析：熱壓傷創(chuàng)面需早期抗感染和高氧治療，避免壞死組織繼發(fā)感染。石膏固定可制動(dòng)，但需密切觀察感染情況。5.B解析：陳舊性毀損傷功能重建需結(jié)合剩余肢體條件，拇指+食指延長+肌腱移位可保留部分抓握功能。人工腕關(guān)節(jié)置換適用于關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者。6.B解析：骨缺損較大時(shí)，人工骨+骨水泥可即刻提供穩(wěn)定支撐，同時(shí)配合神經(jīng)修復(fù)。外固定架適用于感染或軟組織條件差者。7.B解析：酸蝕傷導(dǎo)致瘢痕攣縮風(fēng)險(xiǎn)高，修復(fù)時(shí)需充分松解軟組織，避免術(shù)后畸形。肌腱修復(fù)時(shí)機(jī)需權(quán)衡組織活力。8.B解析：肱動(dòng)脈斷裂伴臂叢神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)優(yōu)先修復(fù)血管，以保障肢體存活和神經(jīng)恢復(fù)可能。結(jié)扎血管會導(dǎo)致肢體壞死。9.C解析：高濃度消毒劑會損傷健康組織，金屬異物需謹(jǐn)慎處理，避免傷及血管神經(jīng)。10.B解析：關(guān)節(jié)面缺損嚴(yán)重時(shí)，關(guān)節(jié)融合可提供穩(wěn)定無痛的關(guān)節(jié)，但需犧牲活動(dòng)度。人工關(guān)節(jié)置換適用于年輕患者。二、多選題答案與解析1.A,B,C,D解析：廣泛壞死、無法修復(fù)的血管/骨骼、嚴(yán)重感染、關(guān)節(jié)破壞是保肢禁忌。患者依從性差需慎重考慮。2.A,B,C解析：無活力組織、污染肌腱、無血供骨骼需切除?；旌袭愇锏男⊙芸勺们樘幚?。3.A,B,C,D,E解析：感染、栓塞、神經(jīng)損傷、攣縮、骨不連均是常見并發(fā)癥。4.A,B,C解析：橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、持續(xù)滲血、皮溫下降需緊急處理。靜脈斷裂可擇期修復(fù)。高齡不是絕對禁忌。5.B,D,E解析：縫線強(qiáng)度、神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)、腱周松緊度均重要。早期活動(dòng)可能導(dǎo)致再撕裂，需循序漸進(jìn)。6.A,B,C,D解析：皮瓣適用于大面積缺損、關(guān)節(jié)保護(hù)、感染創(chuàng)面、血供重建。全身差者需分階段手術(shù)。7.A,B,C,D,E解析：保肢方案多樣，需結(jié)合患者需求。關(guān)節(jié)鏡可輔助微創(chuàng)修復(fù)。8.A,B,C,D,E解析：各項(xiàng)檢查均有助于評估損傷程度，DSA可動(dòng)態(tài)觀察血管。9.A,B,C,D,E解析：清創(chuàng)、抗感染、無菌操作、濕性愈合、細(xì)菌監(jiān)測是關(guān)鍵。10.A,B,C,D,E解析：就診時(shí)間、年齡、糖尿病、創(chuàng)傷性質(zhì)、團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)均影響保肢成功率。三、案例分析題答案與解析1.答案：（1）保肢步驟：急診清創(chuàng)+橈骨外固定架+尺動(dòng)脈探查吻合+肌腱臨時(shí)修復(fù)+抗感染。（2）肌腱修復(fù)：待血供恢復(fù)后2周，行肌腱二期修復(fù)+神經(jīng)探查。（3）康復(fù)重點(diǎn)：早期指端被動(dòng)活動(dòng)+神經(jīng)刺激+關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)+肌力訓(xùn)練。解析：電傷創(chuàng)面需快速清創(chuàng)，血管重建是保肢前提。肌腱修復(fù)需分階段，避免早期張力過高?？祻?fù)需貫穿始終。2.答案：（1）保存方法錯(cuò)誤。改進(jìn)：離斷指體放入無菌容器，生理鹽水浸潤，4℃保存，1小時(shí)內(nèi)再植。（2）掌骨骨折用克氏針固定；掌筋膜缺損需肌瓣修復(fù)。（3）尺神經(jīng)損傷預(yù)后差，需術(shù)后持續(xù)神經(jīng)松