陳舊性頦部骨折的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，38歲，已婚，漢族，個體戶，因“外傷后頦部腫脹疼痛半年，加重伴張口受限1周”于2025年3月10日入院?；颊甙肽昵膀T電動車時不慎摔倒，頦部先著地，當即出現(xiàn)頦部腫脹、疼痛，伴輕微出血，無昏迷、嘔吐，無呼吸困難。當時自行前往當?shù)卦\所就診，予“清創(chuàng)縫合+口服抗生素”治療（具體藥物及劑量不詳），傷口愈合后仍感頦部隱痛，未進一步檢查治療。1周前患者自覺頦部疼痛加重，進食時明顯，張口幅度較前減小，影響日常生活，遂來我院口腔科就診，門診行頦部X線片提示“頦部骨折畸形愈合”，為求進一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。（二）病史采集1.現(xiàn)病史：患者半年前外傷后出現(xiàn)頦部腫脹、疼痛，伴局部皮膚裂傷，當時未行影像學檢查。傷口愈合后遺留頦部輕微隆起，間斷隱痛，遇冷熱刺激時疼痛稍明顯。1周前無明顯誘因出現(xiàn)疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，張口時疼痛加劇，張口幅度約2指，進食固體食物困難，只能進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。無發(fā)熱、頭痛，無牙齦出血、牙齒松動，無吞咽困難、呼吸困難等癥狀。2.既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、輸血史，否認藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。3.個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙10年，每日約10支，飲酒5年，每周飲酒2-3次，每次約半斤啤酒，入院后已戒煙酒。否認粉塵、毒物接觸史。4.家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史，否認類似疾病史。（三）入院查體1.一般情況：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175cm，體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。2.專科檢查：面部對稱，頦部可見一約2cm陳舊性手術(shù)瘢痕，局部皮膚無紅腫、破潰。頦部正中及左側(cè)可觸及骨連續(xù)性中斷，伴輕度壓痛，可觸及骨擦感。張口度約2.0cm（上、下中切牙切緣距離），張口型正常，無偏斜?？谇恍l(wèi)生尚可，牙齦無紅腫、出血，牙齒排列整齊，無明顯松動，咬合關(guān)系基本正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無彈響、壓痛。舌運動正常，味覺無異常。（四）輔助檢查1.頦部X線片（2025年3月10日，我院門診）：頦部可見骨折線，骨折斷端移位，骨折愈合不良，骨痂形成較少，提示陳舊性頦部骨折畸形愈合。2.頦部CT平掃+三維重建（2025年3月11日，我院）：頦骨體部可見橫形骨折線，骨折斷端向左側(cè)移位約3mm，向后移位約2mm，骨折端骨質(zhì)密度增高，可見少量骨痂形成，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)間隙對稱，關(guān)節(jié)面光滑，未見明顯骨質(zhì)異常。3.血常規(guī)（2025年3月10日，我院門診）：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb135g/L，PLT220×10?/L，各項指標均在正常范圍。4.凝血功能（2025年3月11日，我院）：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L，均正常。5.肝腎功能、電解質(zhì)（2025年3月11日，我院）：ALT25U/L，AST20U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，BUN5.0mmol/L，Cr75μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，各項指標均正常。6.心電圖（2025年3月11日，我院）：竇性心律，心率82次/分，心電圖正常。（五）入院診斷陳舊性頦部骨折（頦骨體部橫形骨折，畸形愈合）二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與頦部骨折斷端刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.焦慮：與擔心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病對生活的影響有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與張口受限、進食困難有關(guān)。4.有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不良有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、局部壓迫有關(guān)。6.知識缺乏：與對陳舊性頦部骨折的治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血、腫脹、咬合紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙等。（二）預(yù)期目標1.患者疼痛程度減輕或消失，VAS評分≤3分?；颊呓箲]情緒緩解，能積極配合治療和護理?；颊郀I養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍，血清白蛋白等營養(yǎng)指標正常。患者手術(shù)切口及口腔內(nèi)無感染跡象，體溫正常，白細胞計數(shù)正常?；颊咂つw完整，無壓瘡發(fā)生。患者及家屬掌握陳舊性頦部骨折的治療、護理及康復(fù)知識?；颊邿o并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；指導患者采取舒適體位，避免按壓頦部；分散患者注意力，如聽音樂、聊天等。2.心理護理：與患者及家屬溝通，了解其焦慮原因，給予心理疏導；介紹手術(shù)成功案例，增強患者信心；告知患者治療和護理過程，讓患者有充分的心理準備。3.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者張口情況，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、粥、爛面條等；保證飲食營養(yǎng)均衡，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。4.感染預(yù)防：術(shù)前做好口腔清潔，遵醫(yī)囑給予口腔含漱液；術(shù)后保持手術(shù)切口清潔干燥，觀察切口有無滲血、滲液；指導患者正確漱口，保持口腔衛(wèi)生；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5.皮膚護理：定期協(xié)助患者翻身，每2小時一次；保持床鋪清潔干燥、平整；加強營養(yǎng)，增強皮膚抵抗力。6.健康教育：向患者及家屬講解陳舊性頦部骨折的病因、治療方法、手術(shù)過程及預(yù)后；指導患者術(shù)后飲食、口腔護理、康復(fù)訓練等注意事項；發(fā)放健康教育手冊，便于患者及家屬查閱。7.并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及病情變化；觀察手術(shù)切口有無出血、腫脹，口腔內(nèi)有無咬合紊亂；指導患者進行顳下頜關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當日護理1.接待與評估：患者入院后，護士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，將患者安置在安靜、舒適的病房。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。再次詳細評估患者病情，包括疼痛程度、張口度、飲食情況等，記錄評估結(jié)果。2.疼痛護理：患者主訴頦部疼痛，VAS評分5分。護士遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評估疼痛程度，VAS評分降至3分。指導患者采取半坐臥位，避免觸碰頦部，告知患者如疼痛加劇及時告知護士。3.心理護理：與患者溝通時發(fā)現(xiàn)患者情緒焦慮，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)時間。護士耐心傾聽患者的擔憂，向患者介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平和以往手術(shù)成功案例，告知患者本次手術(shù)采用的是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。同時向患者說明手術(shù)前的準備工作和術(shù)后的護理措施，讓患者對治療過程有清晰的了解，緩解其焦慮情緒。患者表示情緒有所好轉(zhuǎn)，愿意配合治療。4.飲食指導：患者張口度約2.0cm，進食固體食物困難。護士指導患者進食流質(zhì)飲食，如牛奶、果汁、米湯等，并告知患者少量多次進食，保證營養(yǎng)攝入。同時詢問患者飲食喜好，為患者制定個性化的飲食計劃。5.術(shù)前準備指導：告知患者術(shù)前需進行的檢查項目，如胸片、心電圖等，協(xié)助患者完成各項檢查。指導患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，術(shù)前晚清潔口腔，遵醫(yī)囑給予口腔含漱液漱口。（二）術(shù)前護理（3月11日-3月12日）1.病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，均在正常范圍。觀察患者頦部疼痛情況，VAS評分維持在2-3分，未出現(xiàn)疼痛加劇。觀察患者張口度無明顯變化，飲食情況良好。2.口腔準備：指導患者每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口4-6次，每次含漱1-2分鐘，保持口腔清潔。術(shù)前一日協(xié)助患者進行口腔清潔，去除口腔內(nèi)食物殘渣和牙菌斑。3.皮膚準備：術(shù)前一日為患者剃除頦部及頸部毛發(fā)，范圍為上至下唇緣，下至胸骨上窩，兩側(cè)至下頜角，并用肥皂水清潔皮膚，更換清潔病號服。4.藥物準備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防感染。5.心理護理：術(shù)前一日再次與患者溝通，了解其心理狀態(tài)?；颊呷杂休p微焦慮，護士再次給予心理疏導，告知患者手術(shù)團隊已做好充分準備，讓患者放心。同時指導患者術(shù)前放松技巧，如深呼吸、冥想等，幫助患者緩解緊張情緒。（三）術(shù)后護理（3月13日-3月20日）1.術(shù)后當日護理：（1）病情觀察：患者于3月13日上午在全麻下行“陳舊性頦部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。護士立即給予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，流量2L/min。密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)。患者術(shù)后體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，意識逐漸清醒。觀察手術(shù)切口情況，頦部切口敷料干燥，無滲血、滲液?？谇粌?nèi)可見少量血性分泌物，指導患者輕輕吐出，避免吞咽。（2）疼痛護理：患者術(shù)后頦部疼痛明顯，VAS評分7分。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估疼痛程度，VAS評分降至4分。1小時后再次評估，VAS評分降至3分。告知患者避免按壓頦部，采取半坐臥位，減輕局部腫脹和疼痛。（3）飲食護理：術(shù)后6小時患者意識清醒，無惡心、嘔吐等不適，指導患者進食冷流質(zhì)飲食，如冰牛奶、冷豆?jié){等，避免過熱飲食刺激傷口出血。告知患者少量多次進食，每次進食量不宜過多。（4）傷口護理：保持頦部切口敷料清潔干燥，觀察切口有無滲血、滲液。若敷料滲濕及時更換。指導患者避免碰撞、摩擦頦部，防止傷口裂開。2.術(shù)后1-3天護理：（1）病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，體溫維持在36.8-37.3℃之間，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-135/75-85mmHg。觀察患者頦部腫脹情況，術(shù)后24小時腫脹最明顯，給予冰袋冷敷頦部，每次15-20分鐘，每日4-6次，減輕腫脹。術(shù)后3天腫脹逐漸消退。觀察口腔內(nèi)情況，牙齦無明顯紅腫，傷口無感染跡象。（2）疼痛護理：患者疼痛逐漸減輕，VAS評分從術(shù)后當日的3分降至術(shù)后3天的2分。遵醫(yī)囑改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，患者疼痛控制良好。（3）飲食護理：術(shù)后1天指導患者進食流質(zhì)飲食，如米湯、果汁、藕粉等；術(shù)后2天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蛋羹等。告知患者進食時細嚼慢咽，避免使用吸管，防止負壓導致傷口出血。保證飲食營養(yǎng)均衡，每日攝入蛋白質(zhì)不少于1.5g/kg體重。（4）口腔護理：指導患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每次進食后及睡前各漱口一次，每次含漱1-2分鐘。護士每日協(xié)助患者進行口腔清潔，使用口腔護理包清潔口腔，防止口腔感染。（5）藥物護理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染；給予維生素C注射液2.0g靜脈滴注，每日一次，促進傷口愈合。觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)藥物過敏等不良反應(yīng)。3.術(shù)后4-7天護理：（1）病情觀察：患者體溫恢復(fù)正常，維持在36.5-36.8℃之間。頦部腫脹基本消退，切口敷料干燥，無滲血、滲液?？谇粌?nèi)傷口愈合良好，無紅腫、疼痛。張口度較前改善，約2.5cm。（2）疼痛護理：患者疼痛基本消失，VAS評分降至1分，遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)痛藥物。（3）飲食護理：指導患者進食軟食，如軟飯、饅頭、煮軟的蔬菜等，避免進食過硬、辛辣刺激性食物。告知患者逐漸增加食物硬度，鍛煉咀嚼功能。（4）康復(fù)訓練：指導患者進行張口訓練，每日3-4次，每次訓練10-15分鐘。訓練方法：患者坐直，緩慢張口至最大幅度，保持5-10秒，然后緩慢閉口，重復(fù)動作。告知患者訓練時動作輕柔，避免過度用力。（5）傷口護理：術(shù)后7天拆除頦部切口縫線，切口愈合良好，甲級愈合。4.術(shù)后2周護理：（1）病情觀察：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。頦部無腫脹、疼痛，切口愈合良好。張口度恢復(fù)至3.0cm，接近正常張口度。咬合關(guān)系正常，無咬合紊亂。（2）飲食護理：患者可正常進食軟食，逐漸過渡到普通飲食，但仍需避免進食過硬食物。（3）康復(fù)訓練：繼續(xù)加強張口訓練和咀嚼功能訓練，張口度逐漸增加至3.5cm。指導患者進行顳下頜關(guān)節(jié)功能訓練，如左右側(cè)方運動、前伸運動等，每次訓練10-15分鐘，每日3次。（4）健康教育：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查頦部X線片，觀察骨折愈合情況。指導患者術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動，避免頦部再次外傷。告知患者注意口腔衛(wèi)生，堅持早晚刷牙，飯后漱口。（四）出院前護理（3月27日）1.出院評估：患者一般情況良好，生命體征正常。頦部無腫脹、疼痛，切口愈合良好。張口度3.5cm，咬合關(guān)系正常?；颊呒凹覍僖颜莆招g(shù)后康復(fù)訓練方法和注意事項。2.出院指導：（1）飲食指導：繼續(xù)進食軟食1個月，逐漸過渡到普通飲食。避免進食過硬、過韌食物，如堅果、骨頭等。避免用頦部用力咬合食物。（2）口腔護理：堅持早晚刷牙，飯后用復(fù)方氯己定含漱液漱口，保持口腔衛(wèi)生。（3）康復(fù)訓練：繼續(xù)進行張口訓練和顳下頜關(guān)節(jié)功能訓練，每日3-4次，每次15-20分鐘。張口度逐漸恢復(fù)至正常（3.7-4.5cm）。（4）復(fù)查指導：術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查頦部X線片，觀察骨折愈合情況。如出現(xiàn)頦部疼痛加劇、腫脹、張口困難、咬合紊亂等情況，及時來院就診。（5）生活指導：術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動，避免頦部受到外力撞擊。保證充足的睡眠，避免過度勞累。保持心情舒暢，避免焦慮情緒。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛護理：針對患者術(shù)后疼痛明顯的情況，采用了藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法。術(shù)后及時給予肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，緩解劇烈疼痛，隨后改為口服鎮(zhèn)痛藥物維持，同時配合冷敷、舒適體位等非藥物措施，有效控制了患者的疼痛程度，提高了患者的舒適度。2.系統(tǒng)的營養(yǎng)支持：根據(jù)患者張口受限的情況，分階段為患者制定了個性化的飲食計劃，從術(shù)后6小時的冷流質(zhì)飲食，到術(shù)后1天的流質(zhì)飲食、術(shù)后2天的半流質(zhì)飲食，再到術(shù)后4天的軟食，逐漸過渡到普通飲食。保證了患者在不同階段的營養(yǎng)需求，促進了傷口愈合和身體恢復(fù)。3.早期康復(fù)訓練：術(shù)后4天開始指導患者進行張口訓練，術(shù)后2周開始進行顳下頜關(guān)節(jié)功能訓練，早期康復(fù)訓練有助于改善張口度，恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)功能，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和功能障礙。通過循序漸進的訓練，患者的張口度逐漸恢復(fù)正常，咬合功能良好。4.全面的心理護理：從患者入院到出院，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對患者不同階段的焦慮情緒，給予及時的心理疏導和健康指導。通過介紹手術(shù)成功案例、講解治療和護理過程、指導放松技巧等方法，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心，使患者能夠積極配合治療和護理。（二）護理不足之處1.健康教育的深度和廣度不夠：在對患者進行健康教育時，雖然涵蓋了飲食、口腔護理、康復(fù)訓練等方面，但對于一些細節(jié)問題講解不夠深入，如康復(fù)訓練的具體動作要領(lǐng)、不同階段的訓練強度等。部分患者及家屬對健康教育內(nèi)容的理解和掌握程度不夠，在出院后進行康復(fù)訓練時存在動作不規(guī)范的情況。2.術(shù)后并發(fā)癥的觀察不夠細致：雖然術(shù)后密切觀察了患者的生命體征、傷口情況等，但對于一些潛在的并發(fā)癥，如顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙的早期跡象觀察不夠細致。在術(shù)后早期，患者可能出現(xiàn)輕微的關(guān)節(jié)彈響，但未引起足夠重視，未及時調(diào)整康復(fù)訓練方案。3.與多學科團隊的溝通協(xié)作不夠：陳舊性頦部骨折的治療和護理涉及口腔科、麻醉科、營養(yǎng)科等多個學科，但在本次護理過程中，