陳舊性趾間關節(jié)脫位的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，52歲，農民，于2025年3月10日因“左足第2趾間關節(jié)外傷后疼痛、畸形伴活動受限6個月”入院。患者自述6個月前在田間勞作時不慎被農具砸傷左足第2趾，當時即感局部劇烈疼痛、腫脹，趾體外觀出現(xiàn)明顯畸形，活動受限。受傷后自行在當?shù)卮逍l(wèi)生室予“活血化瘀”中藥外敷及口服止痛藥物（具體藥物及劑量不詳），癥狀稍有緩解，但左足第2趾畸形未改善，活動時疼痛加劇，近1個月來因疼痛影響日常行走，遂來我院就診，門診以“左足第2趾陳舊性趾間關節(jié)脫位”收入院。既往史：高血壓病史3年，最高血壓150/90mmHg，規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術、輸血史；否認藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無煙酒不良嗜好。家族史：無遺傳性疾病及傳染性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：左足第2趾間關節(jié)外傷后疼痛、畸形伴活動受限6個月，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者6個月前田間勞作時被農具砸傷左足第2趾，當即出現(xiàn)左足第2趾疼痛、腫脹，趾間關節(jié)處畸形，活動不能。受傷后未及時到正規(guī)醫(yī)院就診，自行在當?shù)卮逍l(wèi)生室予中藥外敷（具體成分不詳）及口服“布洛芬緩釋膠囊0.3gbid”止痛治療，3天后腫脹有所減輕，但畸形持續(xù)存在，行走時疼痛明顯。此后患者仍堅持日常勞作，左足第2趾疼痛時輕時重，活動范圍逐漸減小。近1個月來，患者感左足第2趾疼痛加劇，休息時亦有隱痛，行走距離明顯縮短，僅能行走50米左右即需休息，為求進一步診治來我院，門診行左足X線片檢查示：左足第2趾近節(jié)趾骨與中節(jié)趾骨間關節(jié)脫位，關節(jié)間隙變窄，周圍軟組織腫脹。門診以“左足第2趾陳舊性趾間關節(jié)脫位”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。（三）?？茩z查視診：左足第2趾間關節(jié)處可見明顯畸形，中節(jié)趾骨向背側偏移，趾體外觀較對側縮短約0.5cm，局部皮膚顏色正常，無破損、潰瘍及竇道形成，周圍軟組織輕度腫脹。觸診：左足第2趾間關節(jié)處壓痛明顯，可觸及關節(jié)間隙增寬，近節(jié)趾骨遠端與中節(jié)趾骨近端對位不良，活動趾體時可觸及摩擦感，末梢血運良好，足背動脈搏動可觸及，搏動頻率80次/分，左足第2趾趾腹感覺正常，毛細血管充盈時間約2秒。動診：左足第2趾間關節(jié)主動活動度：背伸0°（正常約30°），跖屈10°（正常約40°）；被動活動度：背伸5°，跖屈15°，活動時患者疼痛明顯，VAS疼痛評分7分。量診：左足第2趾長度較對側縮短0.5cm，左足背腫脹處周徑較對側增加1.2cm（測量部位：左足背第2跖骨頭部）。（四）輔助檢查1.影像學檢查：2025年3月10日我院左足正斜位X線片（片號：XR20250310056）示：左足第2趾近節(jié)趾骨遠端與中節(jié)趾骨近端關節(jié)關系失常，中節(jié)趾骨向背側移位，關節(jié)間隙變窄，周圍軟組織腫脹，未見明顯骨折征象。2025年3月11日左足CT平掃+三維重建（片號：CT20250311028）示：左足第2趾間關節(jié)脫位，關節(jié)面尚平整，未見骨質破壞，關節(jié)周圍軟組織腫脹，肌腱、韌帶未見明顯斷裂征象。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。血糖：5.2mmol/L。電解質：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。（五）心理社會評估患者為農民，家庭經濟條件一般，對疾病認識不足，因病程較長，擔心治療效果及術后恢復情況，存在焦慮情緒。家屬對患者關心程度較高，愿意積極配合治療及護理工作。患者平時社交活動較少，主要活動范圍為家庭及農田，疾病導致行走不便，影響其日常生活及勞作，存在一定的心理壓力。二、護理計劃與目標（一）護理總目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預，緩解患者疼痛，糾正關節(jié)脫位，恢復趾間關節(jié)功能，預防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者心理狀態(tài)，提高其生活質量，使患者能夠順利回歸家庭及日常勞作。（二）具體護理問題與護理目標、護理措施1.疼痛：與關節(jié)脫位、軟組織損傷及活動刺激有關（1）護理目標：患者疼痛程度減輕，VAS疼痛評分≤3分，休息及活動時疼痛得到有效控制。（2）護理措施：①評估患者疼痛情況：入院后每4小時評估一次疼痛程度，記錄VAS評分、疼痛性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。②體位護理：抬高左足，高于心臟水平15-20cm，促進靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。③物理鎮(zhèn)痛：急性期（入院后1-2天）予局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次；緩解期（術后）予局部熱敷或紅外線照射，每次20-30分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)，減輕疼痛。④藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如塞來昔布膠囊200mgpobid，用藥后觀察藥物療效及不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。⑤活動指導：疼痛明顯時限制左足活動，避免負重行走，必要時使用輪椅或助行器輔助活動，減少對受傷部位的刺激。2.肢體功能障礙：與關節(jié)脫位、疼痛及活動受限有關（1）護理目標：術后4周患者左足第2趾間關節(jié)主動活動度達到背伸15°、跖屈25°，術后8周基本恢復正常活動度，能夠獨立行走，完成日?；顒?。（2）護理措施：①術前功能鍛煉：指導患者進行左足踝關節(jié)及其他未受傷趾體的主動活動，如踝關節(jié)的背伸、跖屈、內翻、外翻，每次10-15分鐘，每日3次，保持關節(jié)活動度，預防肌肉萎縮。②術后體位與固定：術后予左足石膏托固定于功能位（跖屈10°），抬高患肢，觀察石膏固定情況，避免石膏松動、變形或壓迫皮膚。③術后功能鍛煉：術后1-2天，指導患者進行左足趾間關節(jié)的被動活動，由護士協(xié)助進行背伸、跖屈訓練，每次5-10分鐘，每日2次；術后3-7天，逐漸過渡到主動活動，指導患者用健側手輔助患趾進行活動，每次10-15分鐘，每日3次；術后2周拆除石膏后，加強主動活動訓練，增加活動范圍，可配合中藥熏洗（遵醫(yī)囑使用活血化瘀中藥），促進關節(jié)功能恢復；術后4周開始進行負重訓練，從部分負重（體重的1/3）逐漸過渡到完全負重，避免突然負重導致關節(jié)再次脫位。3.焦慮：與疾病病程長、擔心治療效果及術后恢復有關（1）護理目標：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療及護理工作，SDS焦慮評分≤50分。（2）護理措施：①心理溝通：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因，向患者及家屬詳細講解疾病的病因、治療方案、手術過程及術后恢復情況，介紹成功案例，增強患者治療信心。②信息支持：及時向患者反饋病情變化及檢查結果，讓患者了解治療進展，減少未知帶來的焦慮。③放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每次5-10分鐘，每日2-3次，緩解緊張情緒。④家庭支持：鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解心理壓力。4.知識缺乏：與患者對陳舊性趾間關節(jié)脫位的疾病知識、治療方法及術后康復知識了解不足有關（1）護理目標：患者及家屬能夠掌握疾病相關知識、術后護理要點及康復訓練方法，能夠正確進行自我護理及功能鍛煉。（2）護理措施：①疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬介紹陳舊性趾間關節(jié)脫位的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。②術前宣教：向患者講解手術的目的、意義、術前準備內容（如禁食禁水時間、皮膚準備等）及注意事項，減輕患者術前緊張情緒。③術后宣教：告知患者術后石膏固定的重要性、飲食注意事項（高蛋白、高維生素、易消化飲食）、傷口護理要點（保持傷口清潔干燥，避免沾水）及并發(fā)癥的預防措施。④康復訓練指導：詳細講解康復訓練的步驟、方法、頻率及注意事項，示范正確的鍛煉動作，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆铡?.潛在并發(fā)癥：傷口感染、關節(jié)再次脫位、肌肉萎縮、深靜脈血栓形成（1）護理目標：患者術后未發(fā)生傷口感染、關節(jié)再次脫位、肌肉萎縮及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。（2）護理措施：①傷口感染預防：保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，遵醫(yī)囑給予抗生素治療（如頭孢呋辛鈉1.5givgttbid），術后定期換藥（術后第1天、第3天、第7天），嚴格執(zhí)行無菌操作。②關節(jié)再次脫位預防：術后加強石膏固定護理，避免患足負重過早、過度活動，指導患者正確進行功能鍛煉，避免暴力操作，定期復查X線片，觀察關節(jié)復位情況。③肌肉萎縮預防：指導患者進行患足肌肉的等長收縮訓練，如術后1-2天開始進行趾屈肌、伸肌的等長收縮，每次收縮保持5-10秒，每組10-15次，每日3組，促進肌肉血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。④深靜脈血栓形成預防：抬高患肢，促進靜脈回流，指導患者進行踝關節(jié)的主動活動（如踝泵運動），每次10-15分鐘，每日3次，觀察患肢有無腫脹、疼痛加劇、皮膚溫度升高及末梢血運異常等情況，必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素鈣4000IUihqd）。三、護理過程與干預措施（一）入院當天護理患者于2025年3月10日10：00入院，責任護士熱情接待患者，引導患者至病房，協(xié)助其上床休息，測量生命體征：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。完成入院護理評估，詳細詢問病史，進行?？茩z查，記錄VAS疼痛評分7分。遵醫(yī)囑完善各項輔助檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質及左足X線片、CT等。指導患者抬高左足，高于心臟水平15-20cm，給予局部冷敷，每次15分鐘，緩解疼痛及腫脹。向患者及家屬講解疾病相關知識及術前注意事項，減輕患者焦慮情緒。晚餐后指導患者進行深呼吸放松訓練，患者情緒較入院時平穩(wěn)。（二）術前護理（3月10日-3月12日）1.病情觀察：每日監(jiān)測生命體征，患者血壓控制在140-150/80-90mmHg之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgqd。觀察左足腫脹及疼痛情況，每日測量左足背腫脹處周徑，入院時為18.5cm，3月11日為17.8cm，3月12日為17.3cm，腫脹逐漸減輕，VAS疼痛評分從7分降至5分。2.術前準備：3月11日完成各項輔助檢查，結果均未見明顯手術禁忌證。3月12日遵醫(yī)囑進行術前皮膚準備，剃除左足手術區(qū)域毛發(fā)，用肥皂水清潔皮膚，再用碘伏消毒。告知患者術前禁食12小時、禁水6小時，術前晚給予鎮(zhèn)靜藥物（地西泮5mgpo）助眠。術前測量生命體征：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓140/85mmHg。準備好手術所需物品，如病歷、X線片等，協(xié)助患者更換手術衣，送至手術室。3.心理護理：術前一日主管醫(yī)生及責任護士再次向患者及家屬講解手術過程、手術風險及術后恢復情況，患者表示理解并簽署手術同意書。責任護士通過與患者聊天、傾聽其concerns，給予心理支持，患者焦慮情緒明顯緩解，SDS焦慮評分從入院時的65分降至50分。4.功能鍛煉：指導患者進行左足踝關節(jié)及其他趾體的主動活動，每次10-15分鐘，每日3次，患者能夠積極配合，活動度良好。（三）術后護理（3月12日-3月20日）1.術后返回病房護理：患者于3月12日14：00手術結束返回病房，麻醉方式為局部浸潤麻醉，神志清楚，生命體征平穩(wěn)：體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓142/88mmHg。左足石膏托固定于跖屈10°位，傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液。協(xié)助患者取平臥位，抬高左足，高于心臟水平15-20cm，告知患者術后注意事項，如避免石膏松動、受壓等。2.病情觀察：術后每2小時監(jiān)測生命體征一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察左足末梢血運，趾腹顏色紅潤，毛細血管充盈時間約2秒，足背動脈搏動可觸及。觀察傷口情況，術后第1天換藥時見傷口無紅腫、滲液，愈合良好。術后第3天換藥時傷口仍無異常，患者VAS疼痛評分降至3分。每日測量左足背腫脹處周徑，3月13日為17.0cm，3月15日為16.5cm，3月17日為16.0cm，腫脹持續(xù)減輕。3.疼痛護理：術后遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mgpobid，用藥后患者疼痛明顯緩解。術后1-2天予局部冷敷，每次20分鐘，每日3次；術后3天開始予紅外線照射，每次20分鐘，每日2次，患者疼痛控制良好。4.體位與固定護理：保持左足石膏托固定良好，避免患者自行調整石膏位置，觀察石膏邊緣有無壓迫皮膚，患者未出現(xiàn)皮膚壓瘡及不適。告知患者石膏固定期間避免左足負重，使用輪椅輔助活動。5.功能鍛煉：術后1-2天，指導患者進行左足趾間關節(jié)的被動活動，由護士協(xié)助進行背伸、跖屈訓練，每次5-10分鐘，每日2次，患者配合良好，無明顯疼痛。術后3-7天，逐漸過渡到主動活動，指導患者用健側手輔助患趾進行活動，每次10-15分鐘，每日3次，患趾活動度逐漸增加。同時指導患者進行左足肌肉的等長收縮訓練及踝關節(jié)的踝泵運動，每次10-15分鐘，每日3次，預防肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。6.飲食護理：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜及水果等，促進傷口愈合?；颊呤秤己?，能夠遵醫(yī)囑進食。7.并發(fā)癥預防：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5givgttbid預防感染，術后7天停用抗生素，未發(fā)生傷口感染。指導患者正確進行功能鍛煉，避免過度活動，未發(fā)生關節(jié)再次脫位。通過肌肉等長收縮訓練及踝泵運動，患者未出現(xiàn)肌肉萎縮及深靜脈血栓形成的征象。（四）術后康復期護理（3月21日-4月10日）1.石膏拆除后護理：患者于3月21日（術后9天）拆除左足石膏托，拆除后見左足第2趾外觀畸形糾正，局部皮膚無壓瘡及紅腫。指導患者繼續(xù)抬高患肢，避免立即負重行走。2.功能鍛煉加強：拆除石膏后，加強左足第2趾間關節(jié)的主動活動訓練，指導患者進行背伸、跖屈訓練，每次15-20分鐘，每日3次。配合中藥熏洗（遵醫(yī)囑給予當歸、紅花、川芎、牛膝等中藥煎劑），每日1次，每次20分鐘，促進關節(jié)功能恢復。術后2周（3月26日）患者左足第2趾間關節(jié)主動活動度：背伸10°，跖屈20°；術后3周（4月2日）主動活動度：背伸15°，跖屈25°；術后4周（4月10日）主動活動度：背伸20°，跖屈30°，接近正?；顒佣取?.負重訓練：術后4周開始指導患者進行負重訓練，首先從部分負重開始，讓患者用左足承擔體重的1/3，逐漸過渡到1/2、2/3，最后到完全負重。訓練時由護士在旁協(xié)助，防止患者摔倒，患者能夠順利完成負重訓練，無明顯疼痛及不適。4.心理護理：患者看到關節(jié)畸形糾正，功能逐漸恢復，焦慮情緒完全緩解，能夠積極主動進行康復訓練，對治療效果滿意。5.健康教育：再次向患者及家屬強調術后康復訓練的重要性，指導患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，避免劇烈運動及重體力勞動，定期復查。（五）出院護理（4月10日）患者于4月10日出院，出院時生命體征平穩(wěn)，左足第2趾間關節(jié)無疼痛，主動活動度：背伸20°，跖屈30°，能夠獨立行走，完成日常活動。傷口愈合良好，已拆線。向患者及家屬交代出院后注意事項：①繼續(xù)進行功能鍛煉，每日堅持患趾主動活動訓練及負重訓練，逐漸增加活動量；②注意左足保暖，避免受涼；③飲食清淡，避免辛辣刺激性食物；④定期復查，出院后1周、2周、1個月各復查一次，如有不適及時就診?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒃敢庾袷?。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面：采用多模式鎮(zhèn)痛方法，結合冷敷、熱敷、紅外線照射及藥物鎮(zhèn)痛，有效緩解了患者的疼痛。從入院時的VAS疼痛評分7分降至出院時的0分，患者疼痛得到良好控制，提高了患者的舒適度及配合治療的積極性。2.功能鍛煉指導方面：根據患者的病情恢復情況，制定了個性化的康復訓練計劃，從術前的功能鍛煉到術后的被動活動、主動活動、負重訓練，循序漸進，逐步增加活動量及活動難度。通過系統(tǒng)的康復訓練，患者術后4周趾間關節(jié)活動度接近正常，能夠獨立行走，達到了較好的康復效果。3.并發(fā)癥預防方面：針對潛在的并發(fā)癥，采取了有效的預防措施，如嚴格的無菌操作、合理使用抗生素預防傷口感染；加強石膏固定護理、正確指導功能鍛煉預防關節(jié)再次脫位；指導患者進行肌肉等長收縮訓練及踝泵運動預防肌肉萎縮及深靜脈血栓形成?；颊咴谡麄€治療過程中未發(fā)生任何并發(fā)癥，確保了治療的順利進行。4.心理護理方面：重視患者的心理狀態(tài)，通過與患者及家屬的充分溝通，及時了解患者的焦慮情緒，給予心理支持及信息支持，幫助患者緩解焦慮，增強治療信心。患者從入院時的焦慮狀態(tài)逐漸轉變?yōu)榉e極配合治療，為疾病的康復奠定了良好的心理基礎。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然向患者及家屬進行了疾病知識、治療方法及術后康復知識的宣教，但在宣教過程中，對患者個體差異的考慮不夠充分，如患者為農民，文化程度較低，對一些專業(yè)術語理解困難，宣教內容的通俗