2025年產(chǎn)科危急重癥試題和答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.初產(chǎn)婦，32歲，妊娠34+2周，血壓165/110mmHg，尿蛋白（+++），突發(fā)持續(xù)性上腹痛2小時，胎心監(jiān)護提示晚期減速。最可能的診斷是A.胎盤早剝B.急性胰腺炎C.先兆子宮破裂D.妊娠合并膽囊炎答案：A解析：子癇前期患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、胎心異常，應首先考慮胎盤早剝。血壓≥160/110mmHg、尿蛋白（+++）為重度子癇前期，此類患者因底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，易發(fā)生胎盤后血腫，導致胎盤早剝。2.產(chǎn)后2小時，產(chǎn)婦陰道出血量約800ml，子宮軟，輪廓不清，宮底臍上2指。首選的處理措施是A.宮腔填塞紗條B.靜脈注射縮宮素10UC.行B超檢查排除胎盤殘留D.雙手壓迫按摩子宮答案：D解析：子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見原因，表現(xiàn)為子宮軟、輪廓不清。首要處理是通過按摩子宮刺激收縮，同時可靜脈滴注縮宮素（首劑常為10U加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注）。按摩子宮需雙手壓迫法：一手置于恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹固定子宮，另一手在子宮底部均勻有節(jié)律按摩，直至宮縮增強。3.羊水栓塞患者出現(xiàn)DIC時，早期最關鍵的實驗室指標變化是A.纖維蛋白原＜1.5g/LB.D-二聚體升高C.血小板計數(shù)＜100×10?/LD.凝血酶原時間（PT）延長3秒以上答案：B解析：羊水栓塞引發(fā)的DIC屬于急性消耗性凝血障礙，早期以高凝狀態(tài)為主，此時血小板計數(shù)可能尚未明顯下降，纖維蛋白原消耗未達閾值，但因微血栓形成，D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物會顯著升高，是早期敏感指標。4.妊娠期高血壓疾病患者使用硫酸鎂治療時，最早出現(xiàn)的中毒反應是A.呼吸抑制（＜16次/分）B.膝反射減弱或消失C.尿量＜25ml/hD.心率＜60次/分答案：B解析：硫酸鎂治療濃度為2.0-3.5mmol/L，中毒濃度＞3.5mmol/L。鎂離子抑制神經(jīng)肌肉接頭傳遞，最早影響的是深腱反射（膝反射），其次是呼吸抑制、尿量減少，嚴重時可致心跳驟停。5.完全性子宮破裂的典型臨床表現(xiàn)是A.劇烈腹痛后宮縮突然停止，胎心消失B.病理性縮復環(huán)逐漸上升至臍平C.陰道少量出血伴血尿D.子宮輪廓不清，胎先露部上升答案：A解析：子宮破裂分先兆和完全破裂。先兆破裂表現(xiàn)為病理性縮復環(huán)、下腹壓痛、胎心異常；完全破裂時，宮縮驟然停止，劇烈腹痛緩解后出現(xiàn)全腹壓痛反跳痛，胎心消失，胎體可經(jīng)破口進入腹腔，陰道出血多少與破裂部位有關（宮頸或陰道裂傷出血多，子宮體部破裂出血可能積聚于腹腔）。6.HELLP綜合征的實驗室診斷標準不包括A.乳酸脫氫酶（LDH）升高（＞600U/L）B.血小板計數(shù)＜100×10?/LC.天冬氨酸氨基轉移酶（AST）＞70U/LD.血紅蛋白＜100g/L答案：D解析：HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）診斷標準：溶血（外周血涂片見破碎紅細胞、LDH＞600U/L、總膽紅素＞20.5μmol/L）；肝酶升高（AST或ALT＞70U/L）；血小板減少（＜100×10?/L）。血紅蛋白降低非必需指標，除非合并大量出血。7.初產(chǎn)婦，孕39周，規(guī)律宮縮12小時，宮口開全2小時，胎頭S+3，枕后位，產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出一男嬰。產(chǎn)后15分鐘突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、血壓80/50mmHg，最可能的診斷是A.急性左心衰竭B.羊水栓塞C.肺血栓栓塞D.產(chǎn)后出血性休克答案：B解析：產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮口開全后是羊水栓塞的高危時段（宮縮強、胎膜破裂后）。突發(fā)嗆咳、呼吸困難、低血壓符合羊水栓塞的呼吸循環(huán)衰竭期表現(xiàn)。肺血栓栓塞多有長期臥床史，起病較緩；急性左心衰多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰；產(chǎn)后出血性休克以血壓下降與出血量相符為特點。8.處理子宮破裂時，錯誤的措施是A.立即建立靜脈通道，快速補液B.無論胎兒是否存活，均應盡快手術C.術中若破口整齊、無感染，可行子宮修補術D.子宮次全切除時需保留宮頸，減少對內(nèi)分泌影響答案：D解析：子宮破裂手術方式需根據(jù)破口位置、大小、感染程度及生育要求決定。破口大、不整齊或感染嚴重者，應行子宮次全或全切除術。保留宮頸可能增加感染擴散風險，且子宮次全切除不影響卵巢血供（卵巢血供主要來自卵巢動脈），對內(nèi)分泌影響小。9.妊娠期急性脂肪肝患者，最具特征性的實驗室檢查是A.血氨升高B.血清總膽紅素升高（以直接膽紅素為主）C.血尿酸顯著升高D.白細胞計數(shù)＞15×10?/L答案：C解析：妊娠期急性脂肪肝（AFLP）因肝細胞脂肪變性，導致尿酸排泄減少，血尿酸顯著升高（常＞420μmol/L），早于膽紅素和轉氨酶升高，是早期診斷線索。血氨升高見于肝性腦??；AFLP以間接膽紅素升高為主；白細胞升高為非特異性表現(xiàn)。10.子癇發(fā)作時，控制抽搐的首選藥物是A.地西泮10mg靜脈注射B.苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射C.25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖20ml靜脈推注（＞5分鐘）D.冬眠合劑（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg）半量靜脈滴注答案：C解析：子癇抽搐的根本原因是腦缺血缺氧、血管痙攣，硫酸鎂通過抑制神經(jīng)肌肉接頭、擴張血管控制抽搐，是首選藥物。地西泮可作為輔助用藥（如硫酸鎂無效時），但需注意呼吸抑制風險；苯巴比妥鈉起效較慢；冬眠合劑因可能影響胎兒循環(huán)已少用。二、多項選擇題（每題3分，共15分，至少2個正確選項）1.產(chǎn)后出血的高危因素包括A.巨大兒（體重＞4000g）B.羊水過多（AFI＞25cm）C.多次人工流產(chǎn)史D.妊娠期糖尿病答案：ABCD解析：巨大兒、羊水過多均導致子宮過度膨脹，宮縮乏力風險增加；多次人工流產(chǎn)史可能引起胎盤粘連/植入；妊娠期糖尿病可致胎兒過大、產(chǎn)程延長，均為產(chǎn)后出血高危因素。2.羊水栓塞的典型臨床表現(xiàn)分期包括A.呼吸循環(huán)衰竭期B.凝血功能障礙期C.急性腎衰竭期D.休克糾正期答案：ABC解析：羊水栓塞分為三階段：①呼吸循環(huán)衰竭期（突發(fā)呼吸困難、低血壓）；②凝血功能障礙期（DIC，陰道出血不凝、全身出血傾向）；③急性腎衰竭期（少尿、無尿，因腎缺血或DIC微血栓形成）。3.重度子癇前期終止妊娠的指征包括A.妊娠＜26周，經(jīng)治療病情不穩(wěn)定B.妊娠26-28周，根據(jù)母胎情況決定是否終止C.妊娠28-34周，經(jīng)積極治療24-48小時無改善D.妊娠≥34周，胎兒成熟答案：ABCD解析：重度子癇前期終止妊娠時機：＜26周，胎兒存活率低，病情不穩(wěn)定者建議終止；26-28周，需綜合評估母胎風險；28-34周，若治療后無改善（如血壓控制差、胎兒窘迫、肝腎功能惡化），應終止；≥34周，胎兒已成熟，應及時終止。4.子宮破裂的預防措施包括A.瘢痕子宮再次妊娠間隔≥18個月B.縮宮素引產(chǎn)時專人監(jiān)護，宮縮間隔≥2分鐘C.陰道試產(chǎn)過程中密切觀察腹痛及生命體征D.人工破膜應在宮縮間歇期進行答案：ACD解析：瘢痕子宮妊娠間隔＜18個月時，子宮破裂風險增加；縮宮素引產(chǎn)需控制宮縮頻率（每10分鐘≤5次），間隔≥2分鐘可能過頻；試產(chǎn)時需警惕病理縮復環(huán)、劇烈腹痛；人工破膜在宮縮間歇期可減少羊水栓塞風險，同時避免宮腔壓力驟降誘發(fā)胎盤早剝。5.妊娠期急性脂肪肝的處理原則包括A.一旦確診，立即終止妊娠B.補充凝血因子（冷沉淀、新鮮冰凍血漿）C.保肝治療（還原型谷胱甘肽）D.避免使用肝毒性藥物答案：ABCD解析：AFLP為產(chǎn)科急癥，終止妊娠是關鍵（胎兒娩出后病情可緩解）；因凝血功能障礙需補充凝血因子；保肝治療可改善肝細胞功能；避免使用對乙酰氨基酚等肝毒性藥物。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（35分）患者，28歲，G2P1，孕37+5周，因“停經(jīng)37+5周，陰道流液4小時，規(guī)律腹痛2小時”入院。既往體健，1年前剖宮產(chǎn)分娩一女嬰（因胎兒窘迫）。入院查體：T36.8℃，P96次/分，BP130/85mmHg，宮高34cm，腹圍102cm，胎心率140次/分，宮縮30秒/3-4分鐘，強度中。陰道檢查：宮頸管消失，宮口開2cm，先露S-1，胎膜已破，羊水清。入院2小時后，患者訴下腹部持續(xù)撕裂樣疼痛，煩躁不安，呼吸急促，宮縮減弱至20秒/5-6分鐘，胎心100-110次/分，BP105/70mmHg，P110次/分。陰道檢查：宮口開3cm，先露S-1，觸診子宮下段有壓痛，可及凹陷。問題1：該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（10分）答案：最可能的診斷是先兆子宮破裂。依據(jù)：①有剖宮產(chǎn)史（瘢痕子宮）；②出現(xiàn)持續(xù)撕裂樣腹痛、煩躁不安；③宮縮減弱（子宮收縮力因破裂先兆而減弱）；④胎心異常（100-110次/分，提示胎兒窘迫）；⑤子宮下段壓痛，可及凹陷（病理性縮復環(huán)，因宮縮時子宮體部增厚變短，下段拉長變薄，兩者間形成環(huán)狀凹陷，隨產(chǎn)程進展上升至臍平或以上）。問題2：需立即采取哪些處理措施？（15分）答案：①立即抑制宮縮：靜脈注射硫酸鎂4g（25%硫酸鎂16ml+10%葡萄糖20ml，緩慢推注＞5分鐘），或靜脈滴注利托君（100ml液體含50mg，初始滴速50μg/min），以緩解子宮收縮，避免破裂進展；②快速建立靜脈通道：輸注晶體液（乳酸林格液）1000ml，備血（紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿）；③緊急剖宮產(chǎn)：因瘢痕子宮先兆破裂進展迅速，需盡快手術終止妊娠，術中檢查子宮下段是否破裂（若已破裂，根據(jù)破口情況決定修補或切除）；④持續(xù)胎心監(jiān)護：監(jiān)測胎兒狀態(tài)，若胎心＜90次/分或基線變異消失，需加快手術節(jié)奏；⑤通知新生兒科醫(yī)師到場，做好復蘇準備。問題3：若術中發(fā)現(xiàn)子宮下段破口長約4cm，邊緣整齊，無感染，應如何處理？術后需注意哪些問題？（10分）答案：處理：行子宮破裂修補術。修剪破口邊緣壞死組織，用可吸收線（2-0薇喬）全層連續(xù)縫合子宮肌層，外層間斷包埋縫合。術后注意事項：①抗生素預防感染（首選頭孢類，哺乳期可用）；②密切觀察陰道出血量及子宮收縮情況（按摩子宮，使用縮宮素10U肌內(nèi)注射，每6小時1次，共24小時）；③監(jiān)測生命體征（每小時測血壓、脈搏，直至平穩(wěn)）；④記錄24小時尿量（警惕急性腎衰竭，因破裂時可能失血導致腎灌注不足）；⑤告知患者嚴格避孕2年以上，下次妊娠需早孕期超聲確認孕囊位置（排除瘢痕妊娠），中晚孕期定期超聲監(jiān)測子宮瘢痕厚度。（二）案例2（30分）患者，30歲，G1P0，孕39+2周，因“規(guī)律腹痛6小時”入院。產(chǎn)檢無異常，血壓110/70mmHg，尿蛋白（-）。入院查體：宮口開5cm，先露S-1，胎膜未破，胎心145次/分。產(chǎn)程進展順利，宮口開全1小時后順娩一男嬰，Apgar評分10分。胎盤娩出后，陰道出血量約600ml，色暗紅，子宮軟，輪廓不清，宮底臍上1指，按壓宮底有暗紅色血液及血塊流出。問題1：該患者產(chǎn)后出血的最可能原因是什么？需與哪些原因鑒別？（10分）答案：最可能原因是子宮收縮乏力。依據(jù)：胎盤娩出后陰道出血，子宮軟、輪廓不清，按壓宮底有血液及血塊流出（宮縮乏力時，子宮不能有效關閉胎盤剝離面血竇，導致出血）。需鑒別的原因：①胎盤因素：如胎盤殘留（胎盤娩出后檢查見胎盤小葉缺失或胎膜不全），需行B超或清宮術鑒別；②軟產(chǎn)道裂傷：出血為鮮紅色、持續(xù)不凝，檢查宮頸、陰道、會陰可見裂傷口；③凝血功能障礙：出血不凝，實驗室檢查見血小板減少、PT/APTT延長、纖維蛋白原降低；④子宮內(nèi)翻：腹部觸不到宮底，陰道內(nèi)可觸及球形物（翻出的子宮）。問題2：請列出具體的處理步驟（從評估到治療）。（15分）答案：①評估出血量：采用稱重法（血液濕重-干重=出血量，1g≈1ml）或容積法，確認已出血約600ml（達產(chǎn)后出血診斷標準，≥500ml）；②檢查子宮：按摩子宮（雙手壓迫法），觀察宮縮是否增強，同時觸診宮底高度（臍上1指提示宮縮差）；③應用宮縮劑：首選縮宮素10U肌內(nèi)注射+10U加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注（滴速100-150ml/h）；若效果不佳，加用卡前列素氨丁三醇250μg肌內(nèi)注射（哮喘患者禁用），或米索前列醇400μg舌下含服；④排空膀胱：導尿（膀胱充盈可影響子宮收縮）；⑤B超檢查：排除胎盤殘留（若提示宮腔內(nèi)有強回聲團，需行清宮術）；⑥監(jiān)測生命體征：每15分鐘測血壓、心率（當前BP110/70mmHg，P90次/分，暫未休克）；⑦實驗室檢查：急查血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體）；⑧若經(jīng)上述處理出血仍未控制（＞1000ml），啟動多學科會診（麻醉科、外科），考慮宮腔球囊填塞（放置80