病毒性肝炎伴肝昏迷的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)乏力、食欲減退10年，加重伴意識模糊3天”于2025年3月15日10:00急診入院。患者既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。家族中其兄長患有慢性乙型病毒性肝炎，否認其他傳染病及遺傳病家族史。（二）病史采集患者10年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，當時無明顯不適癥狀，未規(guī)律治療及復(fù)查。5年前出現(xiàn)乏力、食欲減退，偶有惡心，在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性乙型病毒性肝炎（活動期）”，給予“恩替卡韋”抗病毒治療，癥狀緩解后自行停藥，此后未再復(fù)查肝功能及乙肝病毒相關(guān)指標。3天前患者因勞累后出現(xiàn)乏力、食欲減退癥狀加重，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無嘔血及黑便，同時出現(xiàn)睡眠顛倒，白天嗜睡，夜間煩躁不安，家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍，對答不切題，遂送至我院急診。急診查肝功能：總膽紅素（TBil）185μmol/L，直接膽紅素（DBil）102μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）860U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）620U/L，白蛋白（ALB）28g/L；血氨：120μmol/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）8.5×10?/L，中性粒細胞比例（N%）75%，血紅蛋白（Hb）120g/L，血小板計數(shù)（PLT）85×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）18.5s，國際標準化比值（INR）1.6。急診以“慢性乙型病毒性肝炎急性發(fā)作，肝性腦?。ɑ杳郧捌冢笔杖胛铱?。（三）身體評估入院時體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。意識狀態(tài)：嗜睡，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，對時間、地點定向力障礙，計算力下降（100-7=93，93-7=85，后續(xù)無法正確計算）。皮膚黏膜：全身皮膚及鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，未見出血點及瘀斑。頭顱五官：無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，未觸及腫大淋巴結(jié)。胸部：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，無壓痛。移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無水腫，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）8.5×10?/L，中性粒細胞比例（N%）75%，血紅蛋白（Hb）120g/L，血小板計數(shù)（PLT）85×10?/L；肝功能：總膽紅素（TBil）185μmol/L，直接膽紅素（DBil）102μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）860U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）620U/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8；血氨：120μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）18.5s，國際標準化比值（INR）1.6，凝血酶原活動度（PTA）52%；乙肝病毒相關(guān)檢查：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝表面抗體（抗-HBs）陰性，乙肝e抗原（HBeAg）陽性，乙肝e抗體（抗-HBe）陰性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）8.5×10?IU/ml；電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L；血糖：5.2mmol/L；腎功能：血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：肝臟形態(tài)尚可，肝實質(zhì)回聲增粗、不均勻，提示慢性肝損傷；脾臟增大，肋間厚約4.5cm，長約13cm；膽囊壁毛糙，腔內(nèi)未見明顯異常回聲；胰腺、雙腎未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見明顯積液。頭顱CT：未見明顯出血及梗死灶。（五）病情判斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.慢性乙型病毒性肝炎急性發(fā)作；2.肝性腦?。ɑ杳郧捌冢?；3.脾功能亢進；4.低鉀血癥；5.低鈉血癥?；颊吣壳疤幱诟涡阅X病昏迷前期，存在意識障礙，肝功能嚴重受損，血氨升高，凝血功能異常，電解質(zhì)紊亂，病情較重，隨時可能進展為昏迷期，需密切觀察病情變化，及時采取有效的護理措施。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.意識障礙：與血氨升高、肝功能嚴重受損導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能受損導(dǎo)致消化吸收障礙、食欲減退有關(guān)。3.有感染的危險：與機體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險：與黃疸致皮膚瘙癢、臥床時間長有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥與惡心嘔吐、進食少有關(guān)。6.焦慮/恐懼：與病情危重、擔心預(yù)后有關(guān)（家屬）。7.知識缺乏：與對疾病的認知不足、治療及護理配合知識缺乏有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者意識狀態(tài)逐漸改善，定向力、計算力恢復(fù)正常，血氨水平降至正常范圍（18-72μmol/L）?；颊呤秤兴纳疲軘z入足夠的熱量和營養(yǎng)，體重無明顯下降?；颊邿o感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標正常。患者皮膚黏膜完整，無瘙癢所致的抓傷?；颊唠娊赓|(zhì)紊亂得到糾正，血鉀、血鈉恢復(fù)正常。家屬焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。2.長期目標（入院1個月內(nèi)）：患者肝功能逐漸恢復(fù)，TBil、ALT、AST等指標下降，白蛋白水平升高?；颊哒莆占膊∠嚓P(guān)知識，能自覺遵守治療方案，按時服藥，定期復(fù)查?；颊呱钯|(zhì)量有所提高，能進行基本的日常生活活動。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.意識狀態(tài)監(jiān)測：密切觀察患者意識變化，采用Glasgow昏迷評分量表（GCS）每2小時評估一次，記錄患者的意識水平、定向力、計算力及行為表現(xiàn)。如患者出現(xiàn)嗜睡加重、呼之不應(yīng)、煩躁不安或抽搐等情況，立即報告醫(yī)生。入院當天14:00，患者GCS評分為13分（睜眼4分，語言4分，運動5分），18:00評估時患者嗜睡明顯，呼之反應(yīng)遲鈍，GCS評分為11分（睜眼3分，語言3分，運動5分），立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑急查血氨，結(jié)果為150μmol/L，給予增加降氨藥物劑量，加強導(dǎo)瀉等處理，22:00再次評估GCS評分為12分，意識狀態(tài)略有改善。2.生命體征監(jiān)測：每1小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察有無發(fā)熱、血壓下降、呼吸異常等情況。患者入院后體溫波動在37.0-37.3℃，脈搏80-90次/分，呼吸19-22次/分，血壓120-130/75-85mmHg，生命體征相對穩(wěn)定。3.肝功能及血氨監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日復(fù)查肝功能、血氨，每周復(fù)查凝血功能、乙肝病毒相關(guān)指標。記錄患者TBil、ALT、AST、ALB、血氨等指標的變化趨勢，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。入院第2天復(fù)查肝功能：TBil165μmol/L，DBil90μmol/L，ALT720U/L，AST550U/L，ALB29g/L；血氨100μmol/L，較入院時有所下降。4.電解質(zhì)監(jiān)測：每日復(fù)查電解質(zhì)，密切觀察血鉀、血鈉變化，及時發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂。入院第1天遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，入院第2天復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正。5.出入量監(jiān)測：準確記錄患者24小時出入量，包括飲水量、進食量、嘔吐量、尿量、糞便量及胃腸減壓量（若有）。保持出入量平衡，防止體液失衡?；颊呷朐汉竺咳粘鋈肓炕酒胶猓蛄烤S持在1500-2000ml/d。（二）意識障礙護理1.安全防護：患者處于嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，需加強安全防護，防止墜床、跌倒。床頭安裝床檔，必要時使用約束帶（松緊適宜，定時放松）。將患者常用物品放在易取處，避免放置危險物品（如熱水瓶、銳器等）。專人陪護，避免患者單獨活動。2.體位護理：給予患者半臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。定時翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚損傷。3.病情觀察：密切觀察患者的瞳孔變化，每4小時測量一次瞳孔直徑及對光反射，如出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，提示可能出現(xiàn)腦水腫或腦疝，立即報告醫(yī)生。4.保持呼吸道通暢：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時拍背，促進痰液排出。如患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次。必要時給予吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。（三）飲食護理1.急性期飲食：患者處于肝性腦病昏迷前期，急性期給予禁食蛋白質(zhì)飲食，以減少氨的產(chǎn)生。給予高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥、果汁、菜汁等，每日熱量供給不少于1200kcal。避免食用辛辣、刺激性食物及產(chǎn)氣食物。2.恢復(fù)期飲食：隨著患者意識狀態(tài)改善，血氨降至正常范圍，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量。從每日20g開始，逐漸增加至每日0.8-1.0g/kg體重，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚肉、瘦肉等。避免食用動物內(nèi)臟、肥肉等含脂肪及蛋白質(zhì)較高的食物。同時注意補充維生素，多食用新鮮蔬菜和水果（避免過酸、過甜水果）。3.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解飲食對疾病恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)家屬合理安排飲食。少量多餐，避免暴飲暴食。觀察患者進食后的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹脹等不適，及時調(diào)整飲食方案。入院第3天，患者意識狀態(tài)明顯改善，血氨降至80μmol/L，開始給予少量蛋白質(zhì)飲食（每日20g），如雞蛋羹1個，患者進食后無不適。（四）用藥護理1.降氨藥物：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液30ml，每日3次，促進腸道內(nèi)氨的排出。指導(dǎo)患者按時服藥，觀察患者服藥后的排便情況，保持每日排便2-3次，避免腹瀉或便秘。如患者出現(xiàn)腹瀉，及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。入院第1天患者服用乳果糖后排便2次，為稀便，無腹痛不適。2.保肝藥物：給予還原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次；多烯磷脂酰膽堿注射液465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，保護肝細胞，促進肝功能恢復(fù)。靜脈輸液時嚴格控制輸液速度，避免速度過快引起不良反應(yīng)。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有無皮疹、惡心、嘔吐等過敏反應(yīng)。3.抗病毒藥物：遵醫(yī)囑給予恩替卡韋片0.5mg口服，每日1次，抑制乙肝病毒復(fù)制。指導(dǎo)患者空腹服用（餐前或餐后至少2小時），按時服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。告知患者服藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭痛、頭暈、乏力等，如有不適及時報告。4.補鉀補鈉藥物：根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予氯化鉀、氯化鈉補充。靜脈補鉀時嚴格控制濃度（不超過0.3%）和速度（每小時不超過20mmol），防止高鉀血癥引起心律失常。口服補鉀時指導(dǎo)患者飯后服用，減少對胃腸道的刺激。（五）并發(fā)癥預(yù)防護理1.感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。加強口腔護理，每日2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。觀察患者體溫、血常規(guī)變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。2.消化道出血預(yù)防：密切觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛等消化道出血癥狀。指導(dǎo)患者避免食用粗糙、堅硬食物，防止食管胃底靜脈曲張破裂出血。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次，抑制胃酸分泌，保護胃黏膜。如患者出現(xiàn)消化道出血，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血、輸血等治療，同時做好搶救準備。3.腦水腫預(yù)防：密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏減慢等腦水腫表現(xiàn)?？刂戚斠核俣群洼斠毫?，避免輸液過多過快引起腦水腫。遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液（如有腦水腫指征）快速靜脈滴注，降低顱內(nèi)壓。（六）皮膚護理患者全身皮膚及鞏膜中度黃染，可能出現(xiàn)皮膚瘙癢。指導(dǎo)患者避免抓撓皮膚，防止皮膚破損引起感染。每日用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少對皮膚的摩擦。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，緩解皮膚瘙癢癥狀。定期翻身，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（七）心理護理與健康指導(dǎo)1.心理護理：患者家屬因患者病情危重，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。護理人員主動與家屬溝通交流，耐心講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，給予心理支持和安慰，緩解家屬的焦慮、恐懼情緒。鼓勵家屬參與患者的護理過程，增強家屬的信心，使其積極配合治療和護理。2.健康指導(dǎo)：疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解慢性乙型病毒性肝炎的傳播途徑、治療方法及注意事項，告知患者肝性腦病的誘因（如勞累、感染、高蛋白飲食、便秘等），指導(dǎo)患者避免誘因，防止疾病復(fù)發(fā)。用藥指導(dǎo)：強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知患者不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，講解常用藥物的用法、用量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，定期復(fù)查肝功能、乙肝病毒相關(guān)指標。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。戒煙戒酒，避免食用損害肝臟的食物和藥物。保持心情舒暢，避免情緒波動。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項目包括肝功能、乙肝病毒DNA、腹部B超等，復(fù)查時間為出院后1個月、3個月、6個月，以后每6個月復(fù)查一次，如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征、肝功能、血氨及電解質(zhì)等指標的變化，及時發(fā)現(xiàn)患者意識狀態(tài)加重，血氨升高，并及時報告醫(yī)生，采取有效的治療和護理措施，防止病情進一步惡化。2.安全防護到位：針對患者意識障礙的情況，采取了床頭加床檔、專人陪護、避免放置危險物品等安全防護措施，防止患者發(fā)生墜床、跌倒等意外事件。3.飲食護理個體化：根據(jù)患者病情變化，及時調(diào)整飲食方案，急性期禁食蛋白質(zhì)，恢復(fù)期逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，保證患者攝入足夠的熱量和營養(yǎng)，促進疾病恢復(fù)。4.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、營養(yǎng)師等密切配合，共同制定患者的治療和護理方案，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。（二）護理不足1.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠及時：在患者恢復(fù)期增加蛋白質(zhì)飲食時，雖然遵循了逐漸增加的原則，但在患者出現(xiàn)輕微腹脹時，未能及時調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量和種類，導(dǎo)致腹脹癥