創(chuàng)傷休克臨床治療指南與操作規(guī)范創(chuàng)傷休克是創(chuàng)傷患者早期死亡的核心誘因，其本質(zhì)為有效循環(huán)血量銳減引發(fā)的組織低灌注-代謝紊亂-多器官功能障礙的連鎖反應(yīng)。及時(shí)、規(guī)范的診療可顯著降低死亡率（如失血性休克早期干預(yù)死亡率可降至20%以下）。本文結(jié)合最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從病理機(jī)制、臨床評(píng)估、治療策略到操作規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)梳理，為臨床決策提供實(shí)用參考。一、病理生理機(jī)制創(chuàng)傷休克的發(fā)展是多環(huán)節(jié)失衡的結(jié)果，核心矛盾為有效循環(huán)血量不足與組織氧供失衡，疊加炎癥、代謝、凝血紊亂形成“死亡三角”（低體溫、酸中毒、凝血病）：（一）低血容量核心創(chuàng)傷導(dǎo)致顯性出血（如體表裂傷、內(nèi)臟破裂）或隱性失液（如軟組織挫傷后第三間隙積液、骨折血腫），直接減少循環(huán)血量。交感神經(jīng)興奮觸發(fā)外周血管收縮、心率加快，但持續(xù)失血會(huì)突破代償極限，導(dǎo)致血壓驟降。（二）微循環(huán)與代謝紊亂缺血缺氧激活無(wú)氧代謝，乳酸堆積引發(fā)代謝性酸中毒（pH＜7.35）；同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，體液滲漏至組織間隙，進(jìn)一步加重有效循環(huán)血量不足。炎癥因子（如TNF-α、IL-6）釋放誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），加劇血管滲漏與器官損傷。（三）特殊類型休克的疊加神經(jīng)源性休克：脊髓損傷導(dǎo)致血管擴(kuò)張、心動(dòng)過(guò)緩，表現(xiàn)為“濕冷但無(wú)顯性出血”的休克狀態(tài)。心源性休克：胸部創(chuàng)傷（如心肌挫傷、心包填塞）直接抑制泵功能，與低血容量協(xié)同惡化循環(huán)。二、臨床評(píng)估：分層識(shí)別休克嚴(yán)重度（一）快速初始評(píng)估（“ABCDE”原則）氣道（Airway）：觀察是否存在舌后墜、異物梗阻（如嘔吐物），面部創(chuàng)傷者需警惕氣道塌陷，必要時(shí)立即氣管插管。呼吸（Breathing）：聽(tīng)診雙肺呼吸音，判斷有無(wú)張力性氣胸（單側(cè)呼吸音消失、氣管偏移）、連枷胸（反常呼吸），予面罩吸氧或胸腔穿刺減壓。循環(huán)（Circulation）：觸診股/頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)估心率（＞100次/分提示代償）、血壓（收縮壓＜90mmHg或較基線下降＞40mmHg提示休克），重點(diǎn)排查活動(dòng)性出血（如腹部膨隆、骨盆畸形、肢體腫脹）。殘疾（Disability）：GCS評(píng)分≤8分提示重度腦損傷，需警惕腦灌注不足（MAP需維持≥80mmHg）。暴露（Exposure）：充分暴露患者，檢查背部、會(huì)陰部等隱匿部位，避免遺漏損傷。（二）進(jìn)階監(jiān)測(cè)指標(biāo)休克指數(shù)（SI=心率/收縮壓）：SI≥1提示休克，SI≥1.5提示重度休克（死亡率顯著升高）。乳酸（Lac）：血乳酸＞2mmol/L提示組織低灌注，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每2-4小時(shí)）比單次值更具預(yù)后價(jià)值。堿缺失（BE）：BE＜-6mmol/L提示重度代謝性酸中毒，與MODS風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。床旁超聲（FAST）：5分鐘內(nèi)排查胸腔、腹腔、心包積液及心臟功能，輔助判斷出血來(lái)源（如肝脾破裂、主動(dòng)脈夾層）。三、治療指南與操作規(guī)范（一）緊急處置：“止血-通氣-循環(huán)”三優(yōu)先1.控制出血（DamageControlHemostasis,DCH）直接壓迫：體表出血予無(wú)菌紗布加壓包扎，四肢動(dòng)脈出血可指壓近心端（如肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈）。止血帶應(yīng)用：四肢創(chuàng)傷性出血，加壓包扎無(wú)效時(shí)，距傷口5-10cm（上肢選上臂中上1/3，下肢選大腿中上1/3）快速綁扎止血帶，每60分鐘短暫放松（≤2分鐘），記錄綁扎時(shí)間（避免組織壞死）。介入/手術(shù)止血：骨盆骨折、肝脾破裂等需急診行介入栓塞（如髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞）或剖腹/開胸手術(shù)；傷后3小時(shí)內(nèi)予氨甲環(huán)酸（TXA）1g靜脈推注，可降低出血相關(guān)死亡率。2.氣道與呼吸管理昏迷、舌后墜患者予口咽/鼻咽通氣管；GCS≤8分或誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者，立即行氣管插管（優(yōu)先快速順序誘導(dǎo)，避免低血壓），機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH?O，維持SpO?≥94%。張力性氣胸：鎖骨中線第二肋間穿刺減壓（用14G套管針），隨后留置胸腔閉式引流管（管徑28-32F，腋中線第6-8肋間）。3.循環(huán)支持：液體復(fù)蘇策略初始液體選擇：首選等滲晶體液（林格液/生理鹽水），首劑20ml/kg（成人約____ml）快速輸注，10-15分鐘內(nèi)評(píng)估反應(yīng)（心率下降、血壓回升、尿量增加提示有效）。允許性低血壓：活動(dòng)性出血未控制者，收縮壓維持在80-90mmHg（腦/冠脈疾病患者需＞90mmHg），避免過(guò)度復(fù)蘇加重出血。輸血時(shí)機(jī)：Hb＜70g/L或HCT＜25%時(shí)啟動(dòng)輸血，紅細(xì)胞懸液（1U提升Hb約10g/L）、新鮮冰凍血漿（FFP）與紅細(xì)胞比例1:1-1:2，血小板＜50×10?/L（或伴活動(dòng)性出血時(shí)＜100×10?/L）予血小板輸注。（二）血管活性藥物應(yīng)用液體復(fù)蘇后血壓仍低（收縮壓＜90mmHg），或存在頑固性低血壓，啟動(dòng)血管活性藥物：去甲腎上腺素：首選，0.05-1μg/(kg·min)靜脈泵入，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。多巴胺：適用于合并心動(dòng)過(guò)緩者，2-20μg/(kg·min)，小劑量（＜5μg）改善腎灌注，大劑量（＞10μg）增強(qiáng)心肌收縮力。（三）病因治療：損傷控制手術(shù)（DCS）嚴(yán)重多發(fā)傷（如腹腔大出血、嚴(yán)重肝破裂）采用“三階段”DCS策略：1.首次手術(shù)：簡(jiǎn)化手術(shù)（如肝填塞、腸造瘺），控制出血與污染，時(shí)間＜90分鐘。2.ICU復(fù)蘇：糾正低體溫（復(fù)溫毯、溫鹽水灌胃，維持核心體溫≥36℃）、酸中毒（碳酸氫鈉僅在pH＜7.1時(shí)使用）、凝血?。ㄖ亟M因子Ⅶa、纖維蛋白原）。3.確定性手術(shù)：患者生命體征穩(wěn)定后（通常24-72小時(shí)），行二期修復(fù)（如肝切除、腸吻合）。（四）代謝與器官功能支持血糖管理：胰島素控制血糖≤10mmol/L（避免低血糖）。腎保護(hù)：維持尿量≥0.5ml/(kg·h)，避免腎毒性藥物，必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。胃腸功能：傷后24小時(shí)內(nèi)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)黏膜屏障修復(fù)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。四、并發(fā)癥防治（一）多器官功能障礙綜合征（MODS）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌酐、膽紅素、血小板等指標(biāo)，早期使用烏司他丁、血必凈等抗炎藥物；必要時(shí)行機(jī)械通氣、血液凈化。（二）感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，傷后1小時(shí)內(nèi)予廣譜抗生素（如頭孢哌酮/舒巴坦），根據(jù)藥敏調(diào)整；定期留取血、痰、引流液培養(yǎng)。（三）深靜脈血栓（DVT）傷后24小時(shí)內(nèi)予低分子肝素（出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)）或間歇充氣加壓裝置，預(yù)防肺栓塞。五、預(yù)后評(píng)估與隨訪（一）預(yù)后指標(biāo)ISS評(píng)分：＞16分提示重度創(chuàng)傷，死亡率顯著升高。乳酸清除率：24小時(shí)內(nèi)清除率＞10%提示預(yù)后良好。（二）隨訪計(jì)劃出院后1、3、6個(gè)月隨訪，評(píng)估創(chuàng)傷愈合、器官功能恢復(fù)及心理狀態(tài)，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練（如肢體功能鍛煉、認(rèn)知康復(fù)）?？偨Y(jié)：創(chuàng)傷休克的治療需遵循“快速評(píng)估-精準(zhǔn)干預(yù)-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的原則，早期控制出血、