2025年季度醫(yī)保、物價政策培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》，以下哪類藥品可優(yōu)先納入醫(yī)保目錄調(diào)整范圍？A.近3年獲得國家科技進步一等獎的創(chuàng)新藥B.臨床價值不明確但價格低廉的仿制藥C.已被列入國家重點監(jiān)控合理用藥目錄的藥品D.適應(yīng)癥僅覆蓋少數(shù)罕見病患者的高價藥2.某三級醫(yī)院2025年1月收治一名DRG付費病例，經(jīng)審核符合“神經(jīng)系統(tǒng)血管疾患-顱內(nèi)出血”組（權(quán)重1.8，區(qū)域系數(shù)1.2，基礎(chǔ)費率1.5萬元），則醫(yī)保應(yīng)支付的基準金額為？A.1.5×1.8×1.2=3.24萬元B.1.5×(1.8+1.2)=4.5萬元C.1.8×(1.5+1.2)=4.86萬元D.1.2×(1.5+1.8)=3.96萬元3.2025年《醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》新增“AI輔助病理診斷”項目，其定價應(yīng)遵循的核心原則是？A.按設(shè)備購置成本直接加成B.以成本為基礎(chǔ)，兼顧臨床價值和經(jīng)濟承受能力C.參考同類進口設(shè)備服務(wù)價格直接定價D.由醫(yī)療機構(gòu)自主協(xié)商確定價格4.參保人李某2025年3月因高血壓（門診慢特?。┰诙夅t(yī)院就診，發(fā)生符合醫(yī)保政策的藥費2800元。若當?shù)亻T診慢特病起付線300元，報銷比例75%，則醫(yī)保應(yīng)支付金額為？A.(2800-300)×75%=1875元B.2800×75%=2100元C.(2800-300)×(1-75%)=625元D.2800×(1-75%)=700元5.根據(jù)2025年《藥品和醫(yī)用耗材集中采購平臺管理辦法》，中選藥品在配送過程中，配送企業(yè)因不可抗力導(dǎo)致延遲供貨，應(yīng)在多長時間內(nèi)向采購平臺和醫(yī)療機構(gòu)報告？A.6小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)6.某藥店2025年4月銷售的某中選藥品（采購價25元/盒），未按規(guī)定執(zhí)行“中選價格+配送費≤30元/盒”的限價，實際售價35元/盒。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對該藥店的處罰不包括？A.責(zé)令改正并退回多收費用B.處多收費用2倍罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月D.吊銷《藥品經(jīng)營許可證》7.2025年物價部門開展醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測時，重點關(guān)注的異常情形是？A.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普通門診診查費較上季度上漲5%B.某三甲醫(yī)院“心臟射頻消融術(shù)”價格較去年同期下降8%C.某民營醫(yī)院“近視激光手術(shù)”價格3個月內(nèi)累計上漲25%D.某藥店非醫(yī)保類保健品價格因促銷活動下降10%8.參保人張某2025年5月在異地就醫(yī)時未辦理備案，直接結(jié)算住院費用。根據(jù)《2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要點》，其報銷比例較備案人員降低多少？A.5個百分點B.10個百分點C.15個百分點D.20個百分點9.2025年《醫(yī)用耗材醫(yī)保準入評審規(guī)則》規(guī)定，以下哪類耗材可不予納入醫(yī)保支付范圍？A.主要功能為改善外觀的美容類耗材B.經(jīng)臨床驗證能顯著降低患者術(shù)后感染率的新型敷料C.與現(xiàn)有醫(yī)保耗材功能相同但價格更低的替代產(chǎn)品D.國家藥監(jiān)局批準的創(chuàng)新型心血管支架10.某醫(yī)院2025年6月將“靜脈注射”項目分解為“靜脈穿刺”“靜脈推注”兩個項目收費。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，該行為屬于？A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目C.分解住院、分解收費D.重復(fù)收費二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、錯選不得分）1.2025年醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)開展智能審核時，重點篩查的異常數(shù)據(jù)包括？A.同一患者1個月內(nèi)3次住院診斷均為“上呼吸道感染”B.某科室“核磁共振成像”檢查陽性率低于15%C.某醫(yī)生開具的“注射用頭孢曲松鈉”單張?zhí)幏絼┝砍^說明書推薦量D.某醫(yī)院“床位費”收費標準高于物價部門備案價格5%2.根據(jù)《2025年醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整指導(dǎo)意見》，可作為價格調(diào)整觸發(fā)條件的情形有？A.醫(yī)用耗材集中帶量采購節(jié)約費用超過年度醫(yī)療總收入的8%B.公立醫(yī)療機構(gòu)人員經(jīng)費占比連續(xù)2年低于35%C.反映醫(yī)療服務(wù)成本的CPI醫(yī)療分項指數(shù)同比上漲6%D.醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)存率超過25%3.參保人享受2025年“雙通道”藥品待遇需滿足的條件包括？A.所購藥品屬于醫(yī)保目錄內(nèi)“雙通道”管理藥品B.持有定點醫(yī)療機構(gòu)開具的外配處方C.選擇醫(yī)保定點零售藥店購藥D.年度內(nèi)未發(fā)生過門診特殊病種報銷4.2025年物價部門在開展藥品價格成本調(diào)查時，可要求企業(yè)提供的資料包括？A.藥品研發(fā)投入明細（含臨床試驗費用）B.原料采購合同及增值稅發(fā)票C.銷售費用中的學(xué)術(shù)推廣活動清單D.近3年股東分紅記錄5.以下屬于2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡?？A.參保人因自殺導(dǎo)致的住院費用B.交通事故中由第三方責(zé)任方承擔(dān)的醫(yī)療費用C.參保人在境外就醫(yī)發(fā)生的門診費用D.符合轉(zhuǎn)診備案的異地住院費用三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年起，所有新增醫(yī)療服務(wù)價格項目必須通過成本核算和專家評審后，方可按程序申報。（）2.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時，醫(yī)療機構(gòu)可要求其同時提供實體醫(yī)保卡作為驗證補充。（）3.中選藥品配送企業(yè)因配送不及時導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)斷供，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的患者外購藥品費用。（）4.某醫(yī)院為完成DRG控費目標，對住院患者提前辦理出院手續(xù)后重新入院，屬于“分解住院”違規(guī)行為。（）5.2025年物價部門規(guī)定，公立醫(yī)療機構(gòu)自制中藥制劑價格實行市場調(diào)節(jié)價，無需備案。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目標及對醫(yī)療機構(gòu)的主要影響。2.列舉2025年物價部門應(yīng)對藥品價格異常波動的主要措施（至少4項）。3.說明2025年醫(yī)保電子憑證“一碼通”的應(yīng)用場景及對參保人的便利之處。五、案例分析題（共31分）案例1（15分）：2025年7月，某市醫(yī)保局在智能審核中發(fā)現(xiàn)，某二級醫(yī)院“骨科”科室2025年1-6月“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”（醫(yī)保支付標準3.8萬元/例）病例120例，平均住院費用4.2萬元，其中耗材費用占比65%（高于全市均值45%）。進一步核查發(fā)現(xiàn)，該科室使用的人工膝關(guān)節(jié)未在省集中采購平臺采購，而是通過第三方公司采購非中選產(chǎn)品，采購價格較中選產(chǎn)品高30%。問題：（1）該醫(yī)院存在哪些違規(guī)行為？（2）依據(jù)哪些政策文件？（3）醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？案例2（16分）：2025年8月，市民舉報某連鎖藥店銷售的“感冒靈顆?！保ㄡt(yī)保甲類藥品）標價18元/盒，實際結(jié)算時收取22元/盒。物價部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該藥店系統(tǒng)設(shè)置錯誤，將“感冒靈顆?！迸c非醫(yī)保類“復(fù)方感冒靈片”價格綁定，導(dǎo)致多收費用。經(jīng)查，該藥店2024年曾因“串換藥品”被警告，2025年3月因“未明碼標價”被罰款500元。問題：（1）該藥店存在哪些價格違法行為？（2）結(jié)合違法情節(jié)，物價部門應(yīng)如何處罰？（3）醫(yī)保部門應(yīng)采取哪些監(jiān)管措施？答案部分一、單項選擇題1.A（依據(jù)《2025年藥品目錄調(diào)整方案》，創(chuàng)新藥、重大疾病用藥等優(yōu)先納入）2.A（DRG支付公式：基礎(chǔ)費率×權(quán)重×區(qū)域系數(shù)）3.B（《醫(yī)療服務(wù)價格管理辦法》規(guī)定，需綜合成本、價值和承受能力）4.A（門診慢特病支付=（總費用-起付線）×報銷比例）5.C（《集中采購平臺管理辦法》要求24小時內(nèi)報告）6.D（醫(yī)保部門無權(quán)限吊銷《藥品經(jīng)營許可證》，由藥監(jiān)部門處理）7.C（價格短期內(nèi)大幅上漲屬異常監(jiān)測重點）8.B（《異地就醫(yī)直接結(jié)算要點》規(guī)定未備案降低10個百分點）9.A（美容類耗材因非治療必需不予納入）10.C（分解收費指將項目拆分重復(fù)收費）二、多項選擇題1.ABCD（智能審核關(guān)注重復(fù)住院、檢查陽性率、超量用藥、超標準收費）2.ABC（價格調(diào)整觸發(fā)條件包括集采節(jié)約、成本上漲、人員經(jīng)費占比等）3.ABC（“雙通道”需符合目錄、外配處方、定點藥店，無年度報銷限制）4.ABC（成本調(diào)查涵蓋研發(fā)、原料、銷售費用，股東分紅非必要資料）5.ABC（自殺、第三方責(zé)任、境外就醫(yī)屬不予支付范圍，D項符合支付條件）三、判斷題1.√（《醫(yī)療服務(wù)價格項目管理規(guī)范》要求新增項目需核算評審）2.×（醫(yī)保電子憑證具有同等效力，不得強制要求實體卡）3.√（《集中采購配送管理辦法》規(guī)定配送企業(yè)需承擔(dān)斷供導(dǎo)致的外購費用）4.√（《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管條例》明確“分解住院”屬違規(guī)）5.×（自制中藥制劑需按規(guī)定向物價部門備案價格）四、簡答題1.核心目標：通過分組付費引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理控制成本、提升服務(wù)效率，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯б?。對醫(yī)療機構(gòu)的影響：①推動內(nèi)部成本核算，控制過度醫(yī)療；②促使提高診療規(guī)范性（如入組準確性）；③可能調(diào)整收入結(jié)構(gòu)（從依賴耗材轉(zhuǎn)向技術(shù)勞務(wù)）；④強化臨床路徑管理，降低非必要檢查和用藥。2.主要措施：①啟動價格應(yīng)急監(jiān)測，增加重點藥品監(jiān)測頻次；②約談企業(yè)了解價格上漲原因（如成本變化、市場供需）；③開展成本調(diào)查，核實是否存在虛高定價或囤積居奇；④對惡意漲價行為依法處罰（如《價格法》規(guī)定的罰款、停業(yè)整頓）；⑤協(xié)調(diào)生產(chǎn)企業(yè)增加供應(yīng)，必要時動用儲備調(diào)節(jié)市場；⑥通過信息公開引導(dǎo)合理消費，抑制恐慌性購買。3.應(yīng)用場景：醫(yī)保掛號、就診、取藥、結(jié)算全流程；異地就醫(yī)直接結(jié)算；醫(yī)保查詢（參保信息、繳費記錄、報銷明細）；與電子健康卡、電子身份證“多碼融合”就醫(yī)。便利之處：無需攜帶實體卡，避免丟失風(fēng)險；跨機構(gòu)、跨區(qū)域“一碼通行”，減少重復(fù)登記；結(jié)算更快捷（掃碼或刷臉完成醫(yī)保與自費部分分賬支付）；實時查詢報銷進度，提升透明度。五、案例分析題案例1：（1）違規(guī)行為：①未按規(guī)定從集中采購平臺采購中選藥品（耗材）；②使用非中選高價格耗材導(dǎo)致住院費用超標；③可能存在“不合理使用高值耗材”的過度醫(yī)療行為。（2）政策依據(jù)：《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（要求醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（禁止通過不合理診療增加基金支出）。（3）處理措施：①責(zé)令整改，要求立即采購中選耗材；②對超支部分（4.2萬-3.8萬）的120例病例，醫(yī)保不予支付，由醫(yī)院自行承擔(dān)；③約談科室負責(zé)人，納入醫(yī)療機構(gòu)信用評價，扣減年度醫(yī)保考核分數(shù)；④若查實存在主觀惡意（如與第三方公司串通抬價），處違規(guī)金額2-5倍罰款，暫停醫(yī)保結(jié)算1-3個月。案例2：（1）價格違法行為：①價格欺詐（標價與結(jié)算價不一致）；②未按規(guī)定明碼標價（系統(tǒng)設(shè)置錯誤導(dǎo)致實際價格不符）。（2）處罰：根據(jù)《價格法》和《價格違法行為行政處罰規(guī)定》，該藥店1年內(nèi)兩次違法（2025年3月未明碼標價，本次價格欺詐），屬