頭皮三度燒傷的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，建筑工人，因“頭部被高溫瀝青燙傷后疼痛、滲液3小時”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊呷朐簳r意識清楚，精神煩躁，自述頭部劇烈疼痛，無頭暈、惡心嘔吐，無胸悶氣促，無四肢活動障礙。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認手術(shù)外傷史，預防接種史隨當?shù)亍＃ǘ┲髟V與現(xiàn)病史患者3小時前在建筑工地作業(yè)時，不慎被傾倒的高溫瀝青（溫度約180℃）潑灑至頭部，當即出現(xiàn)頭部劇烈灼痛，伴頭皮表皮破損、滲液，自行用冷水沖洗約10分鐘后疼痛未緩解，由工友緊急送至我院急診。急診查體見頭皮廣泛創(chuàng)面，以頂枕部為主，部分區(qū)域皮膚炭化，急診行血常規(guī)、血生化、凝血功能等檢查后，以“頭皮三度燒傷”收入燒傷科病房。（三）既往史與個人史既往體健，無慢性疾病史，無傳染病史。個人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。已婚，育有1子，家屬健康狀況良好，家庭支持系統(tǒng)完善。（四）體格檢查1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.一般情況：意識清楚，急性病容，煩躁不安，痛苦面容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。3.?？茩z查：頭皮創(chuàng)面累及頂枕部及右側(cè)顳部，創(chuàng)面總面積約5%TBSA。其中頂枕部創(chuàng)面約3%TBSA，表皮完全缺失，創(chuàng)面呈焦黃色炭化樣改變，質(zhì)地硬，干燥無滲液，痛覺消失，毛發(fā)完全燒焦脫落；右側(cè)顳部創(chuàng)面約2%TBSA，部分區(qū)域表皮剝脫，基底呈紅白相間，痛覺遲鈍，可見少量淡黃色滲液。創(chuàng)面周圍皮膚輕度紅腫，無明顯水皰形成。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-05-1014:30）：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血生化（2025-05-1014:40）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，間接膽紅素10.1μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鈉1xmmol/L，鉀3.8mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L）正常。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。C反應蛋白25mg/L。2.影像學檢查：頭顱CT（2025-05-1015:00）：顱骨未見明顯骨折，腦組織未見明顯出血灶及水腫灶，腦室系統(tǒng)未見擴張，中線結(jié)構(gòu)居中。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）燒傷面積與深度評估根據(jù)中國九分法，頭皮占體表面積3%，結(jié)合患者創(chuàng)面分布，頂枕部3%TBSA為三度燒傷，右側(cè)顳部2%TBSA為深二度燒傷，總燒傷面積5%TBSA，其中三度燒傷面積3%TBSA。燒傷深度判斷依據(jù)：三度燒傷創(chuàng)面表現(xiàn)為焦痂形成，痛覺消失，毛發(fā)脫落，創(chuàng)面干燥；深二度燒傷創(chuàng)面基底紅白相間，痛覺遲鈍，有少量滲液。（七）心理社會評估患者因突發(fā)燒傷，頭部劇烈疼痛，且擔心創(chuàng)面愈合后遺留瘢痕、毛發(fā)無法再生，出現(xiàn)明顯焦慮、煩躁情緒，夜間入睡困難。家屬對病情了解較少，表現(xiàn)出擔憂和緊張，但積極配合治療護理?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件一般，擔心治療費用問題，但表示會盡力籌集。（八）護理診斷1.疼痛：與頭皮燒傷創(chuàng)面刺激有關。2.有感染的風險：與創(chuàng)面皮膚屏障功能破壞、細菌易滋生有關。3.體液不足的風險：與創(chuàng)面滲液、燒傷后毛細血管通透性增加有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與燒傷后高代謝狀態(tài)、創(chuàng)面修復需要有關。5.焦慮：與擔心創(chuàng)面愈合情況、遺留瘢痕及治療費用有關。6.知識缺乏：與對燒傷創(chuàng)面護理、飲食及康復知識不了解有關。7.有皮膚完整性受損加重的風險：與創(chuàng)面處理不當、體位壓迫有關。二、護理計劃與目標（一）總體目標患者住院期間無感染發(fā)生，創(chuàng)面順利愈合，疼痛得到有效控制，營養(yǎng)狀況改善，焦慮情緒緩解，掌握燒傷相關護理及康復知識，順利出院并進入后續(xù)康復階段。（二）具體目標1.疼痛管理：患者疼痛評分維持在3分以下（采用NRS評分法），睡眠質(zhì)量改善，夜間能連續(xù)睡眠6-8小時。2.感染預防：創(chuàng)面無紅腫、滲液、異味，體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例恢復正常，C反應蛋白降至正常范圍。3.體液平衡：24小時出入量平衡，尿量維持在30ml/h以上，皮膚彈性良好，無口渴、眼窩凹陷等脫水表現(xiàn)，電解質(zhì)維持正常。4.營養(yǎng)支持：患者白蛋白水平維持在35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加，能遵醫(yī)囑攝入高熱量、高蛋白飲食。5.心理護理：患者焦慮評分降至50分以下（采用SAS評分法），能主動與醫(yī)護人員溝通病情，情緒穩(wěn)定。6.知識掌握：患者及家屬能正確說出創(chuàng)面護理要點、飲食注意事項及康復鍛煉方法。7.皮膚完整性：創(chuàng)面無進一步損傷，焦痂自然脫落或順利植皮，新生上皮生長良好。（三）護理措施規(guī)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助，密切觀察疼痛變化及藥物不良反應。2.創(chuàng)面護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，定期清創(chuàng)換藥，保持創(chuàng)面干燥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，觀察創(chuàng)面愈合x。3.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、創(chuàng)面情況、實驗室檢查指標及全身癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。4.體液管理：記錄24小時出入量，遵醫(yī)囑補液，監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能，維持體液平衡。5.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計劃，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。6.心理護理：加強與患者及家屬的溝通，給予心理疏導，介紹成功案例，緩解焦慮情緒。7.健康宣教：向患者及家屬講解燒傷護理、飲食、康復等知識，指導正確的自我護理方法。8.體位護理：指導患者采取合適的體位，避免創(chuàng)面受壓，促進創(chuàng)面愈合。三、護理過程與干預措施（一）入院當日（2025-05-10）1.即刻護理：患者入院后，立即安置于燒傷隔離病房，調(diào)節(jié)室溫至28-32℃，濕度50%-60%。協(xié)助患者脫去污染衣物，用無菌生理鹽水輕輕擦拭創(chuàng)面周圍皮膚，避免擦拭創(chuàng)面。給予鼻導管吸氧3L/min，監(jiān)測生命體征每30分鐘一次，直至生命體征平穩(wěn)。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑行補液治療，補液方案為：第一個24小時補液量=體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml+基礎水分2000ml，患者體重65kg，燒傷面積5%，故第一個24小時補液量=65×5×1.5+2000=487.5+2000=2487.5ml，其中膠體液（血漿）占0.5ml/kg/%，即65×5×0.5=162.5ml，晶體液（平衡鹽溶液）占1ml/kg/%，即65×5×1=325ml，余量為5%葡萄糖溶液。補液速度先快后慢，前8小時輸入總量的一半，即1243.75ml，后16小時輸入另一半。2.疼痛管理：患者主訴疼痛劇烈，NRS評分8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復查NRS評分降至4分。同時給予心理安慰，告知患者疼痛會逐漸緩解，指導患者深呼吸、聽輕音樂等分散注意力的方法。3.創(chuàng)面處理：在無菌操作下，用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，對于頂枕部三度焦痂創(chuàng)面，給予暴露療法，保持創(chuàng)面干燥；右側(cè)顳部深二度創(chuàng)面，用無菌生理鹽水清創(chuàng)后，涂抹磺胺嘧啶銀軟膏，覆蓋無菌紗布，妥善固定。告知患者創(chuàng)面避免受壓，睡覺時可采取左側(cè)臥位或半坐臥位。4.病情觀察：密切觀察患者意識、生命體征、創(chuàng)面滲液情況及尿量。17:00患者體溫升至38.1℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴），30分鐘后體溫降至37.7℃。18:00尿量為35ml/h，符合要求。5.心理護理：與患者及家屬溝通，詳細介紹病情、治療方案及預后，解答家屬疑問，緩解其擔憂情緒?；颊呷杂薪箲]，SAS評分75分，告知患者目前治療及時，創(chuàng)面愈合情況會逐漸好轉(zhuǎn)，鼓勵患者積極配合治療。6.健康宣教：向患者及家屬講解燒傷病房的管理制度、創(chuàng)面護理要點（如保持創(chuàng)面清潔干燥、避免抓撓）、飲食注意事項（暫禁食，待胃腸功能恢復后進食流質(zhì)飲食）及疼痛管理方法。（二）入院第2天（2025-05-11）1.生命體征監(jiān)測：體溫37.4℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/78mmHg，血氧飽和度99%。每4小時監(jiān)測一次生命體征，均平穩(wěn)。2.疼痛管理：患者NRS評分3分，未使用鎮(zhèn)痛藥物，能耐受疼痛。夜間睡眠7小時，睡眠質(zhì)量良好。3.創(chuàng)面護理：晨間進行創(chuàng)面換藥，頂枕部焦痂創(chuàng)面無滲液、紅腫，保持干燥；右側(cè)顳部創(chuàng)面紗布有少量淡黃色滲液，無異味，清創(chuàng)后再次涂抹磺胺嘧啶銀軟膏，覆蓋無菌紗布。換藥過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面。4.體液管理：24小時出入量：入量2500ml（其中靜脈補液1500ml，口服1000ml），出量2300ml（尿量2000ml，汗液及創(chuàng)面滲液300ml），出入量基本平衡。尿量維持在30-40ml/h，電解質(zhì)檢查：鈉137mmol/L，鉀3.9mmol/L，氯Xmmol/L，正常。5.營養(yǎng)支持：患者胃腸功能恢復，無惡心嘔吐，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，指導患者少量多次進食，每次100-150ml，每日6-8次。6.心理護理：患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分65分，主動詢問創(chuàng)面愈合情況，向患者展示燒傷創(chuàng)面愈合的圖片資料，增強其治療信心。7.實驗室檢查：復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，較入院時有所下降；C反應蛋白20mg/L，仍高于正常。（三）入院第3-7天（2025-05-12至2025-05-16）1.生命體征監(jiān)測：體溫維持在37.0-37.5℃之間，脈搏80-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓115-125/75-85mmHg，生命體征穩(wěn)定。2.疼痛管理：患者疼痛評分持續(xù)在2-3分，未使用鎮(zhèn)痛藥物，能正常休息和活動。指導患者繼續(xù)采用深呼吸、聽音樂等非藥物鎮(zhèn)痛方法。3.創(chuàng)面護理：每日晨間換藥一次，頂枕部焦痂創(chuàng)面仍干燥，無紅腫、滲液，焦痂邊緣開始出現(xiàn)少量分離；右側(cè)顳部深二度創(chuàng)面滲液逐漸減少，創(chuàng)面基底紅潤，可見少量新鮮肉芽組織生長。換藥時，對于右側(cè)顳部創(chuàng)面，改為水膠體敷料覆蓋，促進創(chuàng)面愈合。指導患者保持創(chuàng)面清潔，避免接觸污物，洗頭時避開創(chuàng)面區(qū)域。4.體液管理：24小時出入量基本平衡，尿量維持在30ml/h以上，電解質(zhì)及腎功能檢查均正常。逐漸減少靜脈補液量，增加口服補液量，鼓勵患者多飲水。5.營養(yǎng)支持：飲食由流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蛋羹等，增加蛋白質(zhì)攝入，如魚、瘦肉、豆制品等。每日評估患者營養(yǎng)狀況，患者白蛋白水平升至36g/L，體重無明顯變化。指導患者少食多餐，保證每日熱量攝入約2500kcal。6.心理護理：患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至55分，能主動與醫(yī)護人員交流，積極配合治療護理。家屬也逐漸放松，能協(xié)助患者進行日常護理。7.健康宣教：向患者及家屬講解創(chuàng)面愈合過程中的注意事項，如避免創(chuàng)面暴曬、避免摩擦創(chuàng)面等。指導患者進行簡單的頭部活動，如緩慢轉(zhuǎn)頭、抬頭等，避免長時間保持同一姿勢導致創(chuàng)面受壓。8.實驗室檢查：入院第7天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞比例68.2%，恢復正常；C反應蛋白8mg/L，降至正常范圍。血生化檢查：白蛋白37g/L，較前升高。（四）入院第8-14天（2025-05-17至2025-05-23）1.創(chuàng)面護理：頂枕部三度焦痂創(chuàng)面焦痂分離范圍逐漸擴大，無感染跡象，醫(yī)生評估后決定于入院第10天行焦痂切除術(shù)+自體皮移植術(shù)。術(shù)前做好皮膚準備，剃除創(chuàng)面周圍毛發(fā)，清潔皮膚，遵醫(yī)囑預防性使用抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次）。術(shù)后創(chuàng)面覆蓋無菌紗布，給予加壓包扎，告知患者避免頭部劇烈活動，保持移植皮片固定。術(shù)后每日觀察移植皮片顏色、溫度、有無滲液，移植皮片存活良好，無紅腫、壞死。右側(cè)顳部深二度創(chuàng)面已基本愈合，上皮覆蓋完整，無瘢痕增生跡象。2.疼痛管理：術(shù)后患者主訴移植皮片區(qū)域有輕微脹痛，NRS評分3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，疼痛得到有效控制。3.營養(yǎng)支持：飲食過渡到普通飲食，增加高熱量、高蛋白、高維生素食物的攝入，如牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜、水果等。每日熱量攝入約3000kcal，蛋白質(zhì)攝入約1.5-2.0g/kg?；颊甙椎鞍姿缴?9g/L，體重增加1kg。4.病情觀察：術(shù)后監(jiān)測生命體征，體溫維持在37.0℃左右，無發(fā)熱。觀察創(chuàng)面有無感染跡象，移植皮片有無移位、壞死，患者無不適癥狀。5.心理護理：患者看到創(chuàng)面逐漸愈合，移植皮片存活良好，情緒積極樂觀，SAS評分降至45分。鼓勵患者繼續(xù)堅持治療，做好后續(xù)康復護理。6.康復指導：指導患者進行頭部功能鍛煉，如緩慢轉(zhuǎn)頭、抬頭、低頭等，逐漸增加活動幅度，避免過度用力導致移植皮片受損。告知患者術(shù)后瘢痕預防的方法，如避免搔抓、摩擦瘢痕處，待創(chuàng)面完全愈合后可使用抗瘢痕藥物。（五）入院第15-21天（2025-05-24至2025-05-30）1.創(chuàng)面護理：頂枕部移植皮片已完全存活，創(chuàng)面愈合良好，拆除包扎敷料，改為暴露療法，保持創(chuàng)面清潔干燥。右側(cè)顳部創(chuàng)面愈合后無明顯瘢痕，毛發(fā)開始少量生長。指導患者正確清潔創(chuàng)面，使用溫和的清水擦拭，避免使用刺激性洗發(fā)用品。2.疼痛管理：患者無明顯疼痛，NRS評分0分，睡眠質(zhì)量良好。3.營養(yǎng)支持：患者飲食正常，營養(yǎng)狀況良好，白蛋白水平40g/L，體重穩(wěn)定。4.健康宣教：詳細向患者及家屬講解出院后的護理要點，包括創(chuàng)面保護、瘢痕預防、飲食注意事項、康復鍛煉計劃等。告知患者出院后1周、2周、1個月、3個月按時復查，如有創(chuàng)面紅腫、疼痛、滲液或瘢痕增生明顯等情況及時就診。5.心理護理：患者對治療效果滿意，情緒穩(wěn)定，SAS評分40分，對出院后的康復充滿信心。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.早期疼痛干預及時：患者入院時疼痛劇烈，及時給予鎮(zhèn)痛藥物及非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效緩解了患者疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量，為后續(xù)治療護理奠定了良好基礎。2.創(chuàng)面護理規(guī)范到位：嚴格執(zhí)行無菌操作，根據(jù)創(chuàng)面深度和愈合階段選擇合適的創(chuàng)面處理方法和敷料，如三度焦痂創(chuàng)面采用暴露療法，深二度創(chuàng)面早期使用磺胺嘧啶銀軟膏，后期使用水膠體敷料，促進了創(chuàng)面愈合，預防了感染的發(fā)生。3.營養(yǎng)支持個性化：根據(jù)患者病情變化和營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃，從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到普通飲食，保證了患者高熱量、高蛋白、高維生素的攝入，滿足了創(chuàng)面修復的營養(yǎng)需求，促進了患者康復。4.心理護理貫穿全程：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取個性化的心理疏導措施，如介紹病情、展示成功案例、解答疑問等，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心。5.多學科協(xié)作良好：與醫(yī)生、營養(yǎng)師等密切配合，共同制定患者的治療護理計劃，及時評估病情變化，調(diào)整治療護理措施，提高了護理質(zhì)量。（二）護理不足1.疼痛評估不夠細致：在患者入院初期，雖然及時給予了鎮(zhèn)痛藥物，但對于疼痛的動態(tài)評估不夠頻繁，未能根據(jù)患者疼痛變化及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。例如，在患者疼痛評分降至4分后，未進一步評估疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間等，可能影響疼痛管理的效果。2.患者及家屬健康宣教深度不足：雖然在住院期間進行了多次健康宣教，但對于一些細節(jié)問題講解不夠深入，如瘢痕預防的具體方法、康復鍛煉的強度和頻率等，患者及家屬可能存在理解不透徹的情況，影響出院后的康復效果。3.創(chuàng)面周圍