脫屑性紅皮病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“全身皮膚彌漫性潮紅、脫屑伴瘙癢1月余，加重3天”于2025年9月10日入院?；颊呒韧小奥詽裾睢辈∈?年，長期不規(guī)則外用“激素類藥膏”（具體不詳）；有“高血壓”病史10年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)小腿皮膚潮紅，伴輕度瘙癢，自行外用“皮炎平軟膏”后癥狀無緩解，逐漸蔓延至雙大腿、軀干及上肢。10天前出現(xiàn)全身皮膚彌漫性潮紅，表面覆蓋細(xì)小白色鱗屑，瘙癢明顯加重，影響睡眠，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“濕疹樣皮炎”，予“氯雷他定片10mgqd”口服及“爐甘石洗劑”外用，癥狀仍進(jìn)行性加重。3天前患者出現(xiàn)皮膚脫屑增多，呈大片狀脫屑，伴輕度發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.0℃，無寒戰(zhàn)、咳嗽，無惡心、嘔吐，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“脫屑性紅皮病”收入院。（三）?？茩z查體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg，體重58kg，身高170-，BMI20.0kg/m2。全身皮膚彌漫性潮紅，潮紅程度均勻，壓之褪色，恢復(fù)時(shí)間約2秒；軀干、四肢可見大片狀白色鱗屑，脫屑呈糠秕狀或葉片狀，尤以雙下肢、腰背部明顯，部分區(qū)域鱗屑剝脫后露出淡紅色濕潤創(chuàng)面，無滲液、糜爛；面部皮膚輕度潮紅，眼瞼輕度水腫，口唇黏膜干燥、脫屑，口角無皸裂；頭皮覆蓋厚層鱗屑，頭發(fā)稀疏但無明顯脫落；指（趾）甲無增厚、變形，甲床無充血；雙側(cè)腋下、腹gu溝淋巴結(jié)未觸及腫大；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，心肺腹查體無特殊。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例15.6%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血生化：白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，總蛋白67g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，F(xiàn)IB3.5g/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L；血沉（ESR）40mm/h；皮膚組織病理檢查（取自右大腿皮損）：表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，表皮內(nèi)可見少量淋巴細(xì)胞浸潤，真皮淺層血管擴(kuò)張、充血，周圍可見淋巴細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，符合脫屑性紅皮病病理改變；真菌鏡檢：鱗屑真菌鏡檢陰性；過敏原檢測(cè)：總IgE150IU/ml，塵螨、花粉等常見過敏原均為陰性。（五）護(hù)理評(píng)估1.皮膚完整性受損：全身皮膚彌漫性潮紅、脫屑，部分區(qū)域鱗屑剝脫后露出淡紅色濕潤創(chuàng)面，瘙癢明顯，Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x評(píng)分為16分，屬于低風(fēng)險(xiǎn)，但皮膚屏障功能嚴(yán)重受損。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，患者因皮膚瘙癢、食欲下降，近1月體重下降3kg，白蛋白32g/L（正常范圍35-50g/L），提示輕度低蛋白血癥。3.體溫過高：與皮膚炎癥反應(yīng)有關(guān)，體溫37.8℃，呈低熱狀態(tài)。4.睡眠形態(tài)紊亂：因皮膚劇烈瘙癢，患者夜間入睡困難，平均睡眠時(shí)間約4小時(shí)/天，睡眠質(zhì)量差。5.焦慮：患者對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)心，擔(dān)心皮膚外觀影響社交，情緒低落，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分為55分，屬于輕度焦慮。6.知識(shí)缺乏：對(duì)脫屑性紅皮病的病因、治療方案及自我護(hù)理知識(shí)不了解，曾自行濫用激素類藥膏加重病情。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)患者住院期間皮膚潮紅、脫屑癥狀逐漸減輕，皮膚創(chuàng)面愈合，瘙癢緩解；營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復(fù)正常；體溫維持在正常范圍；睡眠質(zhì)量提高；焦慮情緒緩解；掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，順利出院并能進(jìn)行家庭延續(xù)護(hù)理。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.皮膚護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)皮膚潮紅減輕，脫屑減少；2周內(nèi)濕潤創(chuàng)面愈合，皮膚瘙癢評(píng)分從8分（數(shù)字評(píng)分法，0-10分）降至3分以下；出院時(shí)皮膚屏障功能基本恢復(fù)，無新發(fā)皮損。2.營養(yǎng)支持目標(biāo)：入院2周內(nèi)白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定并增加1-2kg，食欲恢復(fù)正常，每日進(jìn)食熱量達(dá)1800-2000kcal。3.體溫管理目標(biāo)：入院3天內(nèi)體溫降至37.3℃以下，并維持在正常范圍。4.睡眠改善目標(biāo)：入院1周內(nèi)夜間睡眠時(shí)間延長至6-7小時(shí)/天，睡眠中斷次數(shù)減少至1次/晚以內(nèi)。5.心理護(hù)理目標(biāo)：出院前SAS評(píng)分降至50分以下，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病預(yù)后有信心。6.健康教育目標(biāo)：出院前患者及家屬能正確復(fù)述脫屑性紅皮病的誘發(fā)因素、用藥注意事項(xiàng)、皮膚護(hù)理方法，掌握瘙癢時(shí)的正確應(yīng)對(duì)措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理干預(yù)1.皮膚清潔護(hù)理：采用溫水沐浴，水溫控制在32-37℃，避免水溫過高加重皮膚潮紅和瘙癢。沐浴時(shí)禁用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，使用柔軟的毛巾輕輕蘸干皮膚，避免摩擦。每日沐浴1次，每次時(shí)間不超過15分鐘。對(duì)于皮膚脫屑嚴(yán)重區(qū)域，沐浴后用無菌紗布輕輕拭去松動(dòng)鱗屑，避免強(qiáng)行剝離導(dǎo)致創(chuàng)面損傷。2.皮膚保護(hù)與保濕：沐浴后3分鐘內(nèi)為患者涂抹醫(yī)用保濕劑（如凡士林、神經(jīng)酰胺乳膏），每日3-4次，重點(diǎn)涂抹脫屑區(qū)域及濕潤創(chuàng)面周圍。保濕劑的選擇需無香料、無酒精、無刺激性成分，涂抹時(shí)采用輕柔按壓的方式，避免揉搓皮膚。為患者穿著寬松、柔軟的純棉衣物，衣物勤換洗，保持清潔干燥，避免化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)接觸皮膚。床單位保持平整、干燥，無碎屑，定期更換床單、被套，更換時(shí)動(dòng)作輕柔，避免摩擦患者皮膚。3.創(chuàng)面護(hù)理：對(duì)于鱗屑剝脫后露出的淡紅色濕潤創(chuàng)面，采用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，每日2次，清潔后用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面水分，涂抹重組人表皮生長因子凝膠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，再用無菌紗布覆蓋保護(hù)，避免創(chuàng)面感染。觀察創(chuàng)面愈合情況，每日記錄創(chuàng)面大小、顏色、有無滲液等，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、滲液增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予外用藥物治療，如弱效糖皮質(zhì)激素乳膏（丁酸氫化可的松乳膏）涂抹于皮膚潮紅明顯區(qū)域，每日2次，避免長期大面積使用，防止激素不良反應(yīng)。外用藥物前先清潔皮膚，待皮膚干燥后再涂抹藥物，涂抹厚度以薄層均勻覆蓋皮損為宜?？诜幬锇菇M胺藥（氯雷他定片10mgqd）、免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤片10mgweekly）、維生素類藥物（維生素A軟膠囊2.5萬Uqd、維生素E軟膠囊100mgbid）。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，告知藥物的作用、用法及可能的不良反應(yīng)，如甲氨蝶呤可能引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等，囑患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能。5.瘙癢護(hù)理：采用分散注意力的方法緩解瘙癢，如聽音樂、看報(bào)紙、與家屬聊天等。避免患者搔抓皮膚，為患者修剪指甲，指甲長度控制在1-2mm，必要時(shí)為患者佩戴棉質(zhì)手套，防止搔抓導(dǎo)致皮膚破損感染。遵醫(yī)囑給予冷敷緩解瘙癢，用無菌紗布包裹冰袋，溫度控制在0-4℃，每次冷敷時(shí)間不超過15分鐘，每日2-3次，避免凍傷皮膚。如瘙癢嚴(yán)重影響睡眠，遵醫(yī)囑睡前加用鎮(zhèn)靜催眠類抗組胺藥（如異丙嗪片25mg）。（二）營養(yǎng)支持干預(yù)1.飲食計(jì)劃制定：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及口味喜好，與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。每日蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg，熱量攝入為30-35kcal/kg。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等；避免食用海鮮、牛羊肉等易過敏食物；戒煙戒酒。2.飲食指導(dǎo)與協(xié)助：向患者及家屬講解飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備食物時(shí)注意烹飪方式，以蒸、煮、燉為主，避免油炸、燒烤等方式。鼓勵(lì)患者少食多餐，每日5-6餐，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。對(duì)于口唇黏膜干燥的患者，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量達(dá)1500-2000ml，也可飲用鮮榨果汁（如蘋果汁、梨汁）補(bǔ)充維生素和水分。協(xié)助患者進(jìn)食，對(duì)于進(jìn)食困難的患者，給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，如小米粥、蔬菜粥、魚湯等，必要時(shí)給予鼻飼飲食。3.營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)患者體重1次，每3天監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)（包括白蛋白、總蛋白、電解質(zhì)等）1次，觀察患者營養(yǎng)狀況改善情況。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃，如白蛋白水平仍偏低，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白（20%白蛋白50mlqod），輸注過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等。（三）感染預(yù)防干預(yù)1.無菌操作管理：在進(jìn)行皮膚創(chuàng)面護(hù)理、靜脈輸液等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，戴口罩、帽子、無菌手套，操作前后洗手，防止交叉感染。皮膚創(chuàng)面護(hù)理使用的器械、敷料等均需滅菌處理，一次性用品使用后按醫(yī)療垃圾規(guī)范處理。2.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境清潔、安靜，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%，避免環(huán)境干燥加重皮膚脫屑。每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭病室地面、床頭柜、床欄等物體表面2次，定期進(jìn)行空氣消毒，每周1次。限制探視人員，探視者需戴口罩、換鞋，避免過多人員流動(dòng)導(dǎo)致感染。3.病情觀察：密切觀察患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，如體溫超過38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫（如布洛芬混懸液）。觀察皮膚有無新發(fā)皮損、紅腫、滲液、膿皰等感染跡象，觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道感染癥狀，有無尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)感染癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.溝通與傾聽：每日與患者溝通交流不少于30分鐘，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，了解患者的心理狀態(tài)。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況，告知患者脫屑性紅皮病經(jīng)過積極治療和護(hù)理后預(yù)后良好，緩解患者的焦慮情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)患者的感受給予理解和支持，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.心理支持與疏導(dǎo)：邀請(qǐng)病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者治療的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法緩解焦慮，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，每日1-2次，每次15-20分鐘。3.社會(huì)支持：聯(lián)系患者所在社區(qū)的志愿者或社工，為患者提供必要的社會(huì)支持，如幫助患者解決家庭困難、提供心理輔導(dǎo)等。鼓勵(lì)患者在病情好轉(zhuǎn)后適當(dāng)參加社交活動(dòng)，逐漸恢復(fù)正常的社會(huì)生活。（五）癥狀護(hù)理干預(yù)1.體溫過高護(hù)理：患者入院時(shí)體溫37.8℃，給予物理降溫，如溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富區(qū)域，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后及時(shí)為患者擦干皮膚，穿上衣物，避免受涼。密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每1-2小時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄體溫變化趨勢(shì)。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱。如體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，觀察藥物降溫效果及有無不良反應(yīng)。2.睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每日定時(shí)入睡、起床，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。睡前為患者進(jìn)行溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疲勞，幫助入睡。如患者仍入睡困難，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如佐匹克隆片7.5mgqn），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（六）健康教育干預(yù)1.疾病知識(shí)教育：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹脫屑性紅皮病的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、預(yù)后情況等。告知患者脫屑性紅皮病可能與藥物過敏、皮膚病、惡性腫瘤等因素有關(guān)，指導(dǎo)患者避免接觸誘發(fā)因素，如避免使用可疑致敏藥物、避免搔抓皮膚等。2.用藥知識(shí)教育：詳細(xì)告知患者及家屬口服藥物和外用藥物的用法、用量、用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。告知患者外用激素類藥膏的使用時(shí)間不宜過長，面積不宜過大，避免出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、肝功能異常等，及時(shí)就醫(yī)。3.皮膚護(hù)理知識(shí)教育：指導(dǎo)患者及家屬掌握皮膚清潔、保濕、創(chuàng)面護(hù)理的方法。告知患者沐浴時(shí)水溫不宜過高，避免使用刺激性清潔用品，沐浴后及時(shí)涂抹保濕劑。指導(dǎo)患者選擇寬松、柔軟的純棉衣物，避免摩擦皮膚。告知患者瘙癢時(shí)不可搔抓皮膚，可采用冷敷、分散注意力等方法緩解瘙癢。4.飲食知識(shí)教育：指導(dǎo)患者及家屬掌握飲食原則，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，避免食用辛辣、刺激性食物和易過敏食物。鼓勵(lì)患者少食多餐，多飲水，保持口唇濕潤。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、血生化、皮膚情況等，復(fù)查時(shí)間為出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月。指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，避免勞累，保證充足的睡眠，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。告知患者如出現(xiàn)皮膚潮紅、脫屑加重、發(fā)熱、瘙癢劇烈等情況，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院21天，經(jīng)過上述全面的護(hù)理干預(yù)后，皮膚潮紅明顯減輕，脫屑基本消失，濕潤創(chuàng)面完全愈合，皮膚瘙癢評(píng)分從入院時(shí)的8分降至2分；白蛋白水平升至36g/L，體重增加1.5kg，食欲恢復(fù)正常；體溫維持在36.5-37.2℃之間；夜間睡眠時(shí)間延長至7-8小時(shí)/天，睡眠質(zhì)量良好；SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解；患者及家屬能正確復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，順利出院。出院1個(gè)月后電hua隨訪，患者皮膚狀況穩(wěn)定，無新發(fā)皮損，生活質(zhì)量明顯提高。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.皮膚護(hù)理的系統(tǒng)性：采用“清潔-保濕-創(chuàng)面護(hù)理-用藥護(hù)理-瘙癢護(hù)理”的一體化皮膚護(hù)理方案，針對(duì)患者皮膚屏障功能受損的特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)保濕和創(chuàng)面保護(hù)，促進(jìn)皮膚愈合。在保濕劑的選擇和使用方法上，根據(jù)患者皮膚情況及時(shí)調(diào)整，取得了良好的效果。2.營養(yǎng)支持的個(gè)性化：與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食方案和營養(yǎng)支持方式，如靜脈輸注白蛋白，確?；颊郀I養(yǎng)需求得到滿足，促進(jìn)皮膚修復(fù)。3.心理護(hù)理的針對(duì)性：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用溝通傾聽、心理疏導(dǎo)、社會(huì)支持等多種方法，幫助患者緩解焦慮，增強(qiáng)治療信心，提高患者的治療依從性。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.皮膚護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在患者入院初期，由于對(duì)患者皮膚脫屑情況評(píng)估不夠細(xì)致，在擦拭鱗屑時(shí)曾出現(xiàn)輕微皮膚破損，雖及時(shí)處理未造成嚴(yán)重后果，但提示在皮膚護(hù)理操作中需更加輕柔、細(xì)致，加強(qiáng)對(duì)皮膚狀況的動(dòng)態(tài)評(píng)估。2.健康教育的深度和廣度不足：在健康教育過程中，發(fā)現(xiàn)患者及家屬對(duì)藥物不良反應(yīng)的觀察和應(yīng)對(duì)措施掌握不夠全面，對(duì)出院后的復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)記憶不夠清晰，提示健康教育需更加注重細(xì)節(jié)，采用多種方式強(qiáng)化患者及家屬的記憶。3.多學(xué)科協(xié)作的力度不夠：在患者的護(hù)理過程中，雖然與營養(yǎng)師進(jìn)行了協(xié)作，但與皮膚科醫(yī)生的溝通交流不夠頻繁，對(duì)患者病情變