演講人：日期:護士接診病人流程CATALOGUE目錄01接診前準備02初次接觸評估03基礎體征采集04文書處理流程05醫(yī)囑執(zhí)行準備06交接與后續(xù)處置01接診前準備診室環(huán)境檢查確保診室臺面、座椅、門把手等高頻接觸區(qū)域已使用醫(yī)用級消毒劑徹底清潔，并檢查地面無雜物或液體殘留，避免交叉感染風險。清潔與消毒通風與溫濕度調(diào)節(jié)隱私保護設施檢查診室通風系統(tǒng)是否正常運行，保持空氣流通，同時調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度至適宜范圍（溫度22-26℃，濕度40%-60%），提升患者舒適度。確認診室窗簾、隔斷或屏風完好，保護患者隱私；檢查病歷存放柜是否上鎖，防止信息泄露。基礎設備功能測試核對急救車內(nèi)的藥品（如腎上腺素、阿托品）是否在有效期內(nèi)，檢查除顫儀、氧氣瓶等急救設備是否處于待用狀態(tài)，并記錄檢查結果。急救設備備勤耗材補充與無菌管理補充一次性手套、棉簽、采血管等耗材，檢查無菌敷料、注射器的包裝完整性及滅菌有效期，避免使用污染物品。逐一檢查血壓計、體溫槍、聽診器等設備的電池電量及校準狀態(tài)，確保測量數(shù)據(jù)準確；測試心電圖機、血氧儀等電子設備是否正常運行。醫(yī)療設備狀態(tài)確認個人防護裝備穿戴標準防護措施根據(jù)接診患者類型（如呼吸道感染、血液暴露風險），選擇佩戴醫(yī)用外科口罩、護目鏡或面罩，穿戴一次性隔離衣及手套，確保防護等級符合規(guī)范。防護裝備處置準備專用醫(yī)療廢物桶用于丟棄使用后的防護用品，避免二次污染；接觸傳染性患者后需按流程脫卸防護裝備并再次手消毒。手衛(wèi)生執(zhí)行在穿戴防護裝備前，嚴格按照“七步洗手法”使用含酒精洗手液或肥皂清潔雙手，并在接觸患者前后及時消毒，降低病原體傳播風險。02初次接觸評估患者身份信息核對確?；颊咛峁┑男彰?、性別、年齡與就診卡或身份證信息完全一致，避免因信息錯誤導致后續(xù)診療流程混亂。核對姓名與就診卡信息記錄患者有效聯(lián)系電話及緊急聯(lián)系人信息，以便在突發(fā)情況下能及時與患者或其家屬取得聯(lián)系。驗證聯(lián)系方式與緊急聯(lián)系人核實患者醫(yī)保類型或商業(yè)保險覆蓋范圍，為后續(xù)費用結算提供準確依據(jù)，減少糾紛風險。確認醫(yī)?；虮ｋU信息詳細記錄主訴癥狀觀察患者語言表達、面部表情及肢體動作，判斷其是否存在焦慮、恐懼等情緒，以便提供針對性心理支持。評估患者情緒狀態(tài)明確患者就診優(yōu)先級結合主訴初步判斷是否為急癥（如胸痛、呼吸困難），必要時啟動快速響應機制，優(yōu)先安排處理。通過開放式提問引導患者描述當前不適癥狀（如疼痛部位、持續(xù)時間、加重或緩解因素），確保信息完整且無遺漏。主訴與需求初步了解采用國際通用分診標準（如急診五級分診系統(tǒng)），根據(jù)生命體征、疼痛評分等客觀指標劃分危急程度。應用標準化分診工具重點關注意識障礙、嚴重創(chuàng)傷、大出血等危險信號，確保危重患者立即進入搶救流程。識別潛在高危指征對于癥狀復雜或變化迅速的患者，需持續(xù)監(jiān)測并重新評估分診級別，避免延誤救治時機。動態(tài)調(diào)整分診結果預檢分診級別判定03基礎體征采集生命體征測量規(guī)范體溫測量標準操作使用經(jīng)校準的電子體溫計或紅外測溫儀，測量部位選擇腋下、口腔或直腸，確保測量環(huán)境溫度穩(wěn)定，避免劇烈運動或飲食后立即測量，記錄時需標注測量部位及數(shù)值單位。01脈搏與心率監(jiān)測通過橈動脈或頸動脈觸診計數(shù)，或借助心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測，注意觀察節(jié)律是否規(guī)整、強弱是否一致，異常情況需結合血氧飽和度數(shù)據(jù)綜合評估。呼吸頻率觀察在患者未察覺狀態(tài)下計數(shù)胸廓起伏次數(shù)，持續(xù)1分鐘以排除誤差，同時記錄呼吸深度、是否存在輔助呼吸肌參與等細節(jié)特征。血壓測量注意事項選擇合適尺寸的袖帶包裹上臂，患者需靜坐5分鐘后再測量，首次測量應雙側對比，動態(tài)血壓監(jiān)測需標注測量時間點及體位變化。020304疼痛評估分級操作數(shù)字評分法（NRS）應用指導患者用0-10分描述疼痛強度，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，需詢問疼痛性質(zhì)（如鈍痛、刺痛）及放射范圍。01面部表情疼痛量表（FPS）使用向嬰幼兒或認知障礙患者展示6種漸進式表情圖示，由其選擇匹配當前感受的表情，需結合肢體語言綜合判斷。02疼痛部位標記與描述要求患者在人體示意圖上標注疼痛區(qū)域，記錄是否伴隨紅腫、發(fā)熱或活動受限等體征，慢性疼痛需評估發(fā)作頻率與持續(xù)時間。03藥物與非藥物干預閾值根據(jù)評分結果制定階梯式方案，4分以下建議物理療法，4-6分考慮非阿片類藥物，7分以上需啟動強效鎮(zhèn)痛并持續(xù)復評。04既往史與過敏史記錄按心血管、呼吸、消化等系統(tǒng)分類詢問病史，重點記錄高血壓、糖尿病等慢性病控制情況，包括用藥名稱、劑量及最近復查指標。系統(tǒng)性疾病問詢模板詳細記錄手術名稱、實施機構及術后并發(fā)癥，輸血史需明確血型、輸血反應史及特殊血型抗體篩查結果。直系親屬中糖尿病、腫瘤等疾病史需追溯三代，繪制家族譜系圖，對高?；颊呓ㄗh基因檢測并備案隨訪計劃。手術史與輸血史核查區(qū)分藥物過敏（如青霉素皮試陽性）、食物過敏（如海鮮類）與環(huán)境過敏（如花粉），標注過敏反應嚴重程度（皮疹/過敏性休克）。過敏原分級記錄標準01020403家族遺傳病排查要點04文書處理流程電子病歷系統(tǒng)錄入病人信息核對與錄入確保病人姓名、性別、聯(lián)系方式等基礎信息準確無誤，并與身份證件或醫(yī)?？ㄐ畔⒁恢拢苊夂罄m(xù)診療過程中出現(xiàn)身份混淆或數(shù)據(jù)錯誤。主訴與現(xiàn)病史記錄詳細記錄病人當前癥狀、持續(xù)時間、加重或緩解因素，以及既往相關病史，為醫(yī)生診斷提供全面依據(jù)。醫(yī)囑與護理計劃同步根據(jù)醫(yī)生開具的醫(yī)囑，及時在系統(tǒng)中錄入用藥、檢查、治療等護理計劃，并設置提醒功能以保證執(zhí)行時效性。隱私與數(shù)據(jù)安全嚴格遵守醫(yī)療信息保密規(guī)定，確保電子病歷系統(tǒng)訪問權限分級管理，防止病人信息泄露或未授權修改。護理評估單填寫要點采用標準化疼痛評分工具（如NRS或VAS）評估病人疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)及對護理干預的反應。疼痛評估與分級跌倒與壓瘡風險評估過敏史與特殊需求標注準確填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓等基礎生命體征數(shù)據(jù)，并標注測量時間及異常值的處理措施。根據(jù)病人年齡、活動能力、皮膚狀況等因素完成風險評估表，并制定針對性預防措施（如防滑墊或翻身計劃）。明確記錄藥物、食物或其他過敏原，并標注病人特殊需求（如語言障礙、殘疾輔助設備等）。生命體征監(jiān)測記錄使用醫(yī)學術語規(guī)范記錄癥狀（如“胸痛放射至左臂”而非“胸口不舒服”），避免模糊表述影響后續(xù)診療效率。癥狀描述標準化明確標注需啟動綠色通道的緊急情況（如卒中、創(chuàng)傷等），并記錄交接醫(yī)生姓名及處理時間。綠色通道啟動條件01020304依據(jù)病人癥狀嚴重程度（如呼吸困難、大出血等）快速劃分急診等級（Ⅰ-Ⅳ級），確保危重病人優(yōu)先救治。分診級別判定詳細記錄分診后病人去向（如搶救室、留觀區(qū)或專科診室），便于后續(xù)護理銜接與質(zhì)量追溯。病人流向跟蹤急診分診記錄規(guī)范05醫(yī)囑執(zhí)行準備選擇合適的容器類型根據(jù)檢驗項目要求準備相應的真空采血管、無菌容器或特殊培養(yǎng)基，確保容器材質(zhì)、容量和抗凝劑類型符合檢測標準。標簽信息核對在容器上清晰標注患者姓名、病歷號、檢驗項目及采集時間，避免因信息錯誤導致樣本混淆或檢驗結果失效。無菌操作規(guī)范采集血液、尿液或分泌物時需嚴格遵守無菌操作流程，防止樣本污染影響檢測準確性，尤其是微生物培養(yǎng)標本需使用滅菌容器。標本采集容器準備010203檢查項目指引說明告知禁忌與風險對于需注射造影劑或存在輻射的檢查，需明確告知禁忌癥（如過敏史、妊娠）及可能的不良反應，確?；颊吆炇鹬橥鈺Ｌ峁╊A約與定位指引協(xié)助患者預約檢查時間，明確告知科室位置、所需證件及報告領取方式，避免因信息遺漏延誤診斷。詳細解釋檢查流程向患者說明影像學、內(nèi)窺鏡或實驗室檢查的具體步驟、注意事項（如空腹、憋尿等），消除患者緊張情緒并提高配合度。030201用藥安全核查步驟02

03

雙重確認高危藥物01

執(zhí)行“三查七對”制度對于胰島素、化療藥或強心苷類等高風險藥物，需由兩名護士共同核對劑量并簽名，同時備好急救預案。檢查藥品質(zhì)量觀察液體有無沉淀、變色或泄漏，片劑是否完整，近效期藥品需優(yōu)先使用，確保藥物安全性。核對醫(yī)囑單、藥品標簽及患者腕帶信息，確認藥物名稱、劑量、給藥途徑、時間與頻次完全一致，防止用藥錯誤。06交接與后續(xù)處置危重患者轉運準備01轉運前需全面評估患者心率、血壓、血氧飽和度等關鍵指標，確保生命體征平穩(wěn)，必要時配備便攜式監(jiān)護儀和急救藥品。檢查轉運氧氣瓶、呼吸氣囊、吸引器等設備功能完好，備齊腎上腺素、阿托品等急救藥物，確保突發(fā)情況能及時處理。提前規(guī)劃最優(yōu)轉運路徑，通知電梯等候，安排至少一名醫(yī)師陪同，并與接收科室確認床位及設備準備情況。0203評估生命體征穩(wěn)定性設備與藥品核查轉運路線與人員協(xié)調(diào)專科對接溝通要點潛在風險預警明確提示患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如咯血、窒息等），并提供預防性處理建議，確保專科團隊提前防范。護理措施延續(xù)性詳細交接引流管維護、傷口處理、靜脈通路等護理要點，確保專科護士能無縫銜接后續(xù)護理工作。病情摘要精準傳遞口頭交接時需重點說明患者主訴、當前診斷、已執(zhí)行治療及異常檢驗結果，避免遺漏關