成人患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的預(yù)防及護(hù)理Prevention

and

nursing

of

medical

adhesive-related

skin

injury

in

adult

patients匯報(bào)人：◎時(shí)

間

：MARSI·

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起

草規(guī)則》的規(guī)定起草?！?/p>

本文件由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸口。·

本文件起草單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院、武漢大學(xué)中南醫(yī)

院、山東省第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)、山東大學(xué)

第二醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、山東省第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬

醫(yī)

院

。·

本文件主要起草人：曹英娟、陳歐、靳英輝、譚然、郭衛(wèi)婷、閆榮、郎紅娟、萬建

紅、羅比可、張雙雙。中華護(hù)理學(xué)會(huì)文件曾態(tài)發(fā)す(23252159中

華

護(hù)

理

學(xué)

會(huì)

關(guān)

于

發(fā)

布

《

無

創(chuàng)

正

壓

通

氣

護(hù)

理技術(shù)》等8項(xiàng)體標(biāo)準(zhǔn)的公告悵出《中事護(hù)壁爭(zhēng)會(huì)酒體標(biāo)量理赤法》的艦定?！稛o鶻醫(yī)通氣護(hù)塞枚術(shù)》4項(xiàng)騰家標(biāo)電己通過相關(guān)審核，返予以發(fā)布。其偏號(hào)和名稱如下。T/CS

7-2625

光制三后進(jìn)氣護(hù)重旗術(shù)t/CS

48-2825

成人課重帶屬的護(hù)理及邦發(fā)痙處理T/CXus

4-2029

或人治蒸造口道T/CXus

50-2325

威人非啦哪形

口溪修防護(hù)理T/oxas

51-2021

又人意者醫(yī)零然放想關(guān)性皮獨(dú)操慘的簇防及護(hù)理7/CXA552-

旅放的連力整糖犯另整到楚使術(shù)1/Cas

53-2825秋新路如脈給藥絲成1/CuS

s9-25

道沖民收塞上速標(biāo)準(zhǔn)自2824年1月1世越寶淮礎(chǔ)專滲毒公眾號(hào)

·壹護(hù)PPT前

言01

范圍02規(guī)范性引用文件03

術(shù)語和定義04基本要求目錄“05

評(píng)估06

預(yù)防07

護(hù)理一

、范圍·本文件規(guī)定了成人患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的基本要求、評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理措施?！?/p>

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員WS/T

433條款編號(hào)引用內(nèi)容概要應(yīng)用場(chǎng)景wS◆人民共和圖衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)靜脈治療護(hù)埋枝術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)E

世*7.8.1發(fā)生皮膚損傷時(shí)，應(yīng)分析原因并對(duì)癥處理，

不應(yīng)在穿刺部位涂抹外用藥膏。皮膚損傷的應(yīng)

急處理原則7.8.2觀察皮膚顏色、溫度、完整性等情況，并

做好記錄。皮膚狀況的評(píng)

估與文檔記錄

要求二

、規(guī)范性引用文件·

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期

對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件·

不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。三、術(shù)語和定義醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷medicaladhesive-relatedskin

injuries,MARSI使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品(例如膠帶、傷口敷料、造口產(chǎn)品、電極片、藥物貼片、傷口縫合條和掃描式葡萄糖傳感器等)引起的皮膚損傷，包括機(jī)械性損傷、皮炎、浸漬和毛囊炎。醫(yī)用粘膠引起損傷Fim

dreasing

isremowedwithforceand

without

care角質(zhì)層皮膚撕裂Semcormpsenis-Papiluydrnketolar

somi一H

foscet一1表皮層真皮層張力性水皰HypodemiUpwardspulng

of

the

underying

sbeaneous

fss皮膚剝離四、基本要求1.應(yīng)減少同一部位使用粘膠產(chǎn)品的時(shí)長(zhǎng)與頻次。2.

應(yīng)與患者及照護(hù)者溝通協(xié)作，共同制訂

MARSI

的預(yù)防和護(hù)理措施。類型特點(diǎn)機(jī)械性損傷表皮剝離·

表皮的一層或多層剝離·

損傷通常淺表、形狀不規(guī)則·

皮膚可能看起來有光澤·開放性潰瘍可能伴有皮膚紅腫和水皰形成張力性損傷

或水皰剪切力造成的損傷(皮膚表皮層與真皮層分離)皮膚撕脫皮膚層分離程度不一，可延伸至表皮或真皮層，甚至導(dǎo)

致全層缺損傷口(延伸至脂肪和肌肉層)四、基本要求3.應(yīng)根據(jù)MARSI

的類型給予相應(yīng)的護(hù)理措施。類型特點(diǎn)皮炎刺激性接觸性皮炎皮膚發(fā)炎(發(fā)紅)、水皰、變干、變厚、開裂其他浸漬皮膚出現(xiàn)褶皺，呈現(xiàn)白色/灰色；皮膚軟化增加其滲透性和感染可能毛囊炎表現(xiàn)為毛囊周圍皮膚的炎性隆起，可以是丘疹或膿皰3.應(yīng)根據(jù)MARSI

的類型給予相應(yīng)的護(hù)理措施。四、基本要求四、基本要求4.MARSI

經(jīng)保守處理3～7d

仍無效或者惡化，應(yīng)咨詢傷口造口失禁?？谱o(hù)士或皮膚科醫(yī)生5.應(yīng)記錄MARSI

發(fā)生的部位、類型、嚴(yán)重程度、處理措施及處理后的效果二次評(píng)估當(dāng)出現(xiàn)以下任一情況時(shí)，應(yīng)再次評(píng)估·每次更換或移除粘膠產(chǎn)品時(shí)·局部皮膚顏色、溫度、完整性等發(fā)生變化時(shí)·

患者主訴粘貼部位有疼痛、瘙癢等不適時(shí)五、評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)使用前評(píng)估應(yīng)在初次使用粘膠產(chǎn)品前評(píng)估應(yīng)評(píng)估MARSI

的風(fēng)險(xiǎn)因素，存在任一風(fēng)險(xiǎn)因素即為

MARSI

高風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)評(píng)估準(zhǔn)備使用粘膠產(chǎn)品的局部皮膚情況，避開在發(fā)紅、疼痛、皮溫高等異常皮膚處粘

貼。五、評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估皮膚情況評(píng)估MARSI

風(fēng)險(xiǎn)因素內(nèi)源性因素外源性因素老年人(年齡≥65歲)口是口否持續(xù)潮濕口是□否BM<18.5或>28kg/m2口是□否放射治療口是

口否機(jī)體脫水口是

口否光損傷或長(zhǎng)期暴露在紫外線下口是□否皮膚干燥口是

口否長(zhǎng)期使用pH值不平衡的清潔產(chǎn)品1)口是□否水腫口是

口否反復(fù)使用粘膠產(chǎn)品口是□否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS200223分)口是

口否長(zhǎng)期使用以下藥物：血清白蛋白<35

gL口是

口否皮質(zhì)類固醇口是

口否皮膚過敏史口是

口否非甾體抗炎藥口是

口否MARSI發(fā)生史口是口否化療藥口是

口否存在以下皮膚疾?。嚎鼓齽┛谑?/p>

口否濕疹口是口否免疫抑制劑口是

口否銀屑病口是

口否皮炎口是

口否大皰性表皮松解癥口是□否慢性滲出性潰瘍口是

口否存在以下疾病疾病狀態(tài)：糖尿病口是

口否感染口是

口否腎功能不全口是

口否免疫抑制口是

口否慢性靜脈功能不全口是

口否血液系統(tǒng)惡性腫瘤口是□否五、評(píng)估醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估清單·粘貼前，待消毒劑完全干燥·

采用無張力粘貼·在手術(shù)切口部位粘貼敷料時(shí)，與傷口平行·

預(yù)估粘膠產(chǎn)品的使用邊界，只在所需區(qū)域

上使用六

、預(yù)防1

一般預(yù)防措施①

應(yīng)指導(dǎo)患者皮膚清潔和保濕·

去除皮膚上的污漬、分泌物·

使用溫水清潔皮膚·

清潔皮膚后輕輕涂抹溫和的潤(rùn)膚劑，避免

用力揉搓粘貼敷料時(shí)，應(yīng)注意：六

、預(yù)防1

一般預(yù)防措施③

更換和移除敷料時(shí)，應(yīng)注意：·

參

照WS/T

433的規(guī)定進(jìn)行敷料的更換①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則②無菌透明敷料至少每7天更換一次③無菌紗布敷料至少每2天更換一次④若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血，或敷料出現(xiàn)松動(dòng)、污染

等完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換·

順著毛發(fā)生長(zhǎng)方向，

一手固定一側(cè)皮膚，另一手分離

粘膠產(chǎn)品后0°或180°平行皮膚緩慢移除·

在移除粘膠產(chǎn)品后去除多余的殘膠。a.0*平行皮膚緩懂移除六

、預(yù)防2

高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施1.

應(yīng)在執(zhí)行一般預(yù)防措施的基礎(chǔ)上落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施2.

宜優(yōu)先選擇硅膠類、低致敏性、透氣性好、延展性佳的粘膠產(chǎn)品3.

在粘貼前宜使用皮膚保護(hù)劑4.

可在更換和移除敷料前/后使用醫(yī)用除膠劑AssessmentandSelectionofAdhesives出現(xiàn)張力性水皰·

對(duì)于直徑<2cm

的水皰，宜保持局部暴露、干燥，

讓其自行吸收；·對(duì)于直徑≥2cm

的水皰，宜局部消毒后用針頭在

水皰最下端穿刺并吸出液體，表面覆蓋無菌敷料。皮膚完整性受損·

當(dāng)皮膚完整性受損時(shí)，宜先用無菌生理鹽水清潔，再選擇濕性傷口敷料。七、護(hù)理1

機(jī)械性損傷七、護(hù)理1

機(jī)械性損傷持續(xù)監(jiān)測(cè)受損皮膚·應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)受損皮膚有無感染跡象。MARSI

相關(guān)局部感染·

若發(fā)生

MARSI相關(guān)局部感染，應(yīng)給予全面評(píng)估、

傷口消毒·

當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，可遵醫(yī)囑使用抗菌敷料。

激素的使用·

當(dāng)癥狀嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作時(shí)，可遵醫(yī)囑短期、局部使用糖皮質(zhì)激素，使用時(shí)應(yīng)避開穿刺

點(diǎn)。地奈德乳膏丁酸繁化的松別

中復(fù)方兩酸氯倍他意軟蜂

出

座七、護(hù)理皮炎

①

刺激性接觸性皮炎·

當(dāng)皮膚出現(xiàn)刺激性接觸性皮炎時(shí)，應(yīng)識(shí)別刺激物(如消毒劑或敷料)并相應(yīng)更換或

去

除

。

毛囊炎·對(duì)于毛囊炎的患者，可遵醫(yī)囑使用抗生素治療七、護(hù)理浸漬和毛囊炎1

皮膚浸漬·

當(dāng)出現(xiàn)皮膚浸漬時(shí)，可用透氣性高、吸收性強(qiáng)的敷料(如泡沫敷料),敷料潮濕時(shí)

應(yīng)及時(shí)更換uSininTHANKYOUMMedical

A

Adhesive