演講人：日期:急性腦卒中溶栓治療培訓(xùn)手冊目錄CATALOGUE01疾病識別與評估02溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥03溶栓操作規(guī)范04治療中監(jiān)護(hù)管理05并發(fā)癥應(yīng)急處理06培訓(xùn)質(zhì)量保障PART01疾病識別與評估卒中早期癥狀識別要點(diǎn)觀察患者微笑時是否出現(xiàn)單側(cè)面部下垂或口角歪斜，提示中樞性面癱，常見于大腦中動脈供血區(qū)缺血。突發(fā)性面部不對稱表現(xiàn)為言語含糊、找詞困難或理解障礙，可能為優(yōu)勢半球（通常為左側(cè)）額葉或顳葉受損，需與構(gòu)音障礙鑒別。語言功能障礙單側(cè)上肢或下肢突發(fā)無力、持物墜落或行走拖曳，需警惕對側(cè)大腦半球或腦干病變，可能伴隨感覺異常如針刺感或麻木。肢體無力或麻木010302突發(fā)視野缺損（如偏盲）、復(fù)視或持續(xù)性眩暈伴共濟(jì)失調(diào)，可能提示后循環(huán)卒中，需緊急評估以防腦干梗死。視覺障礙與眩暈04NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)操作意識水平評估通過定向力提問（如地點(diǎn)、時間）和指令執(zhí)行（睜閉眼、握拳）判斷意識狀態(tài)，評分范圍0-3分，分?jǐn)?shù)越高提示損傷越重。02040301感覺與忽視檢查用針輕刺面部及四肢，觀察對側(cè)感覺缺失；同時進(jìn)行視覺或觸覺忽視測試（如雙側(cè)同時刺激），記錄忽略現(xiàn)象。運(yùn)動功能測試要求患者抬高上肢至90度并維持10秒，下肢抬高30度維持5秒，根據(jù)肢體下落速度和幅度評分（0-4分），注意雙側(cè)對比。構(gòu)音與語言評估通過復(fù)述標(biāo)準(zhǔn)化句子（如“今天天氣晴朗”）判斷構(gòu)音障礙；命名物體或描述圖片評估失語，區(qū)分表達(dá)性與感受性障礙。CT灌注成像可評估缺血半暗帶，MRI-DWI序列對超急性期缺血敏感，ADC圖幫助區(qū)分可逆與不可逆損傷。多模式CT/MRI應(yīng)用CTA或MRA明確大血管閉塞（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段），為血管內(nèi)取栓提供依據(jù)，同時評估側(cè)支循環(huán)代償情況。血管成像必要性01020304優(yōu)先完成非增強(qiáng)CT以鑒別缺血性與出血性卒中，早期缺血征象如灰白質(zhì)分界消失、腦溝變淺或豆?fàn)詈四：韪叨染?。CT平掃排除出血影像需排除腫瘤、動靜脈畸形等溶栓禁忌證，同時測量ASPECTS評分（≤7分提示大面積梗死風(fēng)險）。禁忌證篩查重點(diǎn)影像學(xué)檢查判讀指征PART02溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥絕對禁忌癥清單活動性內(nèi)出血或出血傾向患者存在消化道出血、顱內(nèi)出血等明確出血表現(xiàn)，或凝血功能嚴(yán)重異常（如血小板計數(shù)低于100×10?/L、INR>1.7），溶栓治療可能加重出血風(fēng)險。01近期重大手術(shù)或創(chuàng)傷患者近期接受過開顱手術(shù)、脊柱手術(shù)或重大臟器手術(shù)，溶栓可能導(dǎo)致手術(shù)部位不可控的出血并發(fā)癥。02已知顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形存在未處理的顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形或腫瘤，溶栓藥物可能誘發(fā)血管破裂或致命性出血。03嚴(yán)重高血壓控制不佳收縮壓持續(xù)高于185mmHg或舒張壓高于110mmHg，且無法通過藥物快速降壓，溶栓可能增加腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。04若患者神經(jīng)功能缺損輕微（NIHSS評分<4分）或癥狀已顯著改善，需權(quán)衡溶栓獲益與出血風(fēng)險，個體化決策。輕型卒中或快速緩解癥狀溶栓藥物可能通過胎盤影響胎兒，需多學(xué)科會診評估母嬰安全性，優(yōu)先考慮機(jī)械取栓等替代方案。妊娠或產(chǎn)后早期患者正在服用華法林（INR≤1.7）或新型口服抗凝劑（如達(dá)比加群、利伐沙班），需評估藥物代謝時間及凝血功能，必要時聯(lián)合凝血檢測結(jié)果綜合判斷。近期使用抗凝藥物010302相對禁忌癥風(fēng)險評估老年患者（如年齡>80歲）伴隨心腎功能不全、糖尿病等基礎(chǔ)病，需嚴(yán)格評估全身耐受性及預(yù)期生存質(zhì)量。高齡合并多系統(tǒng)疾病04時間窗判定標(biāo)準(zhǔn)通過CT灌注或MRI-DWI/FLAIR不匹配技術(shù)，篩選存在可挽救缺血半暗帶患者，部分病例可延長至發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)溶栓。影像學(xué)指導(dǎo)下的時間窗擴(kuò)展對于發(fā)病時間不明者，以最后正常時間作為起點(diǎn)，結(jié)合影像學(xué)評估是否符合溶栓條件，避免延誤治療機(jī)會。從患者入院到開始溶栓（Door-to-Needle時間）應(yīng)控制在60分鐘內(nèi)，優(yōu)化急診綠色通道流程以縮短評估時間。醒后卒中時間窗界定兒童或罕見病因卒中（如動脈夾層），需參考最新臨床指南及專家共識，制定個體化時間窗判定流程。特殊人群時間窗調(diào)整01020403院內(nèi)延誤時間控制PART03溶栓操作規(guī)范藥物配置標(biāo)準(zhǔn)流程無菌操作規(guī)范配置溶栓藥物前需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，包括穿戴無菌手套、使用無菌注射器及溶媒，確保配置環(huán)境符合微生物控制標(biāo)準(zhǔn)。藥物溶解技巧將凍干粉針劑與指定溶媒混合時，需緩慢旋轉(zhuǎn)藥瓶避免劇烈震蕩，待完全溶解后觀察溶液是否澄清無顆粒，出現(xiàn)異常需立即廢棄。濃度精確計算根據(jù)患者體重計算藥物總量后，需二次核對溶媒添加量，確保最終濃度符合治療要求，誤差范圍控制在±5%以內(nèi)。標(biāo)簽與記錄配置完成的藥物需標(biāo)注患者信息、配置時間及濃度，同步登記配置人員、復(fù)核人員雙簽名，實(shí)現(xiàn)全程可追溯。靜脈給藥劑量方案體重階梯式給藥按患者體重分段計算藥物總量，通常以0.9mg/kg為基準(zhǔn)，最大劑量不超過90mg，其中10%劑量需在1分鐘內(nèi)靜脈推注。特殊人群調(diào)整對于高齡或腎功能不全患者，需根據(jù)肌酐清除率進(jìn)一步調(diào)整劑量，避免藥物蓄積導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。聯(lián)合用藥禁忌禁止與抗凝藥物（如肝素）或抗血小板藥物（如阿司匹林）在溶栓后24小時內(nèi)聯(lián)用，防止協(xié)同作用引發(fā)嚴(yán)重出血。兒科劑量換算兒童患者需按體表面積折算劑量，并參考臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)制定個體化方案，缺乏數(shù)據(jù)時需經(jīng)多學(xué)科會診確認(rèn)。給藥期間每15分鐘測量血壓、心率及血氧飽和度，若收縮壓驟升超過180mmHg需立即暫停給藥并啟動降壓預(yù)案。采用NIHSS量表每小時評估神經(jīng)功能變化，出現(xiàn)新發(fā)偏癱或意識水平下降時需緊急行頭顱CT排除腦出血。重點(diǎn)檢查穿刺部位、牙齦及結(jié)膜有無滲血，監(jiān)測血紅蛋白水平動態(tài)變化，血紅蛋白下降20g/L以上提示活動性出血。備齊腎上腺素及糖皮質(zhì)激素注射液，出現(xiàn)蕁麻疹或喉頭水腫時按過敏性休克流程搶救，并永久記錄藥物過敏史。給藥過程監(jiān)測要點(diǎn)生命體征監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)評估出血征象觀察過敏反應(yīng)處置PART04治療中監(jiān)護(hù)管理溶栓治療期間需每15分鐘測量一次血壓，穩(wěn)定后調(diào)整為每小時一次，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓波動是否超過基線值20mmHg以上，避免高血壓誘發(fā)腦出血或低血壓導(dǎo)致灌注不足。血壓動態(tài)監(jiān)測維持SpO?≥94%，對于意識障礙或吞咽困難患者需增加監(jiān)測頻次，及時調(diào)整氧療方案以防止低氧血癥加重腦損傷。血氧飽和度監(jiān)測通過心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時觀察心率、心律變化，尤其警惕房顫患者出現(xiàn)室性心律失常或急性心肌缺血，必要時記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖輔助判斷。心電持續(xù)監(jiān)護(hù)010302生命體征監(jiān)測頻率每2小時測量體溫一次，發(fā)熱（>37.5℃）需立即干預(yù)，因體溫升高會加速腦代謝并擴(kuò)大梗死核心區(qū)。體溫定時檢測04神經(jīng)系統(tǒng)變化觀察NIHSS評分動態(tài)評估溶栓后1小時內(nèi)每15分鐘進(jìn)行一次NIHSS評分，重點(diǎn)觀察意識水平、肢體肌力及語言功能變化，評分增加≥4分提示可能出血或再梗死。肢體活動度跟蹤通過被動活動測試觀察肌張力變化，溶栓后出現(xiàn)新發(fā)偏癱或原有癥狀加重需考慮血管再閉塞可能。瞳孔反應(yīng)與對稱性檢查每小時評估瞳孔大小、對光反射及是否對稱，單側(cè)瞳孔散大可能提示腦疝形成，需緊急影像學(xué)確認(rèn)。頭痛與惡心嘔吐記錄突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐需高度懷疑顱內(nèi)出血，立即停用溶栓藥物并安排CT復(fù)查，同時評估腦膜刺激征。出血征象識別方法每小時檢查穿刺部位、牙齦、鼻腔及結(jié)膜有無滲血，觀察尿液顏色（血尿）及糞便潛血試驗(yàn)，輕微出血需調(diào)整抗凝策略。系統(tǒng)性出血篩查突發(fā)意識障礙加重伴血壓驟升、瞳孔不等大或癲癇發(fā)作，需結(jié)合CT顯示高密度影確診，并啟動逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙預(yù)案。顱內(nèi)出血典型表現(xiàn)每4小時檢測纖維蛋白原、D-二聚體及血小板計數(shù)，纖維蛋白原<1.0g/L或血小板<50×10?/L時需輸注相應(yīng)血液制品。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)警對于不明原因血紅蛋白下降≥2g/dL或低血容量休克患者，需排查腹膜后出血或消化道大出血，必要時行增強(qiáng)CT或內(nèi)鏡檢查。隱匿性出血鑒別PART05并發(fā)癥應(yīng)急處理癥狀性腦出血處理流程發(fā)現(xiàn)腦出血癥狀（如意識障礙、劇烈頭痛、嘔吐等）時，需第一時間終止溶栓治療，避免出血進(jìn)一步加重。立即停止溶栓藥物輸注根據(jù)患者凝血功能檢測結(jié)果，靜脈輸注凝血因子、血小板或抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸），以糾正凝血功能障礙。逆轉(zhuǎn)抗凝治療通過頭顱CT或MRI明確出血部位、范圍及占位效應(yīng)，為后續(xù)治療提供依據(jù)，同時排除其他潛在病因。緊急影像學(xué)評估010302聯(lián)合神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等團(tuán)隊，評估是否需要手術(shù)干預(yù)（如血腫清除或去骨瓣減壓），并密切監(jiān)測顱內(nèi)壓及生命體征。多學(xué)科協(xié)作救治04識別過敏癥狀快速判斷患者是否出現(xiàn)蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、低血壓等過敏表現(xiàn)，尤其注意遲發(fā)型過敏反應(yīng)的可能。立即停用可疑藥物暫停溶栓藥物輸注，保留靜脈通路并更換輸液管路，避免過敏原繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)?？惯^敏藥物應(yīng)用靜脈注射腎上腺素（嚴(yán)重過敏時）、糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）及抗組胺藥物（如苯海拉明），同時給予吸氧、擴(kuò)容等支持治療。后續(xù)監(jiān)測與記錄持續(xù)監(jiān)測患者生命體征至少24小時，詳細(xì)記錄過敏反應(yīng)發(fā)生時間、癥狀及處理措施，并上報不良事件。過敏反應(yīng)搶救預(yù)案臨床癥狀評估密切觀察患者是否出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化（如肢體無力加重、言語障礙復(fù)發(fā)），結(jié)合NIHSS評分動態(tài)變化判斷再閉塞可能。急診血管影像檢查通過CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）確認(rèn)責(zé)任血管是否再閉塞，評估側(cè)支循環(huán)代償情況。二次介入治療決策若確認(rèn)大血管再閉塞且符合條件，可考慮動脈內(nèi)取栓、球囊擴(kuò)張或支架置入等血管內(nèi)治療，同時優(yōu)化抗血小板方案。預(yù)防再閉塞策略加強(qiáng)血壓管理（避免過低灌注），聯(lián)合抗血小板藥物（如阿司匹林+氯吡格雷），并控制血脂、血糖等危險因素。血管再閉塞應(yīng)對措施PART06培訓(xùn)質(zhì)量保障操作流程規(guī)范性評估學(xué)員在模擬突發(fā)情況（如過敏反應(yīng)、出血傾向）時的快速判斷與處置能力，確保其掌握并發(fā)癥的識別與應(yīng)對措施。應(yīng)急處理能力團(tuán)隊協(xié)作表現(xiàn)觀察學(xué)員在模擬多學(xué)科協(xié)作場景中的溝通效率與角色分工合理性，強(qiáng)化溶栓治療中神經(jīng)科、急診科及影像科的協(xié)同配合意識。考核學(xué)員是否嚴(yán)格按照溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作，包括藥物配制、劑量計算、靜脈通路建立及給藥速度控制等關(guān)鍵步驟的準(zhǔn)確性。模擬操作考核標(biāo)準(zhǔn)督查從患者入院到完成溶栓治療的各環(huán)節(jié)時間記錄（如首次醫(yī)療接觸至CT完成時間、用藥決策時間），確保符合黃金時間窗要求。時間節(jié)點(diǎn)把控檢查病歷中NIHSS評分、出血風(fēng)險評估、禁忌癥排查等關(guān)鍵文檔的填寫規(guī)范性與邏輯一致性，避免遺漏重要評估項(xiàng)。適應(yīng)癥篩查完整性核查知情同意書簽署的