傷及前臂的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，45歲，已婚，初中文化，農(nóng)民。因“前臂被電鋸切割致疼痛、出血1小時(shí)”于2025年3月10日14:30急診入院?；颊呷朐呵?小時(shí)在自家果園使用電鋸修剪樹(shù)枝時(shí)，不慎被電鋸切割傷左前臂，當(dāng)即出現(xiàn)劇烈疼痛，傷口處鮮血涌出，自行用干凈毛巾按壓止血后，由家屬緊急送至我院急診?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)吸煙、飲酒史，家族中無(wú)遺傳性疾病史。（二）入院病情評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄窬o張，急性病容，痛苦面容，查體合作。2.專(zhuān)科檢查：左前臂中下段可見(jiàn)一長(zhǎng)約8-的橫行傷口，傷口邊緣不整齊，深達(dá)肌層，部分肌肉斷裂外露，傷口內(nèi)可見(jiàn)活動(dòng)性出血，污染程度中度（可見(jiàn)少量木屑及塵土）。左腕關(guān)節(jié)及左手各指活動(dòng)受限，左手拇指、食指、中指感覺(jué)麻木，末節(jié)血運(yùn)尚可，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。左前臂腫脹明顯，壓痛劇烈，可觸及骨擦感，未聞及骨擦音。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。X線檢查：左尺骨中下段骨折，骨折線清晰，斷端移位明顯，左橈骨未見(jiàn)明顯骨折征象。超聲檢查：左前臂傷口周?chē)浗M織腫脹，可見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，左尺動(dòng)脈、靜脈血流信號(hào)尚可，左正中神經(jīng)、尺神經(jīng)在損傷部位連續(xù)性欠佳。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，入院后因擔(dān)心傷口愈合情況、手術(shù)效果及后續(xù)勞動(dòng)能力，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為頻繁詢(xún)問(wèn)病情、睡眠質(zhì)量差。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，但缺乏前臂損傷護(hù)理相關(guān)知識(shí)，存在一定的擔(dān)憂(yōu)。（三）入院診斷1.左前臂切割傷（中度污染）；2.左尺骨中下段骨折；3.左前臂部分肌肉斷裂；4.左正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷？二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與前臂傷口、骨折及神經(jīng)損傷有關(guān)；2.有感染的危險(xiǎn)：與傷口污染、開(kāi)放性損傷有關(guān)；3.體液不足的危險(xiǎn)：與傷口活動(dòng)性出血有關(guān)；4.焦慮：與擔(dān)心病情、手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)；5.知識(shí)缺乏：與缺乏前臂損傷術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)有關(guān)；6.有肢體功能障礙的危險(xiǎn)：與骨折、神經(jīng)損傷及術(shù)后制動(dòng)有關(guān)；7.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院24-48小時(shí)內(nèi)）：（1）患者疼痛評(píng)分降至3分以下；（2）傷口出血得到有效控制，未出現(xiàn)明顯體液不足表現(xiàn)；（3）患者焦慮情緒有所緩解，能配合各項(xiàng)檢查及治療；（4）生命體征保持穩(wěn)定。2.中期目標(biāo)（術(shù)后1-2周）：（1）傷口無(wú)紅腫、滲液等感染征象，傷口愈合良好；（2）患者掌握前臂損傷術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)；（3）左前臂腫脹逐漸消退，疼痛基本緩解；（4）開(kāi)始進(jìn)行早期功能鍛煉，未出現(xiàn)明顯肌肉萎縮。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前及出院后3個(gè)月內(nèi)）：（1）左尺骨骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)；（2）左手感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，能完成基本日常生活活動(dòng)；（3）患者及家屬掌握全面的功能鍛煉方法及家庭護(hù)理要點(diǎn)；（4）患者心理狀態(tài)良好，能接受并適應(yīng)身體功能的恢復(fù)過(guò)程。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征、傷口出血情況、肢體末梢血運(yùn)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能變化；2.疼痛管理：根據(jù)疼痛評(píng)分采取多元化鎮(zhèn)痛措施；3.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好傷口護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗生素；4.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，給予心理支持；5.健康教育：分階段開(kāi)展疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)；6.功能康復(fù)：制定個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃，逐步恢復(fù)肢體功能；7.睡眠護(hù)理：改善睡眠環(huán)境，緩解疼痛及焦慮，促進(jìn)睡眠質(zhì)量提升。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.緊急處理與病情監(jiān)測(cè)：患者入院后立即將其安置于急診觀察室，協(xié)助取平臥位，抬高左前臂高于心臟水平約15°，以減少出血。用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，持續(xù)加壓止血，并密切觀察傷口滲血情況，每15-30分鐘查看一次紗布滲血程度，記錄滲血量。同時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，快速輸注平衡鹽溶液500ml，補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克。2.疼痛管理：入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為7分（數(shù)字評(píng)分法），立即遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，30分鐘后復(fù)查疼痛評(píng)分降至4分。同時(shí)給予心理安慰，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感受。告知患者疼痛緩解是一個(gè)過(guò)程，若疼痛再次加劇及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、X線等。通知手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)，同時(shí)做好患者皮膚準(zhǔn)備，剃除左前臂及上臂毛發(fā)，用肥皂水清洗*局部皮膚后，再用碘伏消毒。告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水），并向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式（左前臂清創(chuàng)縫合術(shù)+左尺骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)）及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防感染。4.心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其擔(dān)憂(yōu)，向其介紹同類(lèi)手術(shù)成功案例，說(shuō)明醫(yī)生的技術(shù)水平及醫(yī)院的醫(yī)療條件，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。同時(shí)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的緊張心理。經(jīng)過(guò)溝通后，患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.術(shù)后病情觀察：患者于2025年3月10日18:00手術(shù)結(jié)束，返回病房后安置于普通病房，全麻未清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察左前臂傷口敷料滲血情況，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)敷料有少量滲血，及時(shí)更換無(wú)菌敷料，之后每4小時(shí)查看一次。觀察左手指末梢血運(yùn)，包括皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，每小時(shí)檢查一次，術(shù)后患者左手皮膚紅潤(rùn)，溫度正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約1.5秒，末梢血運(yùn)良好。觀察左手感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后患者左手拇指、食指、中指感覺(jué)仍有麻木感，但較術(shù)前無(wú)明顯加重，左手各指可輕微活動(dòng)。2.傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，避免受壓、污染。術(shù)后第1天換藥時(shí)，見(jiàn)傷口邊緣整齊，無(wú)紅腫、滲液，給予碘伏消毒傷口周?chē)つw，更換無(wú)菌敷料。術(shù)后第3天再次換藥，傷口仍無(wú)感染征象，繼續(xù)保持傷口清潔。告知患者避免傷口接觸水，若敷料滲濕及時(shí)告知護(hù)士更換。遵醫(yī)囑術(shù)后繼續(xù)使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共使用5天，預(yù)防感染。3.疼痛管理：術(shù)后患者疼痛評(píng)分為5分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次。同時(shí)采用物理鎮(zhèn)痛方法，如抬高左前臂高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹引起的疼痛；指導(dǎo)患者聽(tīng)舒緩音樂(lè)、看報(bào)紙等轉(zhuǎn)移注意力。術(shù)后6小時(shí)復(fù)查疼痛評(píng)分降至2分，患者表示疼痛可忍受。術(shù)后第2天疼痛評(píng)分降至1分，遵醫(yī)囑停用口服鎮(zhèn)痛藥，改為必要時(shí)服用。4.體位與活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者取半臥位，床頭抬高30°，左前臂用前臂吊帶懸掛于胸前，避免下垂、受壓。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，如握拳、伸指，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)血液循環(huán)，防止手指肌肉萎縮。術(shù)后第3天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的輕微屈伸運(yùn)動(dòng)，注意避免過(guò)度活動(dòng)影響骨折愈合，每次5-10分鐘，每日2-3次。告知患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，以不引起明顯疼痛為宜。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者全麻清醒后，給予少量溫開(kāi)水，無(wú)惡心、嘔吐等不適后，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后到普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)傷口愈合及骨折修復(fù)。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止引起傷口不適。6.心理護(hù)理：術(shù)后患者因擔(dān)心傷口愈合及功能恢復(fù)情況，仍有輕微焦慮。護(hù)士每日多次與患者溝通，告知其傷口愈合良好，骨折復(fù)位滿(mǎn)意，鼓勵(lì)患者積極配合功能鍛煉，向其展示功能鍛煉的正確方法及預(yù)期效果。同時(shí)及時(shí)解答患者及家屬的疑問(wèn)，給予心理支持?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。7.睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少噪音干擾。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，避免睡前飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品。對(duì)于因疼痛影響睡眠的情況，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，從術(shù)后第2天開(kāi)始，每晚可連續(xù)睡眠6-7小時(shí)。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)1.功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后第1周：繼續(xù)加強(qiáng)手指的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)及強(qiáng)度，每次15-20分鐘，每日4-5次；肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)幅度逐漸增大，但仍以不引起疼痛為宜，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第2周：開(kāi)始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3次；指導(dǎo)患者進(jìn)行前臂肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，即用力收縮前臂肌肉后放松，每次5-10分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮。術(shù)后第3-4周：逐漸增加肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，可進(jìn)行握力訓(xùn)練，如使用握力球，從少量開(kāi)始，逐漸增加握力，每次10-15分鐘，每日3次。術(shù)后第5-8周：骨折初步愈合后，可去除前臂吊帶，進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)、屈伸等全面運(yùn)動(dòng)，如擰毛巾、開(kāi)門(mén)等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)肢體功能。2.病情觀察與復(fù)查：康復(fù)期密切觀察患者左前臂腫脹消退情況、傷口愈合情況及肢體功能恢復(fù)情況。術(shù)后第2周復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常。術(shù)后第4周復(fù)查X線，顯示左尺骨骨折斷端有骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定物位置良好。術(shù)后第8周再次復(fù)查X線，左尺骨骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，可去除內(nèi)固定物。3.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解康復(fù)期功能鍛煉的重要性、方法及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，不可急于求成。指導(dǎo)患者正確保護(hù)患肢，避免再次受傷。告知患者傷口愈合后可進(jìn)行*局部熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉僵硬。指導(dǎo)患者合理飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，促進(jìn)骨折愈合。告知患者定期復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理多元化：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。在術(shù)前及術(shù)后不同階段，根據(jù)疼痛程度選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物及劑量，同時(shí)配合物理鎮(zhèn)痛和心理干預(yù)，達(dá)到了良好的鎮(zhèn)痛效果。2.功能鍛煉個(gè)性化：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，分階段制定了詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃，從手指的輕微活動(dòng)到前臂的全面運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，避免了過(guò)度活動(dòng)或活動(dòng)不足對(duì)肢體功能恢復(fù)的影響。在功能鍛煉過(guò)程中，護(hù)士親自示范指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤動(dòng)作，確保了功能鍛煉的有效性和安全性。3.心理護(hù)理全程化：從患者入院到出院，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對(duì)不同階段患者的心理問(wèn)題，給予及時(shí)的心理支持和干預(yù)。通過(guò)溝通、解釋、鼓勵(lì)等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者對(duì)治療和康復(fù)的信心，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康教育不夠全面：在術(shù)前準(zhǔn)備階段，雖然向患者及家屬解釋了手術(shù)相關(guān)知識(shí)，但對(duì)術(shù)后功能鍛煉的早期指導(dǎo)不足，導(dǎo)致患者術(shù)后初期對(duì)功能鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不夠，存在一定的抵觸情緒，影響了功能鍛煉的早期開(kāi)展。2.傷口觀察不夠細(xì)致：術(shù)后雖然定期查看傷口敷料滲血情況，但在術(shù)后第3天換藥時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口邊緣有少量紅腫，雖無(wú)滲液，但仍存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)及時(shí)加強(qiáng)消毒處理后，紅腫消退，未發(fā)展為感染。3.康復(fù)期隨訪機(jī)制不完善：患者出院時(shí)雖然給予了詳細(xì)的康復(fù)指導(dǎo)，但出院后缺乏有效的隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者在家中的功能鍛煉情況及病情恢復(fù)情況，不能及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。（三）改進(jìn)措施1.完善術(shù)前健康教育內(nèi)容：在術(shù)前準(zhǔn)備階段，除了向患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)外，應(yīng)提前講解術(shù)后功能鍛煉的重要性、早期功能鍛煉的方法及意義，讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)到功能鍛煉的必要性，為術(shù)后早期開(kāi)展功能鍛煉奠定基礎(chǔ)?？赏ㄟ^(guò)發(fā)放功能鍛煉宣傳手冊(cè)、播放視頻等方式，增強(qiáng)健康教育的直觀性和易懂性。2.加強(qiáng)傷口精細(xì)化觀察：術(shù)后每次換藥時(shí)，不僅要觀察傷口敷料滲血情況，還要仔細(xì)觀察傷口邊緣皮膚顏色、溫度、有無(wú)紅腫、滲液、硬結(jié)等情況，用直尺測(cè)量傷口周?chē)t腫范圍，做好記錄。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的處理措施，預(yù)防感染的發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)無(wú)菌操作觀念，嚴(yán)格遵守?fù)Q藥流程，避免交叉感染。3.建立健全康復(fù)期隨訪機(jī)制：患者出院時(shí)，為其建立康復(fù)隨訪當(dāng)案，記錄患者的基本信息、出院時(shí)病情、康復(fù)計(jì)劃及