眼外直肌斷裂的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，漢族，建筑工人。因“左眼被鐵屑擊傷后疼痛、視物重影2小時”于2025年8月10日14:30急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼部手術(shù)史及外傷史，無藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩。家族中無眼部疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時在工地作業(yè)時，不慎被飛濺的鐵屑擊中左眼，當即出現(xiàn)左眼劇烈疼痛，呈刺痛感，伴視物模糊、重影，左眼不能向外側(cè)轉(zhuǎn)動。無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無鼻出血及耳漏。受傷后自行用干凈紗布按壓左眼，由工友緊急送至我院急診。急診行左眼CT檢查示：左眼眶外側(cè)壁骨質(zhì)連續(xù)性尚可，左眼外直肌走行區(qū)可見低密度影，考慮肌纖維斷裂可能。急診以“左眼外直肌斷裂”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神緊張，食欲差，睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神緊張，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部?？茩z查：（1）視力檢查：右眼裸眼視力1.0，矯正視力1.2；左眼裸眼視力0.1，矯正視力0.2（無法矯正至更高，因患者存在復視，難以配合視力表檢查）。（2）眼瞼：左眼上瞼無下垂，眼瞼輕度腫脹，顳側(cè)眼瞼皮膚可見一長約0.5-的皮膚裂傷，已行急診清創(chuàng)縫合，傷口敷料干燥，無滲血滲液。眼瞼閉合功能正常。（3）結(jié)膜：左眼結(jié)膜混合充血（++），顳側(cè)球結(jié)膜水腫明顯，結(jié)膜下可見片狀出血。右眼結(jié)膜無充血水腫。（4）角膜：左眼角膜透明，上皮完整，前房深度正常，房水清澈，Tyndall征陰性。右眼角膜透明，前房正常。（5）瞳孔：左眼瞳孔圓形，直徑約3mm，對光反射遲鈍；右眼瞳孔圓形，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙眼瞳孔大小形態(tài)對稱，無瞳孔散大或縮小。（6）眼底：左眼眼底視盤邊界清，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光存在；右眼眼底未見明顯異常。（7）眼球運動：左眼內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)基本正常，外轉(zhuǎn)明顯受限，外轉(zhuǎn)幅度僅為5°（正常外轉(zhuǎn)幅度約為45°）；右眼眼球各方向運動均正常。（8）復視檢查：采用紅玻璃試驗，患者左眼佩戴紅玻璃片，右眼注視白色目標物。當目標物位于正前方、左側(cè)方時無明顯復視，當目標物位于右側(cè)方30°及以上時，出現(xiàn)明顯水平復視，紅色像位于白色像左側(cè)，復視距離約10-。（9）眼壓：左眼眼壓15mmHg，右眼眼壓14mmHg（非接觸式眼壓計測量）。（四）輔助檢查1.眼眶CT（2025年8月10日，急診）：左眼眶外側(cè)壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨折征象；左眼外直肌起點處肌纖維連續(xù)性中斷，斷端可見軟組織密度影，周圍脂肪間隙模糊，考慮眼外直肌斷裂。右眼眼眶及眼外肌未見明顯異常。2.血常規(guī)（2025年8月10日，急診）：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，淋巴細胞比例20%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。3.凝血功能檢查（2025年8月10日，急診）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間15秒，各項指標均在正常范圍內(nèi)。4.肝腎功能、電解質(zhì)檢查（2025年8月10日，急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，各項指標正常。5.傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均為陰性。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者外傷史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.左眼外直肌斷裂；2.左眼眼瞼皮膚裂傷（清創(chuàng)縫合術(shù)后）；3.左眼結(jié)膜下出血；4.左眼外傷性復視?；颊弋斍爸饕嬖诘膯栴}包括：眼部疼痛、復視導致的視覺功能障礙、眼瞼傷口感染風險、焦慮情緒以及對疾病預后的擔憂。二、護理計劃與目標（一）護理問題梳理1.急性疼痛：與眼部外傷、眼外直肌斷裂及眼瞼皮膚裂傷有關(guān)。2.感知覺紊亂（視覺）：與眼外直肌斷裂導致的眼球運動障礙、復視有關(guān)。3.有感染的風險：與眼瞼皮膚裂傷、眼部創(chuàng)傷及術(shù)后傷口暴露有關(guān)。4.焦慮：與突然受傷、擔心手術(shù)效果及疾病預后有關(guān)。5.知識缺乏：與對眼外直肌斷裂的疾病知識、治療方法、術(shù)后護理及康復訓練不了解有關(guān)。6.有跌倒的風險：與復視導致的視覺干擾、視物不清有關(guān)。（二）護理目標1.生理維度：患者眼部疼痛評分降至3分以下（采用NRS疼痛評分法）；術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染征象；眼球運動功能逐漸恢復，復視癥狀減輕或消失；視力穩(wěn)定或有所改善。2.心理維度：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理，對疾病預后有合理認知。3.社會功能維度：患者掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復訓練方法，出院后能獨立進行自我護理，避免跌倒等意外發(fā)生，逐步恢復正常工作與生活。（三）具體護理計劃1.疼痛管理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如冷敷、放松訓練等；觀察疼痛緩解情況。2.視覺功能護理：指導患者正確佩戴眼罩（必要時），減少復視干擾；協(xié)助患者完成日常生活活動，預防跌倒；術(shù)后指導眼球運動康復訓練。3.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，做好眼瞼傷口及眼部護理；遵醫(yī)囑使用抗生素眼藥水及眼膏；觀察傷口及眼部感染跡象。4.心理護理：與患者溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理支持與安慰；向患者介紹疾病治療成功案例，增強其信心。5.健康宣教：向患者及家屬講解疾病知識、手術(shù)過程、術(shù)后護理要點及康復訓練方法；發(fā)放健康宣教手冊，定期進行知識問答。6.安全護理：保持病房環(huán)境整潔、光線充足，清除障礙物；指導患者起床、行走時動作緩慢，必要時使用助行器；告知家屬陪伴的重要性。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理干預1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：入院后每4小時監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察患者眼部癥狀變化，包括疼痛程度、視力、瞳孔變化、眼球運動情況及眼瞼傷口滲血滲液情況。記錄患者NRS疼痛評分，入院時患者疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后復查疼痛評分降至4分。告知患者避免用力揉眼、擠壓眼部，防止加重損傷。2.眼部護理：給予左眼冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕眼瞼腫脹及結(jié)膜充血。指導患者保持眼部清潔，避免污水流入眼內(nèi)。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴左眼，每次1滴，每4小時一次，預防感染。觀察滴眼液使用后的反應，無眼部刺痛、瘙癢等不適。3.術(shù)前準備：完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。告知患者術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），指導患者做好個人衛(wèi)生，如洗頭、洗澡、更換病號服。術(shù)前遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品眼膏涂左眼散瞳，便于術(shù)中操作。準備好術(shù)中所需物品，如眼用透明質(zhì)酸鈉、可吸收縫線等。4.心理護理與健康宣教：術(shù)前與患者進行深入溝通，患者表示擔心手術(shù)風險及術(shù)后復視能否恢復，情緒較為焦慮。向患者詳細介紹眼外直肌斷裂修補術(shù)的手術(shù)過程、手術(shù)成功率及我院開展此類手術(shù)的經(jīng)驗，展示類似患者的康復案例圖片及視頻。耐心解答患者提出的疑問，告知患者術(shù)后康復訓練的重要性及方法，增強其對手術(shù)的信心。通過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，NRS焦慮評分為5分（入院時為7分），表示愿意配合手術(shù)。5.安全護理：由于患者存在復視，視物不清，囑患者臥床休息時加床擋，起床時由家屬或護士協(xié)助，避免單獨行走。病房內(nèi)物品擺放整齊，地面保持干燥，清除走廊及病房內(nèi)的障礙物，防止患者跌倒。（二）術(shù)中配合患者于2025年8月11日9:00在全麻下行“左眼外直肌斷裂修補術(shù)”。術(shù)前30分鐘護送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護士進行核對，包括患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。協(xié)助患者擺放手術(shù)體位（仰臥位），告知患者術(shù)中注意事項，緩解其緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，及時傳遞手術(shù)器械，確保手術(shù)順利進行。手術(shù)過程歷時1小時30分鐘，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無不良反應發(fā)生。術(shù)畢護送患者返回病房，告知患者及家屬手術(shù)情況，囑患者平臥休息，避免劇烈活動。（三）術(shù)后護理干預1.生命體征監(jiān)測與病情觀察：術(shù)后每2小時監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，直至病情穩(wěn)定。密切觀察患者眼部情況，包括眼瞼腫脹程度、傷口滲血滲液情況、眼球運動情況、視力變化及有無頭痛、惡心、嘔吐等不適。術(shù)后第一天患者體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。左眼眼瞼輕度腫脹，傷口敷料干燥，無滲血滲液；左眼瞳孔對光反射較術(shù)前靈敏，視力裸眼0.15，矯正視力0.3；眼球外轉(zhuǎn)幅度較術(shù)前有所改善，約為15°，復視距離較術(shù)前縮短至5-。2.傷口護理：術(shù)后每日更換左眼傷口敷料，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，先用生理鹽水棉球輕輕擦拭傷口周圍皮膚，再用碘伏消毒傷口，最后覆蓋無菌紗布。觀察傷口愈合情況，有無紅腫、滲液、化膿等感染征象。術(shù)后第三天患者左眼傷口無紅腫，已部分拆線；術(shù)后第五天傷口完全拆線，愈合良好。3.眼部用藥護理：遵醫(yī)囑給予患者左眼滴用左氧氟沙星滴眼液（每次1滴，每4小時一次）、妥布霉素地塞米松滴眼液（每次1滴，每6小時一次）、玻璃酸鈉滴眼液（每次1滴，每日4次），睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏。指導患者正確的滴眼方法：洗凈雙手，頭向后仰，眼睛向上看，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘。觀察患者用藥后的反應，無眼部不適癥狀。4.疼痛與不適護理：術(shù)后患者眼部存在輕微疼痛，NRS疼痛評分為2分，未給予鎮(zhèn)痛藥物，指導患者采用放松訓練的方法緩解疼痛，如深呼吸、聽輕音樂等。術(shù)后第一天患者出現(xiàn)左眼輕度異物感，告知患者為術(shù)后正常反應，避免用手揉眼，異物感逐漸減輕，術(shù)后第三天基本消失。5.飲食護理：指導患者術(shù)后進食清淡、易消化、富含維生素及蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，戒煙戒酒。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便導致眼部壓力升高，影響傷口愈合。6.康復訓練指導：術(shù)后第二天開始指導患者進行眼球運動康復訓練，具體方法如下：（1）眼球緩慢轉(zhuǎn)動訓練：患者取坐位，頭部保持不動，雙眼緩慢向各個方向轉(zhuǎn)動，包括向上、向下、向左、向右，每個方向停留3-5秒，重復10-15次，每日3次。（2）聚焦訓練：患者注視前方30-處的目標物（如筆尖），緩慢將目標物向眼前移動，直至出現(xiàn)模糊，再緩慢將目標物移回原位，重復10次，每日3次。（3）外轉(zhuǎn)訓練：針對左眼外轉(zhuǎn)受限，指導患者重點進行外轉(zhuǎn)訓練，患者雙眼注視右側(cè)方目標物，緩慢將目標物向更右側(cè)移動，盡量使左眼達到最大外轉(zhuǎn)幅度，停留3-5秒，重復10次，每日3次。訓練過程中注意觀察患者有無頭暈、惡心等不適，如有不適立即停止訓練。7.心理護理：術(shù)后患者擔心手術(shù)效果，情緒仍有波動。及時向患者反饋眼部恢復情況，如眼球運動幅度增加、復視減輕等，鼓勵患者堅持康復訓練。與患者家屬溝通，囑家屬多給予患者關(guān)心與支持，共同幫助患者恢復。術(shù)后第五天患者焦慮評分為3分，情緒穩(wěn)定，能積極配合康復訓練。8.健康宣教與出院指導：出院前對患者及家屬進行全面的健康宣教，內(nèi)容包括：（1）眼部護理：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用眼藥水及眼膏，不可自行停藥或增減藥量；保持眼部清潔，避免污水入眼，避免用力揉眼；術(shù)后1個月內(nèi)避免眼部受到外力撞擊。（2）康復訓練：堅持進行眼球運動康復訓練，逐漸增加訓練強度和時間；術(shù)后1個月、3個月到醫(yī)院復查，根據(jù)恢復情況調(diào)整訓練方案。（3）生活指導：注意休息，避免過度用眼，如長時間看手機、電腦等；飲食清淡，戒煙戒酒；避免劇烈運動及重體力勞動，防止眼部壓力升高。（4）癥狀觀察：如出現(xiàn)眼部疼痛加劇、視力下降、復視加重、傷口紅腫滲液等情況，及時到醫(yī)院就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：在患者治療過程中，與眼科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、手術(shù)室護士密切協(xié)作，術(shù)前共同評估患者病情，制定詳細的手術(shù)及護理方案；術(shù)中密切配合，確保手術(shù)順利進行；術(shù)后共同觀察患者恢復情況，及時調(diào)整治療與護理措施，提高了護理質(zhì)量。2.個性化心理護理：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取個性化的心理護理措施。術(shù)前患者焦慮情緒明顯，通過介紹手術(shù)經(jīng)驗、展示康復案例等方式緩解其焦慮；術(shù)后及時反饋恢復情況，鼓勵患者堅持康復訓練，增強其信心?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，積極配合治療與護理。3.系統(tǒng)的康復訓練指導：術(shù)后早期開始指導患者進行眼球運動康復訓練，根據(jù)患者恢復情況制定個性化的訓練方案，重點針對左眼外轉(zhuǎn)受限進行訓練，并密切觀察訓練效果及不良反應，患者眼球運動功能恢復良好，復視癥狀明顯減輕。（二）護理不足1.術(shù)前評估不夠細致：在術(shù)前評估患者眼部情況時，對患者復視對日常生活的影響評估不夠全面，未能及時為患者提供更合適的視覺輔助工具，如棱鏡眼鏡，導致患者術(shù)前在病房活動時仍有一定的不便。2.康復訓練指導的深度不足：雖然術(shù)后給予了患者康復訓練指導，但在訓練方法的多樣性和趣味性方面有所欠缺，患者在訓練過程中可能會出現(xiàn)枯燥感，影響訓練的積極性。此外，對患者康復訓練的家庭指導不夠詳細，家屬未能充分參與到患者的康復訓練中。3.健康宣教的形式單一：健康宣教主要以口頭講解和發(fā)放手冊為主，形式較為單一，患者及家屬對知識的掌握程度可能不夠理想。部分患者對術(shù)后用藥的