（2025版）胸腰筋膜平面阻滯中國專家共識麻醉技術(shù)的精準(zhǔn)應(yīng)用指南目錄第一章第二章第三章概述與背景解剖學(xué)基礎(chǔ)適應(yīng)癥與禁忌癥目錄第四章第五章第六章技術(shù)操作流程并發(fā)癥管理共識核心推薦概述與背景1.阻滯技術(shù)的定義解剖學(xué)基礎(chǔ)：胸腰筋膜平面阻滯（TLIP）是一種基于腰椎旁特定筋膜間隙（多裂肌與最長肌之間或最長肌與髂肋肌之間）的神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過注射局麻藥靶向腰脊神經(jīng)后支及其分支，實(shí)現(xiàn)腰背部精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛。其核心原理是阻斷疼痛信號傳導(dǎo)路徑，適用于脊柱手術(shù)圍術(shù)期及慢性疼痛管理。技術(shù)演變：2015年由Hand等首次提出，2017年Ahiskalioglu團(tuán)隊(duì)改良為外側(cè)入路（最長肌與髂肋肌間隙），因超聲圖像清晰、操作簡便成為主流。技術(shù)發(fā)展體現(xiàn)了從傳統(tǒng)盲穿到超聲引導(dǎo)的精準(zhǔn)化趨勢。藥物選擇：常用0.25%~0.50%羅哌卡因（單側(cè)15~20ml，總量≤3mg/kg且不超200mg）或0.25%布比卡因，需嚴(yán)格遵循劑量規(guī)范以避免毒性反應(yīng)。工作組系統(tǒng)檢索Pubmed、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫（截至2025年2月），整合全球范圍內(nèi)TLIP相關(guān)臨床研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，確保推薦意見的科學(xué)性。循證依據(jù)由疼痛學(xué)、麻醉學(xué)專家聯(lián)合制定，參考《WHO指南制定手冊》及AGREE條目，歷經(jīng)草案擬定、專家評議、臨床驗(yàn)證三階段，最終形成10條權(quán)威推薦意見。多學(xué)科協(xié)作2025版在2015年原始技術(shù)及2017年改良方案基礎(chǔ)上，新增長期療效評估、并發(fā)癥防控策略等內(nèi)容，反映技術(shù)應(yīng)用的成熟化與規(guī)范化。版本迭代對比歐美指南，本共識結(jié)合中國人群解剖特點(diǎn)及臨床實(shí)踐需求，提出本土化操作標(biāo)準(zhǔn)（如穿刺深度、藥物濃度等）。國際接軌共識發(fā)展歷程2025版更新意義明確超聲引導(dǎo)下操作流程（如探頭定位、進(jìn)針角度）、禁忌證（如凝血功能障礙）及適應(yīng)癥（如腰椎融合術(shù)鎮(zhèn)痛），為基層醫(yī)院提供可復(fù)制的技術(shù)規(guī)范。臨床標(biāo)準(zhǔn)化新增神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥的預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測與解剖變異識別，將嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率控制在0.1%以下。安全性提升指出未來需開展多中心RCT研究以驗(yàn)證TLIP對慢性腰痛的長期療效（≥6個(gè)月），并探索聯(lián)合用藥（如糖皮質(zhì)激素）的優(yōu)化方案。研究導(dǎo)向解剖學(xué)基礎(chǔ)2.胸腰筋膜分層胸腰筋膜由前、中、后三層構(gòu)成，后層覆蓋豎脊肌表面，中層分隔豎脊肌與腰方肌，前層位于腰方肌前方。TLIP阻滯主要針對后層與中層之間的潛在間隙。經(jīng)典TLIP靶點(diǎn)為多裂肌與最長肌間隙（內(nèi)側(cè)入路），改良TLIP則選擇最長肌與髂肋肌間隙（外側(cè)入路），后者因超聲下肌肉輪廓更清晰而成為優(yōu)選。局麻藥在筋膜平面內(nèi)可沿頭尾方向擴(kuò)散3-4個(gè)椎體水平，向內(nèi)側(cè)滲透至椎間孔附近，覆蓋腰脊神經(jīng)后支的初級分支（內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支及皮支）。肌肉間隙定位筋膜間藥物擴(kuò)散筋膜平面結(jié)構(gòu)第二季度第一季度第四季度第三季度腰脊神經(jīng)后支走行神經(jīng)血管束位置皮節(jié)支配范圍多節(jié)段覆蓋特性自椎間孔發(fā)出后分為內(nèi)側(cè)支（支配小關(guān)節(jié)突及棘旁?。┖屯鈧?cè)支（支配豎脊肌及皮膚感覺），TLIP通過阻滯這些分支實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。腰動脈后支與神經(jīng)伴行，位于橫突根部與肌肉間隙之間，超聲下需避開血管減少血腫風(fēng)險(xiǎn)。T12-L3脊神經(jīng)后支外側(cè)支形成臀上皮神經(jīng)，阻滯可覆蓋下腰部至臀上部的疼痛區(qū)域。單點(diǎn)注射可影響相鄰2-3個(gè)脊髓節(jié)段，雙側(cè)阻滯時(shí)需注意藥物總量控制以避免毒性反應(yīng)。關(guān)鍵神經(jīng)分布超聲探頭選擇推薦使用低頻凸陣探頭（2-5MHz），深度設(shè)置4-6cm，通過旁正中矢狀斜切面顯示"三葉草"征（橫突、多裂肌、最長肌、髂肋?。ｊP(guān)鍵骨性標(biāo)志需清晰識別L2-L4橫突及棘突，橫突聲影可作為定位參考，穿刺點(diǎn)通常選在L3橫突水平。動態(tài)掃描技術(shù)通過探頭旋轉(zhuǎn)30°-45°獲得斜冠狀切面，可同時(shí)顯示最長肌與髂肋肌間的楔形低回聲間隙，此為改良TLIP的理想注藥位置。影像定位要點(diǎn)適應(yīng)癥與禁忌癥3.腰椎退行性疾病手術(shù)包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等脊柱減壓或融合手術(shù)，TLIP可顯著減少術(shù)后阿片類藥物用量，降低惡心嘔吐發(fā)生率，加速康復(fù)進(jìn)程。脊柱側(cè)彎矯形術(shù)通過阻滯腰脊神經(jīng)后支，有效控制術(shù)中及術(shù)后切口疼痛，尤其適用于多節(jié)段手術(shù)的復(fù)合鎮(zhèn)痛策略。慢性腰背痛診療對非特異性腰背痛或腰椎術(shù)后疼痛綜合征患者，TLIP可作為診斷性阻滯或長期鎮(zhèn)痛手段，配合康復(fù)治療改善功能。010203適用手術(shù)范圍禁忌癥分類包括穿刺部位感染、局麻藥過敏史、嚴(yán)重凝血功能障礙（INR>1.5或血小板<50×10?/L）及患者拒絕簽署知情同意書。絕對禁忌癥涵蓋脊柱嚴(yán)重畸形（如強(qiáng)直性脊柱炎）、局部解剖變異導(dǎo)致超聲顯像困難、合并嚴(yán)重心肺疾病無法耐受俯臥位等情況，需個(gè)體化評估風(fēng)險(xiǎn)收益比。相對禁忌癥術(shù)前評估要點(diǎn)解剖學(xué)評估：通過超聲或MRI確認(rèn)胸腰筋膜層次清晰度，排除最長肌與髂肋肌間隙嚴(yán)重粘連或脂肪浸潤等異常解剖結(jié)構(gòu)。生理狀態(tài)評估：重點(diǎn)篩查凝血功能、肝腎功能及基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒅車窠?jīng)病變），避免藥物代謝異?；蛏窠?jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中適應(yīng)癥動態(tài)調(diào)整對于術(shù)中需擴(kuò)大手術(shù)范圍或出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充其他阻滯方式（如硬膜外麻醉），而非單純依賴TLIP。若超聲引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)筋膜平面擴(kuò)散異常（如藥物向椎管內(nèi)滲漏），需立即終止操作并更換鎮(zhèn)痛方案?；颊吆Y選標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作流程4.患者評估與知情同意全面評估患者病史，包括凝血功能、脊柱解剖異常及藥物過敏史。需向患者詳細(xì)解釋TLIP阻滯的預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)（如血管穿刺、神經(jīng)損傷等），并簽署書面知情同意書。建議術(shù)前建立靜脈通路并備好急救設(shè)備（如阿托品、腎上腺素）。設(shè)備與體位準(zhǔn)備選用高頻線陣超聲探頭（8-15MHz）及專用阻滯針（22G80-100mm）?；颊呷「┡P位，腹部墊枕使腰椎輕度屈曲，充分暴露L2-L4棘突水平。消毒范圍需覆蓋兩側(cè)髂嵴至T12椎體水平，鋪巾形成無菌操作區(qū)域。術(shù)前準(zhǔn)備工作穿刺操作步驟超聲定位與進(jìn)針路徑：采用旁正中矢狀面掃描，先識別棘突與椎板形成的"駝峰征"，向外側(cè)平移探頭顯示多裂肌、最長肌和髂肋肌的三層結(jié)構(gòu)。改良外側(cè)TLIP法選擇最長肌與髂肋肌之間的筋膜平面作為靶點(diǎn)，采用平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，全程保持針尖超聲可視性。藥液擴(kuò)散確認(rèn)：注射前需回抽排除血管穿刺，采用"水分離"技術(shù)注入1-2ml生理鹽水驗(yàn)證筋膜平面分離效果。理想擴(kuò)散表現(xiàn)為低回聲帶在肌肉間隙內(nèi)前后延伸，覆蓋L1-L5神經(jīng)后支支配區(qū)域。若發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)擴(kuò)散跡象應(yīng)立即停止注射。動態(tài)調(diào)整策略：若遇到骨性阻擋或異常肌肉變異，可調(diào)整探頭傾斜角度（15°-30°）或更換穿刺點(diǎn)。對于肥胖患者，可改用低頻凸陣探頭（2-5MHz）增加穿透深度，必要時(shí)采用"雙人操作法"（術(shù)者持針，助手操控探頭）。局麻藥選擇與濃度推薦使用0.375%羅哌卡因（每側(cè)15-20ml）或0.25%布比卡因，前者具有感覺運(yùn)動分離優(yōu)勢。復(fù)雜手術(shù)可添加1:40萬腎上腺素延長作用時(shí)間，慢性疼痛治療建議復(fù)合地塞米松4-5mg（總劑量）。禁用濃度過高局麻藥（如羅哌卡因>0.5%）以防毒性反應(yīng)。劑量計(jì)算原則單側(cè)注射量不超過3mg/kg（羅哌卡因），雙側(cè)總量嚴(yán)格控制在200mg以內(nèi)。兒童患者按0.2ml/kg/側(cè)計(jì)算，但總量不超過成人標(biāo)準(zhǔn)。注射速度應(yīng)緩慢（1ml/3s），分次注射并持續(xù)監(jiān)測ECG和血壓。藥物配置劑量并發(fā)癥管理5.010203局麻藥毒性反應(yīng)：由于TLIP阻滯需注射較大劑量局麻藥，若誤入血管或超量使用可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮（如耳鳴、抽搐）及心血管抑制（如低血壓、心律失常），需嚴(yán)格計(jì)算藥物總量并實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征。神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)：穿刺過程中可能因操作不當(dāng)或解剖變異導(dǎo)致腰脊神經(jīng)后支機(jī)械性損傷，表現(xiàn)為感覺異常或運(yùn)動功能障礙，超聲引導(dǎo)可顯著降低此類風(fēng)險(xiǎn)。感染與血腫形成：免疫功能低下患者或穿刺部位消毒不徹底可能引發(fā)深部組織感染，而抗凝治療患者則需評估出血風(fēng)險(xiǎn)，避免筋膜間室血腫壓迫神經(jīng)。常見風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)防性措施采用高頻線陣探頭清晰顯示最長肌、髂肋肌及胸腰筋膜層次，確保針尖位于目標(biāo)筋膜平面后再注藥，避免誤穿血管或神經(jīng)。超聲引導(dǎo)技術(shù)優(yōu)化嚴(yán)格遵循共識推薦的0.25%~0.50%羅哌卡因濃度（單側(cè)≤20ml）及最大劑量限制（3mg/kg），對老年或肝腎功能不全者酌情減量。藥物劑量控制完善凝血功能、感染指標(biāo)篩查，詢問過敏史；備齊急救設(shè)備（如脂肪乳劑、血管活性藥物）及人員支持。術(shù)前評估與準(zhǔn)備立即停止注藥并呼叫支援，維持氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管；靜脈注射20%脂肪乳劑（1.5ml/kg負(fù)荷量），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至癥狀緩解。若出現(xiàn)驚厥，首選苯二氮?類藥物控制，避免使用丙泊酚以免加重心血管抑制。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查明確損傷范圍，聯(lián)合甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)修復(fù)；物理治療師早期介入功能康復(fù)訓(xùn)練。對于持續(xù)性疼痛或功能障礙，考慮超聲引導(dǎo)下靶向神經(jīng)松解或脈沖射頻調(diào)節(jié)。疑似感染時(shí)立即采集血培養(yǎng)及穿刺液細(xì)菌學(xué)檢查，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦），必要時(shí)手術(shù)引流。血腫壓迫癥狀（如進(jìn)行性肌無力）需緊急MRI評估，外科會診決定是否行筋膜切開減壓。局麻藥中毒處理神經(jīng)損傷應(yīng)對感染與血腫管理應(yīng)急處置方案共識核心推薦6.標(biāo)準(zhǔn)化指南解剖定位規(guī)范化：明確要求在超聲引導(dǎo)下識別多裂肌、最長肌與髂肋肌的三層結(jié)構(gòu)，注射點(diǎn)需精準(zhǔn)定位最長肌與髂肋肌之間的筋膜平面（改良外側(cè)TLIP），避免誤入血管或椎管內(nèi)。推薦使用高頻線陣探頭（8-12MHz）縱向掃描，確保肌肉分層清晰可見。藥物劑量與濃度標(biāo)準(zhǔn)化：嚴(yán)格限定局麻藥用量，羅哌卡因推薦濃度為0.25%-0.5%，單側(cè)注射量15-20ml（總量不超過3mg/kg且≤200mg）；布比卡因濃度0.25%，需警惕心臟毒性。強(qiáng)調(diào)腎上腺素（1:20萬）的添加以延長阻滯時(shí)間及減少全身吸收風(fēng)險(xiǎn)。操作流程質(zhì)控：制定分步操作流程，包括患者側(cè)臥位擺放、探頭定位L3-L4橫突水平、平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)、注射前回抽確認(rèn)無血及藥液擴(kuò)散動態(tài)監(jiān)測。要求記錄穿刺深度、藥液擴(kuò)散范圍及阻滯效果評估（如皮膚感覺減退區(qū)域）。適應(yīng)癥分級推薦：優(yōu)先推薦用于腰椎后路開放手術(shù)（如椎間盤切除、椎管減壓）的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級A），其次為腰椎微創(chuàng)手術(shù)及慢性腰背痛診療（證據(jù)等級B）。明確禁忌癥包括穿刺點(diǎn)感染、凝血功能障礙及局麻藥過敏。聯(lián)合用藥方案：提出與靜脈鎮(zhèn)痛藥（如帕瑞昔布）、硬膜外阻滯或切口浸潤的協(xié)同方案，強(qiáng)調(diào)低濃度局麻藥復(fù)合右美托咪定（0.5-1μg/kg）可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間至24-48小時(shí)，同時(shí)減少阿片類藥物用量30%-40%。并發(fā)癥防控體系：建立分層管理策略，輕度并發(fā)癥（如局部血腫）采用壓迫止血+冰敷；重度（如局麻藥中毒）需立即停用藥物，給予脂肪乳劑搶救。要求操作間配備急救設(shè)備及藥物，術(shù)后監(jiān)測生命體征≥2小時(shí)。特殊人群調(diào)整：針對肥胖患者建議使用低頻凸陣探頭（2-5MHz）增強(qiáng)穿透力；老年患者需減少局麻藥總量20%-30%；兒童群體暫限于≥12歲且需體重調(diào)整劑量（證據(jù)等級C）。臨床應(yīng)用建議長期療效驗(yàn)證需開展多中心RCT研究評估TLIP對慢性腰背痛患者6個(gè)月以上的疼痛緩解率、功能改善（ODI