肺栓塞合并咯血的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，56歲，因“突發(fā)胸悶、氣促3小時(shí)，伴咯血1次”于2025年6月15日14:30急診入院?；颊呒韧小跋轮o脈曲張”病史8年，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時(shí)前在做家務(wù)（拖地）時(shí)突發(fā)胸悶、氣促，呈持續(xù)性，伴胸骨后壓迫感，無胸痛、頭暈、黑矇。休息后癥狀無緩解，隨后出現(xiàn)咯血1次，量約50ml，為鮮紅色血液，無血凝塊，無咳嗽、咳痰。家屬立即撥打120，急診送至我院。急診查血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.48，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg，BE-1.2mmol/L；D-二聚體8.6mg/L（參考值＜0.5mg/L）；胸部CT平掃提示“右肺下葉肺動脈分支栓塞可能，雙肺散在滲出影”。為進(jìn)一步診治，以“肺栓塞？咯血原因待查”收入呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）。（三）體格檢查T37.2℃，P118次/分，R28次/分，BP125/75mmHg，SpO?88%（吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音粗，右肺下葉可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢可見靜脈曲張，以左側(cè)小腿明顯，*局部無腫脹、壓痛，皮溫正常，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB4.5g/L；生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常；心肌酶譜：CK85U/L，CK-MB12U/L，TnI0.05ng/ml；BNP280pg/ml（參考值＜100pg/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT（入院后2小時(shí)完善）：右肺下葉肺動脈主干及多支分支可見充盈缺損，診斷為“急性肺栓塞（中高危）”；雙肺下葉可見斑片狀滲出影，考慮肺出血可能。下肢血管超聲（入院后次日完善）：左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，雙下肢大隱靜脈曲張（重度）。心電圖：竇性心動過速，電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）。心臟彩超：右心房、右心室輕度增大，肺動脈收縮壓45mmHg（參考值＜30mmHg），左心功能正常（EF65%）。（五）病情評估與風(fēng)險(xiǎn)分級根據(jù)2022年ESC急性肺栓塞診療指南，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，評估為中高危急性肺栓塞：患者存在右心功能不全（BNP升高、右心擴(kuò)大、肺動脈高壓），但無低血壓（收縮壓≥90mmHg）；同時(shí)合并咯血，提示肺栓塞繼發(fā)肺梗死或肺血管損傷。風(fēng)險(xiǎn)因素包括：下肢靜脈曲張、長期站立做家務(wù)（近期活動相關(guān)）。出血風(fēng)險(xiǎn)評估：HAS-BLED評分2分（年齡＞65歲？否；高血壓？否；肝腎功能異常？否；卒中？否；出血史？否；INR波動？否；藥物/酒精？否；血小板減少/功能異常？否），屬于低出血風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺栓塞導(dǎo)致肺血流灌注減少、肺組織缺氧有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)與胸悶、氣促、呼吸困難有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)（出血）與抗凝治療、肺栓塞繼發(fā)肺出血有關(guān)。4.焦慮與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后及咯血有關(guān)。5.知識缺乏與對肺栓塞疾病認(rèn)知不足、抗凝治療注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：休克、呼吸衰竭、深靜脈血栓加重、抗凝相關(guān)出血（如消化道出血、腦出血）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理目標(biāo)：患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上（吸氧濃度≤50%）；咯血停止，無活動性出血征象；生命體征平穩(wěn)（P60-100次/分，R12-20次/分，BP90-140/60-90mmHg）；右心功能改善，肺動脈壓下降。2.心理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療護(hù)理，情緒穩(wěn)定。3.健康指導(dǎo)目標(biāo)：患者及家屬掌握肺栓塞的病因、危險(xiǎn)因素、抗凝治療的重要性及自我監(jiān)測方法，能正確進(jìn)行下肢功能鍛煉。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、SpO?、咯血情況、右心功能及凝血功能變化。2.呼吸支持：根據(jù)缺氧程度調(diào)整吸氧方式及濃度，必要時(shí)準(zhǔn)備機(jī)械通氣。3.抗凝治療護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.咯血護(hù)理：做好咯血的應(yīng)急處理，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。5.體位與活動指導(dǎo)：急性期絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后逐步指導(dǎo)活動，預(yù)防深靜脈血栓加重。6.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者溝通，緩解焦慮情緒。7.健康指導(dǎo)：分階段進(jìn)行疾病知識、用藥、飲食、活動等方面的指導(dǎo)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院后1-3天）1.病情監(jiān)測與生命支持（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測心率、心律、血壓、SpO?及呼吸頻率，每15-30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)記錄1次。入院時(shí)患者SpO?88%（吸氧3L/min），立即調(diào)整為鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，30分鐘后復(fù)查SpO?升至93%；心率118次/分，遵醫(yī)囑給予美托洛爾緩釋片12.5mg口服，每日1次，次日心率降至95次/分左右。（2）咯血監(jiān)測：建立咯血護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄咯血顏色、量、性質(zhì)及伴隨癥狀。入院后6小時(shí)患者再次咯血1次，量約30ml，為鮮紅色，立即協(xié)助患者取患側(cè)臥位（右臥位），頭偏向一側(cè)，避免血液流入健側(cè)肺，同時(shí)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水100ml靜脈滴注，每日1次，用藥后24小時(shí)咯血停止。（3）右心功能監(jiān)測：每日監(jiān)測BNP、心電圖變化，每3天復(fù)查心臟彩超。入院時(shí)BNP280pg/ml，入院后第3天降至150pg/ml；心電圖SⅠQⅢTⅢ征較前減輕，電軸右偏恢復(fù)正常。（4）凝血功能監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日復(fù)查凝血功能，重點(diǎn)關(guān)注INR值（目標(biāo)值2.0-3.0）。入院后立即給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每12小時(shí)1次，同時(shí)口服華法林鈉片3mg，每日1次（第1-3天與低分子肝素橋接治療）。入院后第2天INR1.2，第4天INR1.8，第6天INR2.3，達(dá)到目標(biāo)值后停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林。2.呼吸護(hù)理（1）保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，如患者無力咳嗽，協(xié)助其翻身、拍背（避開咯血時(shí)），必要時(shí)給予吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰時(shí)間＜15秒，避免負(fù)壓過大損傷氣道黏膜。（2）氧療護(hù)理：根據(jù)SpO?調(diào)整吸氧濃度，維持SpO?在95%以上。入院后前3天持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，濃度從5L/min逐漸降至3L/min，SpO?穩(wěn)定在95%-98%；第4天改為間斷吸氧，每日4次，每次2小時(shí)；第6天停止吸氧，SpO?維持在94%以上。3.抗凝治療護(hù)理（1）低分子肝素注射護(hù)理：選擇腹部臍周皮下注射，左右交替，注射點(diǎn)距臍周2-以外，避免在皮膚破損、瘀斑處注射。注射時(shí)捏起皮膚，垂直進(jìn)針，緩慢推注藥液，注射后按壓3-5分鐘，觀察注射部位有無出血、瘀斑?；颊咦⑸洳课晃闯霈F(xiàn)明顯瘀斑。（2）華法林用藥指導(dǎo)：告知患者華法林需每日固定時(shí)間服用，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、黑便、血尿等。同時(shí)告知患者避免食用富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、動物肝臟等），以免影響藥效，飲食宜清淡、均衡。4.體位與活動護(hù)理急性期（入院后前3天）絕對臥床休息，抬高床頭30°，以利于呼吸；雙下肢抬高15°-20°，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓加重。協(xié)助患者床上翻身（每2小時(shí)1次），避免劇烈翻身，防止血栓脫落。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動（足背屈、跖屈），每次10-15分鐘，每日3次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。第4天患者病情穩(wěn)定，咯血停止，生命體征平穩(wěn)，協(xié)助患者床邊坐起，每次15-30分鐘，每日2次；第5天協(xié)助患者床邊站立，逐漸增加活動量；第7天可在病房內(nèi)緩慢行走。5.心理護(hù)理患者因突發(fā)疾病、咯血及擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、失眠、頻繁詢問病情。護(hù)理人員主動與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者目前治療及時(shí)，病情正在逐漸好轉(zhuǎn)。傾聽患者的感受，給予心理支持，鼓勵(lì)家屬陪伴，增加患者安全感。夜間加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者放松，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服助眠，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院后第3天能安靜入睡，主動配合治療護(hù)理。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院后4-14天）1.病情觀察與延續(xù)護(hù)理（1）繼續(xù)監(jiān)測生命體征、SpO?及咯血情況，改為每4小時(shí)記錄1次，未再出現(xiàn)咯血。復(fù)查胸部CT（入院后第7天）：右肺下葉肺動脈栓塞較前明顯吸收，雙肺滲出影基本消失。下肢血管超聲（入院后第10天）：左側(cè)小腿肌間靜脈血栓較前縮小，無新發(fā)血栓。（2）凝血功能監(jiān)測：每周復(fù)查2次INR，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量。入院后第8天INR2.5，第12天INR2.2，均在目標(biāo)范圍內(nèi)，繼續(xù)維持華法林3mg每日1次口服。2.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）出血預(yù)防：密切觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑、牙齦有無出血，詢問患者有無腹痛、黑便等消化道出血癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)及大便潛血?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)明顯出血征象。（2）深靜脈血栓預(yù)防：除繼續(xù)進(jìn)行踝泵運(yùn)動外，指導(dǎo)患者穿戴醫(yī)用彈力襪（膝下型，壓力20-30mmHg），白天活動時(shí)穿戴，夜間休息時(shí)脫下。告知患者避免長時(shí)間站立、久坐，休息時(shí)抬高雙下肢。3.健康指導(dǎo)深化（1）疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放肺栓塞健康教育手冊，詳細(xì)講解肺栓塞的危險(xiǎn)因素（如下肢靜脈曲張、長期臥床、肥胖、口服避孕藥等）、預(yù)防措施及復(fù)發(fā)的早期癥狀（如突發(fā)胸悶、氣促、咯血、下肢腫脹疼痛等），告知患者如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。（2）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)抗凝治療的重要性，告知患者華法林需長期服用（至少3-6個(gè)月，具體時(shí)間遵醫(yī)囑），不可自行停藥或調(diào)整劑量。指導(dǎo)患者定期到醫(yī)院復(fù)查INR（出院后前1個(gè)月每周1次，穩(wěn)定后每2-4周1次），隨身攜帶抗凝治療ka，注明藥物名稱、劑量、復(fù)查時(shí)間及緊急聯(lián)系x。（3）飲食與生活指導(dǎo)：飲食宜低鹽、低脂、高蛋白、富含維生素，避免辛辣刺激性食物。保持大便通暢，避免用力排便，以防腹壓增加導(dǎo)致血栓脫落或咯血加重。戒煙限酒，避免情緒激動，保證充足睡眠。（4）活動指導(dǎo)：出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動（如跑步、跳躍、搬重物等），可選擇散步、太極拳等輕度運(yùn)動，每次30分鐘，每日1-2次。避免長時(shí)間乘坐交通工具，如需乘坐，應(yīng)每隔1小時(shí)起身活動下肢。（三）出院前護(hù)理（入院后第14天）1.出院評估：患者生命體征平穩(wěn)，胸悶、氣促癥狀完全緩解，無咯血，SpO?96%（空氣）。INR2.3，凝血功能正常。雙下肢無腫脹、壓痛，醫(yī)用彈力襪穿戴正確?；颊呒凹覍倌苷_復(fù)述抗凝治療注意事項(xiàng)、疾病復(fù)發(fā)癥狀及應(yīng)急處理方法。2.出院指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)長期抗凝治療的重要性，告知患者出院后遵醫(yī)囑服用華法林3mg每日1次，1周后復(fù)查INR。指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，避免誘發(fā)因素。告知患者定期隨訪（出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到呼吸內(nèi)科門診復(fù)查），如有不適及時(shí)就診。為患者留下科室聯(lián)系電化，方便其咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測精準(zhǔn)化：針對中高危肺栓塞合并咯血患者，建立了多維度病情監(jiān)測體系，包括生命體征、SpO?、咯血情況、右心功能及凝血功能，實(shí)現(xiàn)了病情變化的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。如患者入院后6小時(shí)再次咯血時(shí)，因監(jiān)測及時(shí)，處理得當(dāng)，未發(fā)生窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.抗凝治療個(gè)體化：在抗凝治療過程中，嚴(yán)格遵循“橋接治療”原則，密切監(jiān)測INR值，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整華法林劑量，確保抗凝效果的同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦≡浩陂gINR值穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，未出現(xiàn)抗凝相關(guān)出血。3.心理護(hù)理人性化：針對患者的焦慮情緒，采取“溝通-解釋-支持”的個(gè)性化心理干預(yù)措施，鼓勵(lì)家屬參與，有效緩解了患者的心理壓力，提高了治療依從性。4.健康指導(dǎo)系統(tǒng)化：分急性期、穩(wěn)定期、出院前三個(gè)階段進(jìn)行健康指導(dǎo)，內(nèi)容由淺入深，涵蓋疾病知識、用藥、飲食、活動等方面，并通過提問、復(fù)述等方式確認(rèn)患者及家屬的掌握程度，確保健康指導(dǎo)的有效性。（二）護(hù)理不足1.風(fēng)險(xiǎn)評估不夠全面：入院時(shí)對患者下肢靜脈曲張的嚴(yán)重程度及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估不夠細(xì)致，未及時(shí)評估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)（因患者臥床期間需協(xié)助翻身、活動，存在跌倒隱患）。2.健康指導(dǎo)深度不足：在下肢功能鍛煉指導(dǎo)方面，僅教會患者踝泵運(yùn)動，未詳細(xì)講解運(yùn)動強(qiáng)度、頻率的調(diào)整方法；對患者出院后飲食中維生素K的攝入量控制指導(dǎo)不夠具體，未告知患者如何在保證營養(yǎng)均衡的前提下避免大量攝入富含維生素K的食物。3.多學(xué)科協(xié)作有待加強(qiáng)：患者存在重度下肢靜脈曲張，需血管外科會診評估后續(xù)治療方案（如手術(shù)治療），但在住院期間未及時(shí)聯(lián)系血管外科進(jìn)行會診，導(dǎo)致患者出院前未明確下肢靜脈曲張的進(jìn)一步治療計(jì)劃。（三）改進(jìn)措施1.完善風(fēng)險(xiǎn)評估體系：制定肺栓塞患者入院風(fēng)險(xiǎn)評估清單，內(nèi)容包括出血風(fēng)險(xiǎn)、血栓加重風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等，入院后2小時(shí)內(nèi)完成全面評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取針對性預(yù)防措施。如對跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，在床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，加床欄，協(xié)助患者上下床等。2.深化健康指導(dǎo)內(nèi)容：制作“肺栓塞患者下肢功能鍛煉指南”，詳細(xì)說明踝泵運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動等的具體方法、強(qiáng)度及頻率，并配有圖片演示；制定“抗凝治療飲食指導(dǎo)手冊”，列出常見富含維生素K的食物及每日推薦攝入量，指導(dǎo)患者合理安排飲食，避免飲食因素影響華法林療效。3.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作：建立肺栓塞多學(xué)科診療（MDT）團(tuán)隊(duì)