醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)胃石癥案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從業(yè)十余年的外科病房護(hù)士長(zhǎng)，我始終記得第一次接觸胃石癥患者時(shí)的震撼——那位65歲的農(nóng)村大娘捂著上腹部說(shuō)“胃里像揣了塊石頭”，胃鏡下取出的棕褐色團(tuán)塊足有拳頭大小。從那時(shí)起，我便意識(shí)到：胃石癥雖不似胃癌、消化道穿孔等急重癥“名聲大噪”，卻因與飲食習(xí)慣密切相關(guān)，在北方秋冬季節(jié)高發(fā)，且常因患者認(rèn)知不足延誤治療，最終引發(fā)出血、梗阻甚至穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。胃石癥是指胃內(nèi)形成的由植物纖維、毛發(fā)或其他不易消化物質(zhì)凝結(jié)而成的團(tuán)塊，其中最常見(jiàn)的是植物性胃石（約占90%），多因空腹大量食用含鞣酸、果膠的食物（如柿子、黑棗、山楂）所致。隨著胃鏡技術(shù)的普及，其診斷已不再困難，但臨床中仍有部分患者因“忍一忍就好”的心態(tài)，或基層醫(yī)院對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致病情復(fù)雜化。前言在外科護(hù)理工作中，胃石癥的護(hù)理絕非“簡(jiǎn)單觀察”，而是涵蓋從急診分診到術(shù)后康復(fù)的全流程管理——既要精準(zhǔn)評(píng)估疼痛程度、識(shí)別并發(fā)癥先兆，又要通過(guò)飲食指導(dǎo)阻斷復(fù)發(fā)根源，更要關(guān)注患者因反復(fù)腹痛產(chǎn)生的焦慮情緒。今天，我將以去年收治的一例典型胃石癥患者為例，結(jié)合臨床實(shí)踐，與各位同仁共同梳理胃石癥的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年10月的一個(gè)清晨，急診科轉(zhuǎn)診來(lái)一位52歲的女性患者張女士。她弓著背，左手緊壓上腹部，眉頭緊皺地說(shuō)：“大夫，我胃疼了快半個(gè)月，吃胃藥不管用，昨天還吐了，吐出來(lái)的東西酸臭酸臭的?！爆F(xiàn)病史：患者訴近15天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，以餐后加重，伴惡心、食欲減退，無(wú)嘔血、黑便；自行服用奧美拉唑、鋁碳酸鎂后癥狀未緩解，3天前開(kāi)始間斷嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含未消化食物殘?jiān)?。追?wèn)飲食史，患者回憶：“入秋后家里柿子樹(shù)結(jié)了好多果，我每天早上空腹吃2-3個(gè)，吃了快1個(gè)月?！奔韧罚后w健，無(wú)消化道潰瘍、糖尿病史，無(wú)腹部手術(shù)史。查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神清，痛苦面容，皮膚黏膜無(wú)黃染；腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞58%（正常）；胃鏡檢查（圖1）見(jiàn)胃體、胃竇部一約6cm×5cm棕褐色團(tuán)塊，表面附著黏液，胃黏膜充血水腫，未見(jiàn)潰瘍及出血；腹部CT平掃（圖2）提示胃腔內(nèi)高密度影，邊界清晰，符合胃石表現(xiàn)。診斷：植物性胃石癥（柿石）。治療經(jīng)過(guò)：入院后予5%碳酸氫鈉100ml口服（每日3次，餐后1小時(shí)）溶解胃石，同時(shí)予莫沙必利促進(jìn)胃腸動(dòng)力；3天后復(fù)查胃鏡，胃石縮小至3cm×2cm，表面出現(xiàn)裂隙；繼續(xù)保守治療5天，患者腹痛緩解，無(wú)嘔吐；復(fù)查胃鏡見(jiàn)胃石消失，胃黏膜充血改善，準(zhǔn)予出院。（圖1：胃鏡下胃石影像；圖2：腹部CT胃石表現(xiàn)）03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到張女士的轉(zhuǎn)診通知后，我?guī)ьI(lǐng)責(zé)任護(hù)士立即進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①飲食誘因明確——空腹大量食用柿子（鞣酸含量高，與胃酸結(jié)合易形成不溶性沉淀）；②癥狀進(jìn)展——從單純腹痛到出現(xiàn)嘔吐，提示胃石可能增大或位置改變，影響胃排空；③無(wú)基礎(chǔ)疾病干擾，排除了糖尿病胃輕癱、幽門梗阻等繼發(fā)性因素。身體狀況評(píng)估癥狀評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛，患者主訴“脹痛像壓了塊磚”，評(píng)分5分（中度疼痛）；嘔吐頻率為每日1-2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)（排除上消化道出血）。體征評(píng)估：腹部觸診上腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張（提示未發(fā)生穿孔）；聽(tīng)診腸鳴音正常（排除腸梗阻）；觀察口腔黏膜濕潤(rùn)，皮膚彈性正常，無(wú)脫水貌（因嘔吐次數(shù)少，未出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂）。心理社會(huì)評(píng)估張女士是農(nóng)村家庭主婦，對(duì)“胃里長(zhǎng)石頭”的診斷感到困惑：“吃柿子怎么會(huì)成石頭？”因疼痛影響家務(wù)勞動(dòng)，又擔(dān)心“會(huì)不會(huì)得癌癥”，表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問(wèn)“能治好嗎？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”）。其丈夫陪同就醫(yī)，但對(duì)疾病認(rèn)知有限，需同步進(jìn)行健康指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛：與胃石刺激胃黏膜、胃排空障礙有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴上腹部脹痛，NRS評(píng)分5分；胃鏡顯示胃黏膜充血水腫。依據(jù)：近2周食欲減退，體重下降2kg（入院時(shí)體重52kg，自述病前54kg）。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛、嘔吐導(dǎo)致攝入減少有關(guān)焦慮：與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)病情，表情緊張，睡眠質(zhì)量下降（夜間因腹痛醒2-3次）。4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、胃穿孔、幽門梗阻依據(jù)：胃石持續(xù)摩擦胃黏膜可能導(dǎo)致糜爛出血；若胃石體積大、質(zhì)地硬，可能壓迫胃壁導(dǎo)致缺血壞死；胃石堵塞幽門可引起梗阻（患者已有嘔吐癥狀，需警惕）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：患者疼痛緩解，NRS評(píng)分≤3分措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予鋁碳酸鎂咀嚼片（餐后1-2小時(shí)服用）中和胃酸，減少胃石對(duì)黏膜的刺激；觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（張女士用藥后1小時(shí)反饋“沒(méi)那么脹了”）。體位與飲食：指導(dǎo)患者取半臥位，減輕腹部張力；暫予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），避免食用產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){）加重腹脹。非藥物鎮(zhèn)痛：用溫?zé)崦恚?0℃）敷于上腹部（避開(kāi)胃部禁忌區(qū)），配合順時(shí)針輕柔按摩（力度以患者耐受為度），分散其注意力（如播放輕音樂(lè)）。目標(biāo)2：患者1周內(nèi)恢復(fù)正常飲食，體重不再下降措施：飲食過(guò)渡：疼痛緩解后（NRS≤3分），逐步從流質(zhì)→半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（蒸蛋、嫩菜葉），避免生冷、堅(jiān)硬、高纖維食物（如芹菜、堅(jiān)果），防止加重胃負(fù)擔(dān)。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄進(jìn)食量（如“早餐喝200ml米湯，午餐吃100g軟面條”），每周測(cè)量體重；若進(jìn)食量持續(xù)＜50%正常需求，聯(lián)系醫(yī)生考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（本例患者3天后進(jìn)食量恢復(fù)至70%，未使用）。目標(biāo)3：患者焦慮緩解，能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋胃石成因（“柿子里的鞣酸和胃酸‘粘’在一起，像滾雪球一樣越滾越大”），展示胃鏡下胃石影像及治療后對(duì)比圖，消除“癌癥”顧慮。心理支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒（“您覺(jué)得最擔(dān)心的是什么？”），傾聽(tīng)其“怕拖累家人”的擔(dān)憂，肯定其配合治療的積極態(tài)度（“您按時(shí)吃藥、調(diào)整飲食，已經(jīng)做得很好了”）。家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)多鼓勵(lì)（如“今天看您吃得比昨天多，有進(jìn)步”），避免在患者面前討論病情嚴(yán)重性。目標(biāo)4：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生措施：出血觀察：每日觀察嘔吐物、大便顏色（如出現(xiàn)咖啡樣嘔吐物或黑便，立即留取標(biāo)本送檢隱血）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（入院時(shí)120g/L，治療期間維持115g/L以上）。穿孔監(jiān)測(cè)：若患者突然出現(xiàn)劇烈刀割樣腹痛、腹肌緊張（“板狀腹”）、血壓下降，提示可能穿孔，立即通知醫(yī)生并準(zhǔn)備急診手術(shù)。梗阻識(shí)別：若嘔吐頻繁（＞3次/日）、嘔吐物含宿食（酸臭味重）、上腹部可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，提示幽門梗阻，需禁食、胃腸減壓。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張女士的治療過(guò)程中，盡管我們積極預(yù)防，仍需保持高度警惕——畢竟胃石癥的并發(fā)癥可能在短時(shí)間內(nèi)惡化。上消化道出血這是最常見(jiàn)的并發(fā)癥（文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約15%-30%）。張女士入院時(shí)胃黏膜已充血，若胃石持續(xù)摩擦，可能導(dǎo)致糜爛出血。我們重點(diǎn)觀察：①嘔吐物顏色（是否變紅、咖啡樣）；②大便性狀（是否變黑、柏油樣）；③生命體征（心率加快、血壓下降提示出血量大）。幸運(yùn)的是，她治療期間未出現(xiàn)出血跡象，但我們?nèi)韵蚱鋸?qiáng)調(diào)：“如果發(fā)現(xiàn)嘔吐物帶血或解黑便，哪怕只有一點(diǎn)，也要立刻告訴我們?！蔽复┛锥嘁?jiàn)于巨大、堅(jiān)硬的胃石（直徑＞10cm），或合并胃潰瘍的患者。張女士的胃石雖較大（6cm×5cm），但質(zhì)地相對(duì)松軟（柿石多為植物纖維交織，比毛石軟），且治療后逐漸縮小，穿孔風(fēng)險(xiǎn)較低。但我們?nèi)苑磸?fù)叮囑：“如果突然疼得受不了，甚至不敢喘氣，一定要馬上按呼叫鈴。”幽門梗阻胃石堵塞幽門時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)“朝食暮吐”（進(jìn)食后數(shù)小時(shí)嘔吐，嘔吐物含前一天食物）。張女士入院時(shí)嘔吐物為當(dāng)日胃內(nèi)容物，且治療后嘔吐消失，未進(jìn)展為梗阻。若發(fā)生梗阻，需立即禁食、胃腸減壓（通過(guò)鼻胃管引出胃內(nèi)容物，減輕胃擴(kuò)張），并做好手術(shù)準(zhǔn)備（如內(nèi)鏡下碎石失敗需外科手術(shù)）。07健康教育健康教育出院前1天，我?guī)е?zé)任護(hù)士對(duì)張女士進(jìn)行了詳細(xì)的健康教育——這是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，也是護(hù)理工作的“最后一公里”。疾病知識(shí)宣教用圖卡解釋胃石形成機(jī)制：“柿子里的鞣酸遇到胃酸，會(huì)變成不溶于水的鞣酸蛋白，再和食物纖維、果膠‘粘’在一起，就成了石頭。所以，空腹吃、吃多了，最容易長(zhǎng)石頭。”飲食指導(dǎo)（重點(diǎn)）禁忌食物：明確告知“3個(gè)月內(nèi)不吃柿子、黑棗、山楂；以后吃這些水果也要注意”。01食用原則：“飯后1-2小時(shí)吃，每次不超過(guò)1-2個(gè)；別和高蛋白食物（如牛奶、雞蛋）一起吃（鞣酸會(huì)和蛋白質(zhì)結(jié)合，更易形成沉淀）?！?2促排建議：“平時(shí)多吃含纖維素的食物（如香蕉、火龍果），喝溫水，幫助胃腸蠕動(dòng)?！?3癥狀監(jiān)測(cè)“如果再次出現(xiàn)上腹痛、嘔吐，別自己吃藥，趕緊來(lái)醫(yī)院?！蓖瑫r(shí)留下科室電話，告知“周末也有值班醫(yī)生，隨時(shí)能咨詢”。復(fù)診計(jì)劃“出院后2周復(fù)查胃鏡，確認(rèn)胃石完全消失；3個(gè)月后來(lái)門診隨訪，看看胃黏膜恢復(fù)情況。”08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：胃石癥的護(hù)理絕不是“按流程執(zhí)行”，而是需要“以患者為中心”的精準(zhǔn)干預(yù)——從挖掘飲食誘因到緩解疼痛，從心理疏導(dǎo)到預(yù)防復(fù)發(fā)，每個(gè)環(huán)節(jié)都滲透著對(duì)疾病本質(zhì)的理解和對(duì)患者需求的關(guān)注。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要掌握胃鏡下碎石、胃腸減壓等?？谱o(hù)理技能，更要成為“健康守門人”——通過(guò)健康教