壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)操作流程指南一、引言壓瘡（壓力性損傷）作為長(zhǎng)期臥床、術(shù)后康復(fù)及慢性病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生不僅增加患者痛苦與醫(yī)療成本，更可能引發(fā)感染、敗血癥等嚴(yán)重后果。早期、系統(tǒng)的壓瘡評(píng)估是預(yù)防與干預(yù)的核心前提——通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)人群、判斷損傷程度，可針對(duì)性制定減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理等方案，從而降低壓瘡發(fā)生率與惡化風(fēng)險(xiǎn)。本指南整合國(guó)際傷口愈合協(xié)會(huì)（WOCN）、美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）最新循證依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范壓瘡評(píng)估的操作路徑，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理、康復(fù)、老年醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)人員。二、評(píng)估前準(zhǔn)備（一）人員資質(zhì)要求參與壓瘡評(píng)估的人員需具備：執(zhí)業(yè)護(hù)士/康復(fù)治療師/醫(yī)師資質(zhì)，且完成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如Braden量表）及壓瘡分期診斷專項(xiàng)培訓(xùn)；掌握皮膚解剖、病理生理知識(shí)，能區(qū)分壓瘡與其他皮膚損傷（如失禁性皮炎、創(chuàng)傷性擦傷）。（二）工具與材料準(zhǔn)備1.評(píng)估量表：根據(jù)患者人群選擇（如Braden量表用于成人，Norton量表適用于老年患者）、壓瘡分期診斷圖譜（推薦NPUAP2019版分期示意圖）；2.檢查工具：手電筒（輔助觀察膚色較深患者的紅斑）、軟尺（測(cè)量損傷面積）、一次性手套（避免交叉感染）；3.記錄工具：電子/紙質(zhì)壓瘡評(píng)估表（含患者基本信息、評(píng)估時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、皮膚狀況等模塊）。（三）環(huán)境與患者準(zhǔn)備環(huán)境：關(guān)閉門窗（保護(hù)隱私）、調(diào)節(jié)室溫（24~26℃）、使用自然光或冷光源照明（避免強(qiáng)光掩蓋皮膚色差）；患者：1.溝通解釋：告知評(píng)估目的（“我們需要檢查皮膚狀態(tài)，幫您預(yù)防傷口”），取得患者/家屬配合；2.體位擺放：協(xié)助患者取舒適體位（如側(cè)臥位時(shí)墊軟枕支撐，避免過(guò)度牽拉皮膚），暴露評(píng)估部位（依次檢查頭枕部、肩胛、肘、骶尾、足跟等骨隆突處），注意保暖（覆蓋非評(píng)估區(qū)域）。三、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程（一）全身皮膚篩查：從“全面覆蓋”到“重點(diǎn)聚焦”1.篩查順序：遵循“頭→頸→軀干→四肢→會(huì)陰部”的順序，避免遺漏隱蔽部位（如耳廓、腋窩、男性陰囊、女性乳房下皺襞）；2.重點(diǎn)區(qū)域：骨隆突處：骶尾部（最常見(jiàn)壓瘡部位）、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、肘部、枕部；醫(yī)療器械接觸區(qū)：氣管插管固定帶、鼻胃管、夾板/支具、造口袋底盤周圍；潮濕/摩擦區(qū)：會(huì)陰部（失禁患者）、背部（長(zhǎng)期仰臥者）、足跟（床單摩擦）。3.觀察要點(diǎn)：膚色：淺色皮膚看紅斑（指壓后是否褪色），深色皮膚看色素沉著/變色（如紫色、暗紅色）；溫度：用手背輕觸，對(duì)比周圍皮膚是否發(fā)熱（炎癥）或發(fā)涼（血運(yùn)障礙）；硬度：指腹按壓皮膚，判斷是否變硬（水腫或組織損傷）；完整性：有無(wú)水皰、破損、腐肉、焦痂。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的規(guī)范使用以Braden量表為例（適用成人，滿分23分，≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)），逐項(xiàng)評(píng)估并記錄：1.感知能力：患者對(duì)壓力/不適的反應(yīng)（如清醒患者能否主訴疼痛，昏迷患者有無(wú)躁動(dòng)/呻吟）；2.潮濕程度：皮膚潮濕頻率（如“持續(xù)潮濕”“偶爾潮濕”“基本干燥”）；3.活動(dòng)能力：能否自主改變體位（如“臥床不起”“坐椅困難”“可自主翻身”）；4.移動(dòng)能力：體位改變時(shí)的自主控制度（如“完全無(wú)法移動(dòng)”“輕微移動(dòng)”“自主移動(dòng)”）；5.營(yíng)養(yǎng)狀況：近1周飲食攝入（如“禁食/管飼不足”“攝入不足”“營(yíng)養(yǎng)良好”）；6.摩擦力/剪切力：患者是否存在被迫滑動(dòng)（如床頭抬高時(shí)下滑）、身體與床面過(guò)度摩擦（如躁動(dòng)患者）。*注：老年患者可聯(lián)合Norton量表（評(píng)分≤14分為高風(fēng)險(xiǎn)），關(guān)注“身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、失禁情況”五項(xiàng)維度。*（三）局部壓瘡分期評(píng)估（基于NPUAP2019分期）1.1期（非全層皮膚損傷）：表現(xiàn)：局部皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑（深色皮膚可能表現(xiàn)為色素加深、水腫）；鑒別：與失禁性皮炎（多伴瘙癢、皮疹，紅斑指壓褪色）、過(guò)敏反應(yīng)（有接觸史，伴水皰/瘙癢）區(qū)分。2.2期（部分皮層缺損）：表現(xiàn)：真皮層暴露，創(chuàng)面呈粉紅色，伴水皰/腐肉（但無(wú)潛行/竇道）；注意：需排除“醫(yī)療器械相關(guān)性2期壓瘡”（如固定帶壓迫導(dǎo)致的水皰）。3.3期（全層皮膚缺損）：表現(xiàn)：皮下組織暴露，可見(jiàn)脂肪、肉芽組織，可能有腐肉/潛行（創(chuàng)面邊緣卷起）；誤區(qū)：不可僅憑“深度”判斷，需結(jié)合組織類型（如脂肪暴露提示3期，筋膜/肌肉暴露為4期）。4.4期（全層組織缺損）：表現(xiàn)：筋膜、肌肉、骨骼/肌腱暴露，常伴大量腐肉、竇道，可并發(fā)骨髓炎；評(píng)估：需用探針探查潛行深度（記錄為“×點(diǎn)方向潛行×cm”）。5.不可分期壓瘡：表現(xiàn)：創(chuàng)面被腐肉/焦痂覆蓋，無(wú)法觀察基底組織；處理：僅在“保守清創(chuàng)（如自溶性清創(chuàng)）后”重新分期。6.深部組織損傷（DTI）：表現(xiàn)：局部皮膚完整，但呈紫色/栗色，或有血皰，觸之較硬（提示皮下組織壞死）；高危人群：長(zhǎng)期低血壓、糖尿病患者（血運(yùn)障礙易致深部損傷）。（四）伴隨因素評(píng)估：識(shí)別“壓瘡催化劑”1.基礎(chǔ)疾?。禾悄虿。簷z測(cè)指尖血糖，評(píng)估周圍神經(jīng)病變（用10g單絲檢查足部感覺(jué)）；低蛋白血癥：查看血清白蛋白（＜30g/L提示高風(fēng)險(xiǎn)）、總蛋白水平；血管疾病：評(píng)估下肢血運(yùn)（足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、毛發(fā)分布）。2.活動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)：活動(dòng)能力：通過(guò)“床上自主翻身頻率”“坐起/站立能力”判斷；營(yíng)養(yǎng)攝入：記錄每日蛋白質(zhì)（如雞蛋、瘦肉攝入量）、熱量（是否需營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診）。3.失禁情況：失禁類型：尿失禁（急迫性/壓力性）、糞失禁（稀便/成形便）；失禁頻率：“每2小時(shí)一次”“每日＞3次”等，指導(dǎo)失禁性皮炎預(yù)防。四、特殊場(chǎng)景下的評(píng)估策略（一）急診/重癥患者：快速篩查+重點(diǎn)標(biāo)記流程：5分鐘內(nèi)完成“骨隆突處+醫(yī)療器械接觸區(qū)”篩查，標(biāo)記可疑紅斑/損傷；交接：在病歷中注明“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)待評(píng)估”，24小時(shí)內(nèi)完成全面評(píng)估（若患者病情穩(wěn)定）。（二）認(rèn)知障礙患者：行為觀察+家屬訪談?dòng)^察：患者是否頻繁躁動(dòng)（增加剪切力）、固定體位（如癡呆患者長(zhǎng)期坐于輪椅）；訪談：家屬提供“日?；顒?dòng)能力”“失禁頻率”“營(yíng)養(yǎng)攝入”等信息，結(jié)合客觀檢查（如骶尾部皮膚硬度）。（三）醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡：“器械-皮膚”動(dòng)態(tài)評(píng)估評(píng)估要點(diǎn)：器械類型（硬質(zhì)/軟質(zhì)）、壓力點(diǎn)（如面罩壓痕、導(dǎo)管固定帶勒痕）、皮膚狀況（紅腫、水皰、破損）；干預(yù)聯(lián)動(dòng)：立即調(diào)整器械（如更換寬邊固定帶、使用減壓敷料），并記錄調(diào)整時(shí)間與效果。五、記錄與報(bào)告：從“評(píng)估”到“行動(dòng)”的閉環(huán)（一）記錄內(nèi)容（推薦電子表單）患者信息：姓名、床號(hào)、診斷、住院天數(shù)；評(píng)估數(shù)據(jù)：Braden/Norton評(píng)分、壓瘡分期（附部位示意圖，如“骶尾部1期壓瘡，面積2cm×3cm”）、伴隨因素（如“2型糖尿病，白蛋白28g/L”）；干預(yù)措施：減壓裝置（如氣墊床、足跟墊）、皮膚護(hù)理（如“每日2次涂抹含凡士林的潤(rùn)膚劑”）、營(yíng)養(yǎng)支持（如“請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診”）。（二）報(bào)告流程高風(fēng)險(xiǎn)患者：24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，啟動(dòng)“壓瘡預(yù)防小組”會(huì)診（含傷口護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師）；新發(fā)壓瘡：立即報(bào)告主治醫(yī)師，填寫(xiě)《壓瘡不良事件報(bào)告表》（注明發(fā)現(xiàn)時(shí)間、分期、可能誘因），必要時(shí)申請(qǐng)多學(xué)科討論（如骨科、感染科協(xié)作處理復(fù)雜壓瘡）。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）培訓(xùn)與考核定期開(kāi)展“壓瘡分期模擬考核”（用硅膠壓瘡模型，考核人員對(duì)各分期的識(shí)別準(zhǔn)確率）；引入“案例復(fù)盤”：選取典型壓瘡案例（如“3期壓瘡惡化至4期”），分析評(píng)估疏漏點(diǎn)（如未及時(shí)識(shí)別潛行）。（二）數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與反饋建立“壓瘡評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)”：統(tǒng)計(jì)每月高風(fēng)險(xiǎn)患者占比、壓瘡發(fā)生率、分期分布；季度分析會(huì)：對(duì)比“評(píng)估準(zhǔn)確率”（如實(shí)際壓瘡分期與記錄分期的符合率），針對(duì)性優(yōu)化流程（如增加“深色皮膚患者紅斑評(píng)估”專項(xiàng)培訓(xùn)）。（三）技術(shù)迭代引入“壓力分布監(jiān)測(cè)墊”：對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)身體壓力峰值區(qū)域，指導(dǎo)體位調(diào)整；探索“AI輔助評(píng)估”：通過(guò)皮膚圖像識(shí)別技術(shù)（如手機(jī)拍照+算法分析紅斑/水皰），提升評(píng)估效率（需結(jié)合人工復(fù)核）。結(jié)語(yǔ)壓瘡評(píng)估是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)、多維度的臨床工作，既需依賴標(biāo)準(zhǔn)化工具（如Brade