醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)癲癇持續(xù)狀態(tài)查房課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科的帶教老師，我常和規(guī)培醫(yī)生說：“癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）是神經(jīng)科最兇險(xiǎn)的急癥之一，10分鐘的延誤可能改變患者的命運(yùn)?！边@句話并非危言聳聽——當(dāng)我第一次在急診目睹一位28歲癲癇患者因未規(guī)律服藥，突發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)35分鐘時(shí)，他口唇發(fā)紺、雙側(cè)瞳孔散大、血壓飆升至180/110mmHg的樣子，至今仍刻在我腦海里。癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義，是“癲癇發(fā)作持續(xù)5分鐘以上不自行終止，或反復(fù)發(fā)作、發(fā)作間期意識(shí)未完全恢復(fù)”。根據(jù)2015年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）的更新，這一標(biāo)準(zhǔn)從30分鐘縮短至5分鐘，因?yàn)檠芯孔C實(shí)：發(fā)作超過5分鐘，自行終止的概率不足50%；超過30分鐘，神經(jīng)元不可逆損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握SE的識(shí)別、急救與護(hù)理，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來臨床工作中“救命的關(guān)鍵一步”。前言今天的查房，我們以本科室近期收治的1例SE患者為線索，從病例到護(hù)理全程拆解，希望大家能在“知其然”的同時(shí)“知其所以然”，真正將理論轉(zhuǎn)化為臨床思維。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)周五的深夜，急診綠色通道推進(jìn)來一位32歲男性患者，由妻子和母親陪同。家屬哭著說：“他有癲癇10年了，最近工作忙，漏服奧卡西平快1周，今晚突然抽起來，先是手腳抖，后來全身硬挺，眼睛翻白，嘴里吐沫，現(xiàn)在都20分鐘了還沒停！”現(xiàn)病史：患者入院前20分鐘無誘因突發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、雙側(cè)肢體強(qiáng)直后陣攣性抽搐，伴口吐白沫、小便失禁，發(fā)作間期無清醒，至入院時(shí)仍未終止。既往史：癲癇病史10年，病因未明（頭顱CT未見結(jié)構(gòu)性異常），平素規(guī)律服用奧卡西平0.3gbid控制，近1周因加班漏服藥物。無高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好。查體（入院時(shí)）：T37.8℃，P125次/分，R28次/分（淺快），BP165/100mmHg；意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，壓眶反射弱；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性；可見舌咬傷（左側(cè)舌尖有1cm×0.5cm破損，滲血）。病例介紹輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H7.28（正常7.35-7.45），PaCO?52mmHg（正常35-45），BE-5mmol/L（正常-3~+3）——提示代謝性合并呼吸性酸中毒；血電解質(zhì)：K?3.2mmol/L（正常3.5-5.5），Na?132mmol/L（正常135-145）——低鉀低鈉；血糖：6.8mmol/L（正常3.9-6.1），未達(dá)低血糖閾值；腦電圖（床旁）：全導(dǎo)彌漫性高波幅棘慢波、多棘慢波發(fā)放；頭顱CT（急診）：未見出血、梗死及占位。初步診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)（全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）；電解質(zhì)紊亂（低鉀低鈉血癥）；代謝性合并呼吸性酸中毒；舌咬傷。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須分秒必爭(zhēng)，但又要全面細(xì)致。我常和護(hù)士說：“評(píng)估不是簡(jiǎn)單的‘查指標(biāo)’，而是要像‘偵探’一樣，從細(xì)節(jié)中找出潛在風(fēng)險(xiǎn)?！苯】凳吩u(píng)估發(fā)作誘因：漏服抗癲癇藥物（AEDs）是核心誘因，需追問患者近期用藥依從性（家屬確認(rèn)“近7天僅服藥2次”）、是否有感染（無發(fā)熱、咳嗽）、睡眠（近1周因加班每日睡4-5小時(shí)）、情緒（工作壓力大）等；發(fā)作特征：首次發(fā)作年齡（22歲）、發(fā)作類型（既往以全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作為主，每年發(fā)作1-2次，規(guī)律服藥后3年未發(fā)作）、發(fā)作頻率（近1年未發(fā)作）、是否有先兆（患者曾訴發(fā)作前“眼前發(fā)黑”，此次無先兆）；治療史：奧卡西平血藥濃度（入院后急查為5.2μg/mL，治療窗為12-35μg/mL），提示藥物濃度不足。身體狀況評(píng)估STEP1STEP2STEP3STEP4生命體征：心率快（代償性）、呼吸淺快（可能因抽搐導(dǎo)致過度通氣或酸中毒）、血壓高（應(yīng)激反應(yīng)）；意識(shí)狀態(tài)：淺昏迷，提示腦功能受損；抽搐情況：持續(xù)抽搐導(dǎo)致肌肉耗氧增加（乳酸堆積，加重酸中毒）、體溫升高（肌肉產(chǎn)熱）；并發(fā)癥跡象：舌咬傷（出血風(fēng)險(xiǎn)）、小便失禁（皮膚護(hù)理需求）、瞳孔變化（警惕腦水腫）。心理社會(huì)評(píng)估患者：昏迷狀態(tài)，無法溝通；家屬：妻子（29歲，教師）表現(xiàn)為“自責(zé)+恐慌”，反復(fù)說“是我沒提醒他吃藥”；母親（60歲，退休工人）則因經(jīng)濟(jì)壓力擔(dān)憂（“住院費(fèi)會(huì)不會(huì)很高？”）；社會(huì)支持：家庭關(guān)系緊密，但經(jīng)濟(jì)條件一般（患者為家庭主要收入來源）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.氣體交換受損與抽搐導(dǎo)致呼吸肌痙攣、呼吸道分泌物阻塞有關(guān)依據(jù)：患者口唇發(fā)紺，血?dú)夥治鎏崾镜脱酰≒aO?82mmHg，正常95-100）、高碳酸血癥（PaCO?52mmHg）?；谠u(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)均需“有據(jù)可依”：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容有受傷的危險(xiǎn)與抽搐時(shí)意識(shí)喪失、肌肉強(qiáng)直陣攣有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：已出現(xiàn)舌咬傷，肌張力增高可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位或骨折，昏迷狀態(tài)下存在墜床風(fēng)險(xiǎn)。02依據(jù)：患者意識(shí)障礙（淺昏迷）、血鈉血鉀降低，體溫37.8℃（可能進(jìn)一步升高）。3.潛在并發(fā)癥：腦水腫、高熱、電解質(zhì)紊亂與持續(xù)抽搐致腦缺氧、代謝亢進(jìn)有關(guān)焦慮（家屬）與患者病情危重、缺乏疾病知識(shí)有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)成植物人？”“以后還能工作嗎？”，情緒激動(dòng)伴手抖。依據(jù)：患者漏服藥物1周，家屬發(fā)作時(shí)僅“按住患者四肢”（錯(cuò)誤操作），未及時(shí)送醫(yī)。5.知識(shí)缺乏（家屬及患者）與抗癲癇藥物依從性差、發(fā)作時(shí)急救知識(shí)不足有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“分階段、有重點(diǎn)”。針對(duì)本例患者，我們制定了“急救期（0-2小時(shí)）、穩(wěn)定期（2-24小時(shí)）、恢復(fù)期（24小時(shí)后）”三階段目標(biāo)。階段一：急救期（0-2小時(shí)）目標(biāo)30分鐘內(nèi)終止抽搐；60分鐘內(nèi)糾正低氧血癥（SpO?≥95%）；2小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)改善（從淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡）。措施：控制發(fā)作：遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜脈推注（5mg/min），同時(shí)準(zhǔn)備苯巴比妥180mg靜脈滴注（負(fù)荷劑量）。推注時(shí)密切觀察呼吸（地西泮可能抑制呼吸），本例推注后5分鐘抽搐減弱，10分鐘完全終止。氣道管理：立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，用壓舌板（外包紗布）置于上下臼齒間（避免舌后墜及進(jìn)一步咬傷）；吸出口鼻分泌物（本例吸出白色泡沫樣痰約10mL）；予高流量吸氧（6L/min），5分鐘后SpO?從88%升至94%，后調(diào)整為4L/min維持。階段一：急救期（0-2小時(shí)）目標(biāo)生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（每5分鐘記錄1次），本例入院30分鐘時(shí)心率降至105次/分，血壓150/90mmHg（仍偏高，未予降壓，因抽搐終止后可能自行下降）。階段二：穩(wěn)定期（2-24小時(shí)）目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)電解質(zhì)恢復(fù)正常（K?≥3.5mmol/L，Na?≥135mmol/L）；體溫控制在38℃以下；家屬焦慮情緒緩解（SAS量表評(píng)分下降20%）。措施：糾正電解質(zhì)紊亂：靜脈補(bǔ)鉀（10%氯化鉀15mL加入500mL生理鹽水，40滴/分），口服補(bǔ)鈉（0.9%氯化鈉溶液500mL分次飲用），6小時(shí)后復(fù)查血鉀3.5mmol/L，血鈉134mmol/L，24小時(shí)后恢復(fù)正常。階段一：急救期（0-2小時(shí)）目標(biāo)降溫與腦保護(hù)：持續(xù)抽搐致肌肉產(chǎn)熱，本例體溫升至38.5℃時(shí)，予冰袋置于腋窩、腹股溝（避免冰袋直接接觸皮膚），溫水擦浴，30分鐘后體溫降至37.9℃；同時(shí)遵醫(yī)囑予甘露醇125mL靜脈滴注（q8h），預(yù)防腦水腫（本例用藥后2小時(shí)尿量增加，意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡）。心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)與家屬溝通1次，用“病情進(jìn)展+下一步計(jì)劃”的方式緩解焦慮（如“現(xiàn)在抽搐已經(jīng)控制，接下來我們會(huì)監(jiān)測(cè)他的意識(shí)和電解質(zhì)，明天應(yīng)該能醒過來”）；教會(huì)家屬“握手法”安撫（輕握患者手腕，說“我們都在”），本例妻子反饋“摸他手時(shí)，他手指動(dòng)了一下，我感覺有希望了”。階段三：恢復(fù)期（24小時(shí)后）目標(biāo)患者意識(shí)完全清醒（GCS評(píng)分15分）；階段一：急救期（0-2小時(shí)）目標(biāo)患者及家屬掌握抗癲癇藥物規(guī)范服用方法、發(fā)作時(shí)急救措施；無壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。措施：意識(shí)恢復(fù)護(hù)理：患者24小時(shí)后意識(shí)轉(zhuǎn)清（GCS評(píng)分13分），予疼痛刺激（輕捏耳垂）、語言喚醒（“能聽到我說話嗎？眨眨眼”），逐步過渡到指令性動(dòng)作（“握我的手”）；用藥指導(dǎo)：待患者能口服后，指導(dǎo)奧卡西平從0.3gbid開始（監(jiān)測(cè)血藥濃度，3天后升至12μg/mL），強(qiáng)調(diào)“漏服不補(bǔ)雙倍”（如漏服超過12小時(shí)，下次正常劑量）；基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（患者仍有乏力，需協(xié)助），保持床單位干燥（本例有小便失禁，及時(shí)更換尿布），會(huì)陰護(hù)理bid，預(yù)防尿路感染。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SE的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，需要護(hù)士“眼觀六路、耳聽八方”。本例患者住院期間，我們重點(diǎn)觀察了以下3類并發(fā)癥：腦水腫觀察要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)（從嗜睡到昏睡提示加重）、瞳孔（一側(cè)散大或不等大）、生命體征（“兩慢一高”：心率減慢、呼吸減慢、血壓升高）、頭痛（患者清醒后主訴“頭脹”需警惕）。護(hù)理措施：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流）；控制輸液速度（甘露醇需快速滴注，其他液體40滴/分以內(nèi)）；記錄24小時(shí)尿量（本例每日尿量1500-2000mL，提示甘露醇起效）。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率（＜12次/分或＞30次/分）、節(jié)律（潮式呼吸、間停呼吸）、SpO?（＜90%）、血?dú)夥治觯≒aO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg）。護(hù)理措施：保持氣道通暢（必要時(shí)備氣管插管包）；呼吸抑制時(shí)遵醫(yī)囑予尼可剎米0.375g靜脈推注；本例未進(jìn)展至呼吸衰竭，但因早期氣道管理及時(shí)，SpO?始終維持在95%以上。高熱觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃（持續(xù)抽搐后常見）、皮膚溫度（灼熱）、出汗情況（大汗可能導(dǎo)致電解質(zhì)再次紊亂）。護(hù)理措施：物理降溫（冰袋、溫水擦浴）與藥物降溫（對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服，避免阿司匹林誘發(fā)酸中毒）結(jié)合；本例體溫最高38.5℃，經(jīng)物理降溫后2小時(shí)降至37.8℃，未用藥物。07健康教育健康教育患者出院前，我們用“一對(duì)一+書面材料”的方式進(jìn)行了健康教育，重點(diǎn)解決“怎么防、怎么治、怎么救”三大問題：用藥指導(dǎo)“定時(shí)定量”：奧卡西平固定早晚8點(diǎn)服用，設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒；01“不能隨意停換”：如需調(diào)整劑量或換藥，需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估（突然停藥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）；02“監(jiān)測(cè)副作用”：如皮疹（奧卡西平常見過敏反應(yīng)）、頭暈、乏力，及時(shí)就診。03發(fā)作時(shí)急救“三不要”：不要強(qiáng)行按壓肢體（可能致骨折）、不要往嘴里塞硬物（可能損傷牙齒）、不要喂水喂藥（可能誤吸）；“三要點(diǎn)”：立即將患者側(cè)臥（防誤吸）、移除周圍危險(xiǎn)物品（如桌椅）、記錄發(fā)作時(shí)間（精確到分鐘），超過5分鐘立即送醫(yī)。生活方式調(diào)整STEP3STEP2STEP1避免誘因：保證睡眠（每日7-8小時(shí)）、避免疲勞（每周工作不超過50小時(shí)）、戒煙酒（酒精可降低AEDs療效）；安全警示：禁止高空作業(yè)、游泳、駕駛（需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估無發(fā)作1年以上）；心理調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)患者加入癲癇患者互助小組（本例妻子已聯(lián)系本地病友群），減少病恥感。復(fù)診計(jì)劃出院后2周復(fù)查血藥濃度（目標(biāo)12-35μg/mL）、肝腎功能（奧卡西平經(jīng)肝臟代謝）；01每3個(gè)月門診隨訪（評(píng)估發(fā)作控制情況、調(diào)整治療方案）；02出現(xiàn)“發(fā)作頻率增加、新藥副作用、發(fā)熱感染”及時(shí)就診。0308總結(jié)總結(jié)這次查房，我們從一個(gè)具體病例出發(fā)，拆解了癲癇持續(xù)狀態(tài)的“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”全程。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，SE的護(hù)理不僅是“按流程操作”，更是“用專業(yè)守護(hù)生命”的縮影——從識(shí)別誘因（漏服藥物）到糾正酸中毒，從控制抽搐