一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)狼瘡性腎炎查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)上，我望著臺(tái)下剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)生們，翻開手中的查房記錄——今天要討論的是狼瘡性腎炎（LupusNephritis,LN）。這個(gè)被稱為“狼”的疾病，不僅啃噬著患者的腎臟，更像一張無形的網(wǎng)，籠罩著他們的全身器官和心理狀態(tài)。作為腎內(nèi)科護(hù)士，我見過太多年輕的面孔因系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟而住院：20歲的大學(xué)生反復(fù)蛋白尿、35歲的母親突發(fā)水腫、45歲的教師出現(xiàn)血尿……這些真實(shí)的病例讓我深刻體會(huì)到，LN不僅是“免疫攻擊腎臟”的病理過程，更是一場需要醫(yī)護(hù)、患者、家屬共同參與的“持久戰(zhàn)”。狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，約50%-70%的SLE患者會(huì)出現(xiàn)腎臟損害，其中10%-20%最終進(jìn)展為終末期腎病（ESRD）。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，掌握LN的護(hù)理要點(diǎn)，不僅是為了應(yīng)對(duì)臨床工作中的具體問題，更是為了在未來的職業(yè)生涯中，能更早識(shí)別病情變化、更精準(zhǔn)地給予患者支持。今天，我們就以一例典型的LN患者為例，從病例到護(hù)理全程梳理，希望大家能在“知其然”的基礎(chǔ)上“知其所以然”。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我這腿腫得連鞋都穿不進(jìn)去了……”三個(gè)月前，27歲的患者小林（化名）扶著家屬走進(jìn)病房時(shí)，雙下肢凹陷性水腫已蔓延至大腿。她是一名小學(xué)老師，半年前確診SLE，當(dāng)時(shí)僅有面部蝶形紅斑和關(guān)節(jié)痛，規(guī)律服用羥氯喹和小劑量激素后癥狀緩解。但近1個(gè)月來，她自覺“累得像灌了鉛”，尿量減少（每日約800ml），尿中泡沫增多，這才來院就診?，F(xiàn)病史：入院前1周，小林晨起時(shí)雙眼瞼水腫，未重視；3天前下肢水腫加重，伴腰痛、乏力，自測血壓158/96mmHg（既往血壓正常）。否認(rèn)發(fā)熱、皮疹復(fù)發(fā)、口腔潰瘍。既往史：SLE病史半年，無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史。輔助檢查：病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量3.8g（正常＜0.15g）；血白蛋白28g/L（正常35-55g/L）；血肌酐132μmol/L（正常女性45-84μmol/L）；抗核抗體（ANA）1:1000（+），抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）68IU/ml（正常＜20IU/ml）；補(bǔ)體C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L）。腎臟穿刺病理：WHOⅤ型LN（膜性狼瘡性腎炎），可見免疫復(fù)合物沿腎小球基底膜沉積。當(dāng)前治療：甲潑尼龍40mgqd（靜脈滴注）聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.6g/周（靜脈沖擊），輔以纈沙坦降尿蛋白、呋塞米利尿、迪巧補(bǔ)鈣。病例介紹看著她床頭貼的學(xué)生們畫的“早日康復(fù)”卡片，我能感受到這個(gè)年輕姑娘對(duì)生活的熱愛——可此刻她蜷縮在病床上，眼神里滿是焦慮：“護(hù)士，我的腎是不是要壞了？還能回去上課嗎？”這雙求助的眼睛，正是我們護(hù)理工作的起點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定計(jì)劃的基石。針對(duì)小林，我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開，就像剝洋蔥一樣，層層揭開她的需求。健康史評(píng)估疾病進(jìn)展：SLE病史半年，初始癥狀輕，未規(guī)律隨訪（近2個(gè)月未復(fù)查血常規(guī)、補(bǔ)體）；本次加重與自行減少激素劑量（原10mgqd，近1月減至5mgqd）相關(guān)。用藥依從性：患者因擔(dān)心激素“變胖”自行減量，對(duì)免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）的副作用（脫發(fā)、骨髓抑制）存在恐懼。身體狀況評(píng)估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP152/94mmHg（偏高）。水腫程度：雙下肢壓之凹陷（按壓后3秒回彈），腹圍88cm（入院時(shí)82cm），提示存在腹腔積液；體重3天內(nèi)增加2kg（從52kg增至54kg）。尿液觀察：尿色深黃，泡沫多（靜置10分鐘未消散），尿量每日約600-800ml（入量控制在1500ml/d）。其他系統(tǒng)受累：無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛，但訴“最近總覺得嘴里沒味道”（可能與低蛋白血癥或激素影響食欲有關(guān)），無頭痛、抽搐（排除神經(jīng)精神性狼瘡）。心理社會(huì)狀況評(píng)估認(rèn)知水平：對(duì)SLE和LN的關(guān)系理解模糊，認(rèn)為“控制了皮疹就控制了病”，未意識(shí)到腎臟是SLE最易受累的靶器官。01情緒狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“腎功能惡化”“無法繼續(xù)教學(xué)”“藥物副作用影響外貌”。02社會(huì)支持：丈夫陪同住院，職業(yè)是程序員，對(duì)疾病知識(shí)了解有限；父母在外地，每周視頻安慰，但無法提供日常照護(hù)。03評(píng)估結(jié)束時(shí)，小林輕聲說：“我以為吃點(diǎn)藥就能好，沒想到這么復(fù)雜……”這句話讓我意識(shí)到，護(hù)理不僅要關(guān)注她的身體，更要填補(bǔ)她認(rèn)知上的“空白區(qū)”。0404護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣她的“痛點(diǎn)”：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢及腹腔積液，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g，血白蛋白28g/L，血壓升高。有感染的危險(xiǎn)與激素、免疫抑制劑導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)依據(jù)：甲潑尼龍40mg/d（相當(dāng)于潑尼松50mg/d，屬中高劑量），環(huán)磷酰胺抑制骨髓，補(bǔ)體C3降低（補(bǔ)體是免疫防御的重要成分）。疼痛（腰痛）與腎臟腫脹牽拉腎包膜有關(guān)依據(jù)：患者主訴“腰部酸脹痛，活動(dòng)后加重”，腎穿刺病理提示腎小球炎癥伴系膜增生。焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心影響職業(yè)和外貌有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問“能不能上班”“激素會(huì)不會(huì)讓我胖成球”。5.知識(shí)缺乏（特定疾病）與未系統(tǒng)接受SLE及LN健康教育有關(guān)依據(jù)：自行調(diào)整激素劑量，對(duì)免疫抑制劑副作用認(rèn)知不足，不了解定期復(fù)查補(bǔ)體、尿蛋白的意義。這些診斷不是孤立的——體液過多可能加重高血壓，高血壓又會(huì)損傷腎臟；免疫力下降可能誘發(fā)感染，而感染是LN病情活動(dòng)的重要誘因；焦慮則可能影響睡眠和食欲，進(jìn)一步削弱體質(zhì)。護(hù)理時(shí)必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和措施，就像給小林搭一座“護(hù)理橋梁”，幫她從“當(dāng)前狀態(tài)”走向“康復(fù)目標(biāo)”。體液過多目標(biāo)：1周內(nèi)水腫減輕（腹圍≤85cm，體重每日下降≤0.5kg），24小時(shí)尿量≥1500ml，血壓控制在130/80mmHg以下。措施：飲食管理：低鹽（＜3g/d）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8g/kg/d，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主）、高熱量（35kcal/kg/d，避免蛋白分解）；記錄24小時(shí)出入量（入量=前1日尿量+500ml），指導(dǎo)患者用帶刻度的水杯喝水。用藥護(hù)理：呋塞米上午10點(diǎn)服用（避免夜間排尿影響睡眠），觀察尿量和電解質(zhì)（每3天復(fù)查血鉀，警惕低鉀）；纈沙坦需在餐前1小時(shí)服用（避免食物影響吸收），監(jiān)測血壓（每日4次）。體位干預(yù)：臥床時(shí)抬高下肢（高于心臟水平20），每日3次，每次30分鐘；避免長時(shí)間站立或坐位（每1小時(shí)活動(dòng)下肢）。有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱、咳嗽、尿頻等感染癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4×10?/L。措施：環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（每日≤2人），陪客戴口罩；患者外出檢查時(shí)戴外科口罩。口腔/皮膚護(hù)理：用3%碳酸氫鈉溶液漱口（預(yù)防真菌感染），每日2次；水腫部位皮膚用溫水清洗，避免抓撓（防止破潰）；會(huì)陰部每日用0.05%碘伏清潔（預(yù)防尿路感染）。監(jiān)測指標(biāo)：每日測體溫4次，每周查血常規(guī)2次（重點(diǎn)關(guān)注中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）；告知患者“如果咽痛、流涕，立刻告訴我”。疼痛（腰痛）目標(biāo)：3天內(nèi)腰痛評(píng)分（NRS）從5分降至3分以下（NRS0-10分，0無痛，10劇痛）。措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位（雙腿屈曲），用軟枕墊于腰部；熱敷（40℃熱毛巾，每次20分鐘，每日2次）；分散注意力（聽輕音樂、與學(xué)生視頻）。藥物干預(yù)：必要時(shí)遵醫(yī)囑用對(duì)乙酰氨基酚（避免用非甾體抗炎藥，以免加重腎損傷），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“疾病timeline”圖向小林解釋SLE與LN的關(guān)系（SLE是“全身性免疫風(fēng)暴”，腎臟是“重災(zāi)區(qū)”），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可控制90%的LN進(jìn)展”；展示同類患者治療前后的對(duì)比（如尿蛋白從4g降至0.5g）。情感支持：安排她與一位已回歸工作的LN患者視頻（32歲，治療1年后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，現(xiàn)正常教學(xué)）；鼓勵(lì)丈夫參與護(hù)理（如一起記錄出入量），強(qiáng)化家庭支持。放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），每日2次，每次5分鐘。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前能復(fù)述“激素需遵醫(yī)囑調(diào)整”“環(huán)磷酰胺的副作用及應(yīng)對(duì)”“復(fù)查的時(shí)間節(jié)點(diǎn)”。措施：個(gè)性化宣教：用“問答手冊(cè)”解答她的疑惑（如“激素臉會(huì)消嗎？”→“減藥后3-6個(gè)月逐漸恢復(fù)”；“環(huán)磷酰胺會(huì)導(dǎo)致不孕嗎？”→“小劑量沖擊影響較小，可提前凍存卵子”）。操作示范：演示如何用尿蛋白試紙自測（晨尿尿杯接中段尿，試紙浸入3秒，1分鐘后對(duì)比色卡）；教丈夫如何用電子血壓計(jì)測血壓（袖帶與心臟平齊，安靜狀態(tài)下測2次取平均）。這些措施實(shí)施的第3天，小林的尿量增加到1200ml，腹圍減至86cm，她笑著說：“今天能把襪子拉到腳踝了！”看到她的變化，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的信心更足了——護(hù)理不是“按流程做事”，而是“用專業(yè)讓患者看見希望”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理狼瘡性腎炎的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，稍有疏忽就可能引爆病情。結(jié)合小林的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：感染（最常見）觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃（激素可能掩蓋發(fā)熱，需警惕低熱）；咳嗽、咳痰（肺部感染）；尿頻、尿急（尿路感染）；口腔白斑（真菌感染）。護(hù)理關(guān)鍵：發(fā)現(xiàn)體溫升高時(shí)，立即查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP），留取痰/尿培養(yǎng)；暫停免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）直至感染控制；指導(dǎo)患者“不要用手揉眼睛、摳鼻子”（減少病原體侵入）。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（＜400ml/d）；血肌酐較基線升高≥50%；惡心、嘔吐（毒素蓄積刺激胃腸道）。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格限制入量（前1日尿量+300ml）；監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其是高鉀血癥，表現(xiàn)為乏力、心律失常）；準(zhǔn)備血液凈化用物（如病情惡化需行血液透析）。血栓栓塞（與低蛋白血癥、高凝狀態(tài)有關(guān)）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹加重（深靜脈血栓）；胸痛、呼吸困難（肺栓塞）；頭痛、肢體麻木（腦栓塞）。護(hù)理關(guān)鍵：鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每日3組，每組20次）；避免在水腫側(cè)下肢輸液（減少血管損傷）；遵醫(yī)囑用低分子肝素抗凝時(shí)，觀察注射部位有無瘀斑、牙齦出血。有天夜班，小林說“左小腿有點(diǎn)疼”，我立即觸診發(fā)現(xiàn)左下肢比右下肢粗2cm，皮溫稍高——這是深靜脈血栓的早期信號(hào)！立即報(bào)告醫(yī)生，查下肢血管超聲確認(rèn)后，予低分子肝素抗凝，3天后疼痛緩解。這次“有驚無險(xiǎn)”讓我更堅(jiān)信：并發(fā)癥的觀察需要“眼觀六路，耳聽八方”。07健康教育健康教育出院前是健康教育的“黃金窗口”，我們需要把“住院時(shí)的依賴護(hù)理”轉(zhuǎn)化為“出院后的自我管理”。針對(duì)小林的需求，我們?cè)O(shè)計(jì)了“四維教育”：疾病知識(shí)解釋“為什么SLE會(huì)傷腎”：SLE患者體內(nèi)產(chǎn)生大量自身抗體（如抗ds-DNA），與抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積在腎臟引發(fā)炎癥。強(qiáng)調(diào)“活動(dòng)期”與“緩解期”的區(qū)別：活動(dòng)期（補(bǔ)體低、尿蛋白高）需嚴(yán)格休息；緩解期（補(bǔ)體正常、尿蛋白＜0.5g）可逐步恢復(fù)工作（如小林可先上半天課）。用藥指導(dǎo)激素：“必須按時(shí)按量吃，減藥要‘慢’（每2周減5mg），不能突然停！”（解釋“腎上腺皮質(zhì)功能不全”的風(fēng)險(xiǎn)：突然停藥可能導(dǎo)致低血壓、休克）。環(huán)磷酰胺：“用藥后多喝水（每日2000ml），減少膀胱刺激（預(yù)防出血性膀胱炎）；月經(jīng)期間暫停用藥（避免加重出血）。”其他藥物：纈沙坦需長期服用（降尿蛋白、保護(hù)腎臟）；迪巧在兩餐之間吃（鈣吸收更好）；羥氯喹需終身服用（控制SLE活動(dòng)）。生活方式飲食：“低鹽（少醬油、咸菜）、優(yōu)質(zhì)蛋白（每天1個(gè)雞蛋+1袋牛奶+2兩瘦肉）、避免光敏食物（如芹菜、香菜，吃了容易誘發(fā)皮疹）。”防曬：“出門戴寬檐帽、穿長袖，防曬霜選SPF30以上（紫外線會(huì)激活SLE）?！边\(yùn)動(dòng)：“緩解期可散步、打太極，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山，可能加重腎臟負(fù)擔(dān)）?！彪S訪計(jì)劃出院后2周復(fù)查：24小時(shí)尿蛋白、血肌酐、補(bǔ)體C3、血常規(guī)（重點(diǎn)看白細(xì)胞）。每月復(fù)查：抗ds-DNA抗體（評(píng)估SLE活動(dòng)度）。出現(xiàn)以下情況立即就診：尿量＜1000ml/d、下肢再次水腫、發(fā)熱＞38℃、皮疹復(fù)發(fā)。出院當(dāng)天，小林把學(xué)生們畫的卡片送給我：“護(hù)士姐姐，等我好了，帶孩子們來感謝你們！”她的笑容里，已經(jīng)沒有了剛?cè)朐簳r(shí)的焦慮——這就是健康教育的意義：讓患者從“被動(dòng)治療”變成“主動(dòng)管理”。08總結(jié)總結(jié)回顧小林的護(hù)理過程，我深刻體會(huì)到：狼瘡性腎炎的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)專業(yè)”與“人文關(guān)懷”的融合。我們不僅要關(guān)注尿蛋白、血肌酐這些“數(shù)字”，更要看見數(shù)字背后的“人”——那個(gè)擔(dān)心不能回去上課的老師，那個(gè)害怕變胖的年輕女性，那個(gè)需要家庭支持的妻子