2025年中職衛(wèi)生信息管理（病歷管理基礎(chǔ)）試題及答案

（考試時(shí)間：90分鐘滿分100分）班級______姓名______一、單項(xiàng)選擇題（總共10題，每題3分，每題只有一個(gè)正確答案，請將正確答案填入括號內(nèi)）1.病歷的核心部分是（）A.病歷首頁B.病程記錄C.醫(yī)囑單D.檢查檢驗(yàn)報(bào)告2.以下不屬于病歷書寫基本要求的是（）A.客觀真實(shí)B.準(zhǔn)確完整C.字跡工整D.可以涂改3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.124.病程記錄的書寫頻率一般為（）A.每天一次B.病重患者隨時(shí)記錄C.病情穩(wěn)定時(shí)可不記錄D.每周一次5.醫(yī)囑單分為（）A.長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單B.長期醫(yī)囑單和備用醫(yī)囑單C.臨時(shí)醫(yī)囑單和備用醫(yī)囑單D.長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單和備用醫(yī)囑單6.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.487.病歷中關(guān)于患者基本信息的記錄不包括（）A.姓名、性別B.年齡、職業(yè)C.過敏史D.民族、婚姻狀況8.以下哪種情況不需要在病歷中詳細(xì)記錄（）A.患者的主要癥狀B.醫(yī)生的診斷思路C.醫(yī)院的內(nèi)部管理規(guī)定D.治療過程中的病情變化9.病歷的保管期限一般為（）A.10年B.15年C.20年D.30年10.電子病歷與紙質(zhì)病歷相比，優(yōu)勢不包括（）A.存儲(chǔ)方便B.檢索快捷C.不易丟失D.書寫更規(guī)范二、多項(xiàng)選擇題（總共5題，每題4分，每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，請將正確答案填入括號內(nèi)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫應(yīng)使用的規(guī)范字體有（）A.中文B.英文C.阿拉伯?dāng)?shù)字D.標(biāo)點(diǎn)符號2.病程記錄中應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.病情變化B.診療措施C.上級醫(yī)師查房意見D.患者家屬的意見3.醫(yī)囑的內(nèi)容包括（）A.日期、時(shí)間B.床號、姓名C.護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別D.醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名4.病歷的作用有（）A.醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)B.醫(yī)療糾紛處理C.醫(yī)學(xué)研究D.醫(yī)院管理5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備的功能有（）A.病歷書寫B(tài).病歷存儲(chǔ)C.病歷檢索D.病歷打印三、填空題（總共10題，每題2分，請將正確答案填入橫線處）1.病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的______、______、______的醫(yī)療文書。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用______、______、______醫(yī)學(xué)術(shù)語。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后______小時(shí)內(nèi)完成。4.轉(zhuǎn)科記錄包括______和______。5.出院記錄應(yīng)在患者出院后______小時(shí)內(nèi)完成。6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后______小時(shí)內(nèi)完成。7.病歷的書寫應(yīng)當(dāng)______、______、______。8.病歷的修改應(yīng)在______劃雙線，注明修改日期，并由______簽名。9.電子病歷的安全管理應(yīng)包括______、______、______等方面。10.病歷的借閱應(yīng)辦理______手續(xù)，借閱期限不得超過______天。四、簡答題（總共2題，每題10分）1.簡述病歷書寫的重要性。2.簡述電子病歷的優(yōu)勢和面臨的挑戰(zhàn)。五、病例分析題（總共1題，每題20分）患者，男，45歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，冬春季節(jié)加重，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上。3天前因受涼后咳嗽、咳痰加重，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，無寒戰(zhàn)、盜汗，無咯血、胸痛，自行服用“感冒藥”無明顯好轉(zhuǎn)。既往有吸煙史20年，平均每日吸煙20支。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，口唇無發(fā)紺，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞80%，淋巴細(xì)胞15%，單核細(xì)胞5%。胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂。初步診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作。請根據(jù)上述病例，完成以下問題：1.寫出該患者的病歷首頁。2.寫出首次病程記錄。3.寫出病程記錄（記錄3天內(nèi)的病情變化及診療措施）。答案：一、1.B2.D3.C4.B5.A6.C7.C8.C9.D10.D二、1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、1.客觀、真實(shí)、完整2.中文、英文、通用的3.244.轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄5.246.247.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確8.錯(cuò)誤處、修改人9.數(shù)據(jù)安全、用戶認(rèn)證、權(quán)限管理10.登記、7四、1.病歷書寫的重要性：是醫(yī)療工作的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)；是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)；是醫(yī)學(xué)研究的重要資料；是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。2.電子病歷的優(yōu)勢：存儲(chǔ)方便、檢索快捷、共享性強(qiáng)、有利于醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)院管理。面臨的挑戰(zhàn)：數(shù)據(jù)安全問題、隱私保護(hù)問題、系統(tǒng)兼容性問題、法律規(guī)范問題。五、1.病歷首頁：姓名：[患者姓名]性別：男年齡：45歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體地點(diǎn)]常住地址：[詳細(xì)地址]工作單位：[工作單位名稱]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：[患者本人/家屬等]可靠程度：[可靠/基本可靠等]過敏史：無診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作2.首次病程記錄：患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”入院。患者10年前起病，冬春季節(jié)反復(fù)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，此次因受涼后病情加重，伴有發(fā)熱。既往有吸煙史20年。入院查體：體溫38.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志清，口唇無發(fā)紺，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音。心率90次/分，律齊。腹部平軟。血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞80%。胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂。初步診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，如痰培養(yǎng)、血生化等；給予抗感染、止咳化痰等治療；密切觀察病情變化。3.病程記錄：[日期1]：患者今日仍有咳嗽、咳痰，痰為黃色膿性，量較多，體溫38℃，較昨日略有下降。查體雙肺啰音較前無明顯變化。已行痰培養(yǎng)檢查，等待結(jié)果。繼續(xù)給予頭孢呋辛抗感染治療，氨溴索化痰，觀察體溫及咳嗽咳痰情況。[日期2]：患者體溫37.5℃，咳嗽、咳痰癥狀較前減輕，