一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025鎖骨骨折查房課件01前言前言站在治療室窗前，看著張師傅扶著右肩一步步挪向康復(fù)訓(xùn)練區(qū)，我想起上周他剛?cè)朐簳r(shí)蜷縮著身體、眉頭緊蹙的模樣。鎖骨骨折，這個(gè)看似“常見”的創(chuàng)傷，實(shí)則藏著不少門道。作為骨科護(hù)理人，我們常說“鎖骨雖小，連接天地”——它是上肢與軀干唯一的骨性連接，像座“橋梁”橫跨胸廓前上方，既承擔(dān)著上肢活動(dòng)的傳導(dǎo)力，又保護(hù)著后方的神經(jīng)、血管（臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈）。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，鎖骨骨折占全身骨折的2.6%-10%，好發(fā)于兒童（青枝骨折）和青壯年（高能量損傷），近年來隨著老年人骨質(zhì)疏松增多，跌倒致鎖骨骨折的病例也逐年上升。我曾參與過一位72歲老年患者的護(hù)理，她因晨練滑倒，僅“輕輕一摔”就導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折——這讓我深刻意識(shí)到，鎖骨骨折絕不是“簡(jiǎn)單包塊紗布就能好”的小病，從急診分診到術(shù)后康復(fù)，每一步護(hù)理都關(guān)乎患者的功能恢復(fù)與生活質(zhì)量。前言今天，我們以本科室近期收治的一例鎖骨中段粉碎性骨折患者為例，展開查房討論，希望通過“病例-評(píng)估-干預(yù)-總結(jié)”的鏈條，梳理鎖骨骨折護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)，也為年輕護(hù)士們提供可參考的臨床思路。02病例介紹病例介紹先說說我們的“主角”——45歲的張師傅，是位裝修工人。7天前，他在腳手架上作業(yè)時(shí)不慎踩空，右側(cè)肩部直接撞擊到鋼管，當(dāng)即感右肩劇烈疼痛、無法抬舉，工友緊急送醫(yī)。急診查體：右肩腫脹明顯，鎖骨中1/3處可見局部畸形，觸診有骨擦感，右上肢活動(dòng)受限；右手皮溫正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，手指感覺、肌力未見異常（這一點(diǎn)很關(guān)鍵，說明暫時(shí)無神經(jīng)血管損傷）。急診X線提示：右鎖骨中段粉碎性骨折，斷端移位約1.5cm（圖1）；CT三維重建進(jìn)一步顯示骨折塊3塊，無明顯短縮（圖2）。結(jié)合患者年齡、職業(yè)需求（需上肢負(fù)重）及骨折類型（粉碎性、移位明顯），醫(yī)生與患者溝通后，選擇“切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)”——畢竟，對(duì)于需要恢復(fù)上肢功能的勞動(dòng)者，手術(shù)能更可靠地復(fù)位，減少后期畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第3天，張師傅轉(zhuǎn)入我們骨科病房，目前切口無滲液，右肩制動(dòng)于三角巾懸吊位，VAS疼痛評(píng)分2-3分（靜息時(shí)），但咳嗽、翻身時(shí)疼痛加劇。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“從頭到腳，從身到心”。健康史評(píng)估我們?cè)敿?xì)追問了受傷細(xì)節(jié)：作業(yè)時(shí)未系安全繩（這是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)?。?、受傷瞬間是右側(cè)肩部著地（直接暴力）、傷后未自行搬運(yùn)（避免了二次損傷）。既往史中，張師傅有5年吸煙史（每日10支），無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病——吸煙會(huì)影響骨折愈合，這一點(diǎn)在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)要特別關(guān)注。身體狀況評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，心率78次/分，血壓125/75mmHg，呼吸16次/分，均平穩(wěn)。局部情況：右鎖骨區(qū)腫脹（較前消退），切口長(zhǎng)約8cm，敷料干燥，周圍皮膚無紅腫（提示無感染跡象）；觸診切口周圍輕壓痛，無波動(dòng)感；右肩活動(dòng)度：前屈30、外展20（術(shù)后早期限制活動(dòng)是正常的）。神經(jīng)血管功能：右手五指能自主伸屈，指尖毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒（正常≤3秒），橈動(dòng)脈搏動(dòng)與左側(cè)對(duì)稱，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)支配區(qū)（手掌尺側(cè)、橈側(cè)）感覺無減退——這說明手術(shù)未損傷周圍神經(jīng)血管，是個(gè)好現(xiàn)象。心理社會(huì)評(píng)估張師傅是家里的“頂梁柱”，兩個(gè)孩子在讀大學(xué)，妻子打零工，他最擔(dān)心的是“多久能回去干活”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”。剛?cè)朐簳r(shí)，他總說“我這肩膀要是廢了，一家子可怎么辦”，焦慮評(píng)分（GAD-7）7分（輕度焦慮）。好在妻子全程陪護(hù)，給予了情感支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下5個(gè)主要護(hù)理診斷：1急性疼痛：與骨折斷端刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分2-3分，咳嗽時(shí)加?。?。2軀體活動(dòng)障礙：與肩部制動(dòng)、疼痛有關(guān)（依據(jù)：右肩前屈僅30，無法完成梳頭、穿衣等日常動(dòng)作）。3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期三角巾懸吊、切口敷料壓迫有關(guān)（依據(jù)：患者體型偏胖，懸吊部位皮膚有壓紅）。4潛在并發(fā)癥：切口感染、肩鎖關(guān)節(jié)僵硬、骨不連（依據(jù)：粉碎性骨折、吸煙史增加感染和愈合不良風(fēng)險(xiǎn)）。5焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分7分，反復(fù)詢問康復(fù)時(shí)間）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的核心是“解決問題”，我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了具體目標(biāo)和措施。急性疼痛：3天內(nèi)靜息時(shí)VAS≤2分，活動(dòng)時(shí)≤4分體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取低半臥位（床頭抬高30），患側(cè)肩下墊軟枕，避免患側(cè)受壓；咳嗽時(shí)用手輕按切口（減少震動(dòng)）。鎮(zhèn)痛管理：術(shù)后常規(guī)使用非甾體抗炎藥（塞來昔布），疼痛加劇時(shí)（如夜間）加用弱阿片類藥物（曲馬多），用藥后30分鐘評(píng)估效果；同時(shí)配合冰袋冷敷（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕局部腫脹。非藥物干預(yù)：教張師傅“呼吸放松法”——深吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，疼痛時(shí)重復(fù)5次；播放他喜歡的戲曲（轉(zhuǎn)移注意力）。急性疼痛：3天內(nèi)靜息時(shí)VAS≤2分，活動(dòng)時(shí)≤4分（二）軀體活動(dòng)障礙：術(shù)后1周內(nèi)可獨(dú)立完成進(jìn)食、洗臉，2周內(nèi)肩前屈達(dá)60早期功能鍛煉：術(shù)后第1天（麻醉清醒后）即開始“手指-腕-肘”聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練：握拳-伸指（10次/組，3組/日）、腕關(guān)節(jié)背伸-掌屈（5次/組，2組/日）、肘關(guān)節(jié)屈伸（在無痛范圍內(nèi)）。漸進(jìn)式肩部活動(dòng)：術(shù)后5天（切口無滲液），指導(dǎo)“鐘擺運(yùn)動(dòng)”——彎腰讓患肢自然下垂，做前后、左右小幅度擺動(dòng)（像鐘擺），每次5分鐘，2次/日；術(shù)后10天，增加“爬墻訓(xùn)練”：手指沿墻面緩慢上移，記錄每日高度（今日張師傅已能爬到80cm，比昨天進(jìn)步10cm！）。急性疼痛：3天內(nèi)靜息時(shí)VAS≤2分，活動(dòng)時(shí)≤4分（三）皮膚完整性：住院期間懸吊部位及切口周圍皮膚無破損、無壓瘡三角巾調(diào)整：每日檢查懸吊部位皮膚（鎖骨上窩、腋窩），發(fā)現(xiàn)壓紅及時(shí)調(diào)整三角巾松緊（以能插入1指為宜）；在骨突處（如鎖骨近端）墊軟棉墊，減少摩擦。切口護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后第1天、第3天、第5天），觀察滲液顏色（正常為淡血性，若變?yōu)槟撔孕杈韪腥荆?；指?dǎo)患者避免抓撓切口，出汗時(shí)用無菌棉簽輕拭周圍皮膚。（四）潛在并發(fā)癥：住院期間無感染、關(guān)節(jié)僵硬，3個(gè)月內(nèi)無骨不連跡象感染預(yù)防：監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），若超過38.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察切口是否紅腫、皮溫升高（正常切口周圍皮溫略高，但不應(yīng)灼手）；張師傅有吸煙史，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)“住院期間必須戒煙”（尼古丁會(huì)收縮血管，影響血運(yùn)）。急性疼痛：3天內(nèi)靜息時(shí)VAS≤2分，活動(dòng)時(shí)≤4分關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：除了上述功能鍛煉，每日協(xié)助患者做“被動(dòng)肩部外展”（護(hù)士一手托肘，一手扶肩，緩慢外展至患者能耐受的最大角度），避免關(guān)節(jié)粘連。骨不連預(yù)防：飲食指導(dǎo)中增加鈣和維生素D（牛奶、深綠色蔬菜、魚類），并建議張師傅出院后檢測(cè)骨密度（粉碎性骨折愈合風(fēng)險(xiǎn)高）。焦慮：1周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤5分，能正確表達(dá)康復(fù)信心認(rèn)知干預(yù)：用模型向張師傅解釋“鎖骨骨折愈合過程”（血腫機(jī)化期2周，原始骨痂期4-8周），明確告訴他“3個(gè)月后可逐步恢復(fù)輕體力勞動(dòng)”；展示本科室類似病例的康復(fù)照片（比如去年一位裝修工術(shù)后5個(gè)月復(fù)查X線顯示骨痂生長(zhǎng)良好）。家庭支持：與張師傅妻子溝通，鼓勵(lì)她多陪伴、少抱怨（她曾說“讓你別爬那么高偏不聽”）；教她為張師傅按摩健側(cè)肩頸（緩解整體緊張情緒）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理鎖骨骨折看似“表淺”，但并發(fā)癥不容小覷，我們總結(jié)了三大重點(diǎn)：神經(jīng)血管損傷多發(fā)生于暴力損傷時(shí)（如高能量撞擊）或手術(shù)操作中。表現(xiàn)為：手指麻木、刺痛（尺/正中神經(jīng)損傷），手指蒼白或發(fā)紺（動(dòng)脈/靜脈受壓），橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。護(hù)理中需每日檢查3次（晨、午、晚），發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生（曾有1例患者術(shù)后4小時(shí)出現(xiàn)手指發(fā)紺，及時(shí)調(diào)整鋼板位置后緩解）。切口感染手術(shù)切口位于鎖骨前側(cè)，靠近頸部，易受汗液、衣物摩擦影響。感染早期表現(xiàn)為切口紅腫、滲液增多（尤其膿性滲液）、局部皮溫升高，嚴(yán)重時(shí)伴發(fā)熱。我們的經(jīng)驗(yàn)是“早發(fā)現(xiàn)早處理”——術(shù)后3天內(nèi)是感染高發(fā)期，需加強(qiáng)換藥觀察；對(duì)糖尿病、免疫力低下患者（本例無）需更嚴(yán)格控制血糖。骨不連/畸形愈合多見于粉碎性骨折、復(fù)位不良或過早負(fù)重患者。表現(xiàn)為術(shù)后3個(gè)月X線仍無骨痂生長(zhǎng)，局部壓痛、異?；顒?dòng)。預(yù)防關(guān)鍵是“嚴(yán)格制動(dòng)+營(yíng)養(yǎng)支持”：告知患者術(shù)后8周內(nèi)避免提重物（張師傅總說“我就提個(gè)水杯沒事吧”，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)“500g以上都算負(fù)重”）；指導(dǎo)補(bǔ)充蛋白質(zhì)（魚、蛋、瘦肉）和鈣（迪巧鈣片+維生素D）。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅拉著我的手說：“小王護(hù)士，我記了滿滿一頁(yè)紙，你再跟我說說回家怎么鍛煉？”健康教育必須“通俗+具體”，我們分三階段指導(dǎo)：住院期（術(shù)后1-2周）飲食：多吃“兩高兩低”（高蛋白、高鈣，低油、低鹽），忌辛辣（張師傅愛吃辣椒，我們特意提醒“忍一忍，等骨痂長(zhǎng)牢了再吃”）。01體位：睡覺時(shí)取仰臥位，患側(cè)肩下墊薄枕（避免側(cè)睡壓到）；起床時(shí)用健側(cè)手臂支撐（“像螃蟹一樣慢慢挪”）。02鍛煉：重點(diǎn)做“手指抓握-腕關(guān)節(jié)活動(dòng)-鐘擺運(yùn)動(dòng)”，每日3次，每次10分鐘（用手機(jī)設(shè)鬧鐘提醒）。03出院后（術(shù)后3-8周）A活動(dòng)限制：禁止提重物（>1kg）、做俯臥撐、抬舉超過頭頂?shù)膭?dòng)作；可散步、打太極拳（幅度小的運(yùn)動(dòng)）。B復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后4周、8周、12周到門診復(fù)查X線（張師傅妻子記了日歷，說“每周劃勾提醒”）。C癥狀觀察：若出現(xiàn)切口紅腫、發(fā)熱（>38℃）、肩部劇痛，立即返院?？祻?fù)后期（術(shù)后3個(gè)月后）231功能強(qiáng)化：在康復(fù)師指導(dǎo)下做“肩部抗阻訓(xùn)練”（用彈力帶）、“爬墻進(jìn)階”（逐漸增加高度）。內(nèi)固定取出：一般術(shù)后12-18個(gè)月（X線顯示骨折完全愈合），避免過早取出（可能導(dǎo)致再骨折）。預(yù)防跌倒：張師傅要回工地了，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)“必須系安全繩！”“作業(yè)時(shí)穿防滑鞋”——畢竟，再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的2倍。08總結(jié)總結(jié)站在查房末尾，看著張師傅今天自己穿上了外套（雖然慢，但沒用健側(cè)幫忙），我心里說不出的欣慰。鎖骨骨折的護(hù)理，絕不是“包塊紗布、打個(gè)繃帶”那么簡(jiǎn)單，它需要我們用“解剖的視角”關(guān)注神經(jīng)血管，用“康復(fù)的思維”指導(dǎo)功能鍛煉，