臨床路徑

股骨干骨折[3T藥股骨干骨折是指股骨小傳子下2-5厘米起至股骨髁上2-4厘米止之間的股骨骨折。股骨干骨折約占全身骨折的6%患者以10歲以下兒童多見，但近年來由于交通事故的增多，成人發(fā)病比例有增多的趨勢，男多于女。中醫(yī)古籍《醫(yī)宗金鑒?正骨心法要訣》對此有詳細(xì)描述。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)亦稱之為“股骨干骨折”。診斷一、 診斷依據(jù)（一） 病史：具有明確的外傷史；若因輕微暴力引起骨折，兒童要考慮佝僂病所致；青壯年要充分考慮到骨病的可能。（二） 癥狀：患肢傷后劇烈疼痛、腫脹嚴(yán)重、下肢功能障礙，有異?；顒踊蛑w短縮。小兒青枝骨折或裂紋骨折疼痛較輕，站立行走困難。（三） 體征：患肢觸摸壓痛明顯，縱軸叩擊痛，可觸及骨擦感和異?；顒印９钦塾幸莆粫r(shí)，患肢出現(xiàn)縮短、成角畸形。（四） 輔助檢查：X線攝片時(shí)，應(yīng)包括股骨全長的正、側(cè)位片，以協(xié)助診斷并了解骨折移位情況。二、 中醫(yī)證候分類結(jié)合臨床，股骨干骨折的骨折愈合分為三期，即骨折早期、骨折中期和骨折后期。按骨折部位分為上1/3骨折，中1/3骨折和下1/3骨折。按骨折開放與否分為閉合性骨折和開放性骨折。按骨折移位與否分為穩(wěn)定型骨折和不穩(wěn)定型骨折。按骨折類型分為橫斷骨折、斜行骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折和青枝骨折。按損傷機(jī)制分為暴力性骨折和病理性骨折。三、 鑒別診斷股骨干骨折需要同股骨周圍肌肉軟組織損傷相鑒別，股骨干上段骨折應(yīng)同股骨粗隆間骨折相鑒別。1、 股骨干周圍肌肉軟組織損傷：主要表現(xiàn)為肌肉牽拉傷，扭傷，撕裂傷等，損傷肌肉局部腫脹壓痛，抗阻力試驗(yàn)陽性，下肢活動稍受限，無縱軸叩擊痛，無骨擦音或大腿部的異?；顒?。2、 股骨粗隆間骨折：本型骨折見于股骨大小轉(zhuǎn)子之間，易于鑒別。四、 常見并發(fā)癥早期并發(fā)癥：1、 創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重股骨干骨折內(nèi)出血可達(dá)500?1000毫升甚至更多，創(chuàng)傷后的疼痛刺激，早期即可能發(fā)生休克。處理原則為早期固定減少內(nèi)出血，擴(kuò)充血容量和止痛，積極抗休克治療。2、 擠壓綜合征：嚴(yán)重?cái)D壓傷導(dǎo)致股骨干骨折，需要注意擠壓綜合征的發(fā)生。處理原則為預(yù)防急性腎功能衰竭和高血鉀，予以早期盡快補(bǔ)液，堿化尿液，利尿，解除腎血管痙攣等甚至行筋膜切開減壓等。3、 血管神經(jīng)損傷：股骨干下段骨折，骨折塊向后移位可傷及蟈靜脈和坐骨神經(jīng)。處理原則做好骨折的固定，忌反復(fù)活動患肢。4、 脂肪栓塞綜合征：股骨干髓腔有大量黃骨髓，脂肪含量高，損傷后可引起脂肪栓塞綜合征，處理原則為患者嚴(yán)格制動，忌隨意搬動。后期并發(fā)癥：5、骨折畸形愈合：分為成角畸形、短縮畸形、旋轉(zhuǎn)畸形。處理原則兒童輕度短縮可自行糾正，成人輕度短縮可墊高鞋跟補(bǔ)償，短縮2.5厘米以上或旋轉(zhuǎn)畸形均需手術(shù)矯形治療。6、骨折不連接：處理原則預(yù)防感染發(fā)生，有效固定和防止過早活動。7、膝關(guān)節(jié)僵直：長時(shí)間的牽引固定膝關(guān)節(jié)或手術(shù)及骨折創(chuàng)傷波及膝關(guān)節(jié)可造成膝關(guān)節(jié)攣縮僵硬。處理原則進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動，手法按摩或手術(shù)松解等。治療一、 一般治療1、臥床休息，患肢予以制動固定，不做過多活動。2、生命體征監(jiān)護(hù)，注意觀察患者血壓、呼吸、心率、體溫等情況，預(yù)防休克的發(fā)生。3、注意補(bǔ)充足夠的血容量，定期復(fù)查血象，尿常規(guī)，電解質(zhì)情況予以對癥處理。4、疼痛劇烈時(shí)可予以止痛藥物治療，以緩解疼痛。5、預(yù)防性使用保護(hù)胃黏膜的藥物，以防發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。6、積極進(jìn)行老年人其他內(nèi)科伴隨疾病的治療。二、 中醫(yī)治療辨證施治是祖國醫(yī)學(xué)治療疾病的理論核心?！端貑?至真要大論》明確指出：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必現(xiàn)五勝，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致平和。精辟地闡明了藥物治療的要旨。因此對于骨折的治療必須遵循筋骨并重、內(nèi)外兼治、動靜結(jié)合、醫(yī)患合作的原則。股骨干骨折按三期分證論治一般規(guī)律為早期亦破，中期亦和，后期亦補(bǔ)，注意掌握治傷與扶正的辨證關(guān)系。（一）、分證論治1、初期治法：骨折損傷早期1?2周，相當(dāng)于炎癥期和修復(fù)期的第一階段，患肢局部腫脹疼痛明顯，骨折容易再發(fā)生移位，筋骨脈絡(luò)可反復(fù)損傷，氣血受損，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)受阻。因此骨折早期以瘀血為主要病理表現(xiàn)，故當(dāng)以功利之法為主，臨床常用方法如下：（1）攻下逐瘀法癥狀：骨折損傷早期，瘀血內(nèi)蓄，傷處腫痛較甚，二便秘結(jié)，體質(zhì)壯實(shí)，苔黃脈數(shù)。治法：攻下逐瘀代表方劑：大成湯，桃仁承氣湯等。常用藥物：大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、當(dāng)歸、木通、陳皮、蘇木、甘草、桃仁、丹皮等。禁忌與注意：攻下逐瘀之法，常用苦寒瀉下藥物，藥力峻猛，臨床不可濫用。對年老體弱，失血過多，氣血虧虛，婦女妊娠、產(chǎn)后、月經(jīng)期間應(yīng)禁用或慎用。（2）行氣消瘀法：癥狀：骨折早期，氣滯血瘀，局部腫痛，而無里熱實(shí)證，或某種禁忌而不能攻下者。治法：行氣消瘀代表方劑：以血瘀為主者用桃紅四物湯；以行氣為主者用復(fù)元通氣散等。常用藥物：桃仁、紅花、川芎、芍藥、當(dāng)歸、地黃、香附、烏藥、玄胡、靈脂、枳殼等。禁忌與注意：失血過多或體弱者或氣虛者慎用。（3）清熱涼血法：癥狀：多用于開放性骨折并創(chuàng)傷感染，適用于骨折早期瘀熱內(nèi)攻，血熱錯(cuò)經(jīng)妄行，創(chuàng)傷感染之癥。治法：清熱涼血代表方劑：以清熱解毒為主者用五味消毒飲或黃連解毒湯；以涼血止血為主者用十灰散；以清營涼血為主者用清營湯。常用藥物：銀花、黃連、梔子、野菊花、蒲公英、大黃、丹皮、生地、玄參、竹葉等。（4）補(bǔ)氣攝血法：癥狀：骨折創(chuàng)傷，失血較多，面色淡白，四肢發(fā)涼，心煩口渴，冷汗自出，神疲，脈象細(xì)數(shù)無力等。治法：補(bǔ)氣攝血代表方劑：獨(dú)參湯。當(dāng)歸補(bǔ)血湯等。常用藥物：人參、黃芪、當(dāng)歸等。2、中期治法：中期指骨折損傷后3-4周，骨折處疼痛減輕，腫脹消退，軟組織已經(jīng)修復(fù)，骨折斷端已經(jīng)初步穩(wěn)定，原始骨痂已開始生成，雖仍有瘀血未盡，但是不可再用攻下之法，否則易傷正氣。故中期以調(diào)和為主。（1）和營止痛法：癥狀：適用于骨折經(jīng)早期消、下、清等法治療后，瘀血未盡，氣機(jī)不暢，腫痛未完全消退者。治法：和營止痛代表方劑：和營止痛湯。常用藥物：赤勺、當(dāng)歸、川芎、蘇木、陳皮、桃仁、續(xù)斷、烏藥、乳香、沒藥、木通等。（2）接骨續(xù)筋法：癥狀：骨折經(jīng)過早期治療，骨位已經(jīng)正，筋也理順，瘀腫消散，應(yīng)當(dāng)接骨續(xù)筋治療。治法：接骨續(xù)筋。代表方劑：續(xù)骨治血湯。常用藥物：當(dāng)歸、赤勺、白芍、生地、紅花、蟄蟲、骨碎補(bǔ)、自然銅、續(xù)斷、落得打等。（3）舒筋活絡(luò)法：癥狀：適用于骨折中期血?dú)馕磿常钅ふ尺B或兼風(fēng)濕，筋絡(luò)攣縮、強(qiáng)直、關(guān)節(jié)屈伸不利者。治法：舒筋活絡(luò)。代表方劑：舒筋活血湯。常用藥物：羌活、防風(fēng)、荊芥、獨(dú)活、當(dāng)歸、續(xù)斷、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、紅花等。3、后期治法：骨折后期一般已經(jīng)有骨痂生長，骨折斷端比較穩(wěn)定。骨折早、中期調(diào)動了整體的臟腑氣血功能，為使臟腑氣血趨向于平和，促進(jìn)骨折部骨痂的不斷生成改建，故后期治療以補(bǔ)為主。按氣血臟腑損衰的情況給予補(bǔ)益。（1）補(bǔ)氣養(yǎng)血法：癥狀：具有補(bǔ)益氣血，濡養(yǎng)筋骨的作用。適用于筋骨痿弱，骨折后期氣血虧損者。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。代表方劑：以氣虛為主者用四君子湯；以血虛為主者用四物湯；而氣血兩虛者用八珍湯或歸脾湯加減治療。常用藥物：人參、黨參、黃芪、炙甘草、白術(shù)、茯苓、熟地、白芍、川芎、當(dāng)歸、山藥等。（2）健脾益胃法：癥狀：用于骨折后期，脾胃虛弱，納差，氣血虧損者。治法：健脾益胃。代表方劑：健脾養(yǎng)胃湯。常用藥物：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、木香、淮山、豆蔻、砂仁、焦三仙、枳殼等。（3）補(bǔ)益肝腎法：癥狀：骨折后期，筋骨雖續(xù)，肝腎已虛，肢體功能尚未恢復(fù)，或年老體弱，骨折遲緩愈合，骨質(zhì)疏松。治法：補(bǔ)益肝腎。代表方劑：補(bǔ)腎壯筋湯。常用藥物：熟地、當(dāng)歸、牛膝、山萸肉、茯苓、續(xù)斷、杜仲、白藥、青皮、五加皮等。（4）溫經(jīng)通絡(luò)法：癥狀：骨折后期，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，侵襲經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，留而成痹，天陰下雨即酸痛者。治法：溫經(jīng)通絡(luò)。代表方劑：麻桂溫經(jīng)湯。常用藥物：麻黃、桂枝、黃芪、烏頭、當(dāng)歸、甘草等。（二）、中成藥1、 口服中成藥（非醫(yī)院制劑）可選用傷科接骨片、接骨七厘片、七厘膠囊、田七膠囊等。2、 靜脈制劑中成藥（1）可靜脈滴注香丹注射液、丹參注射液或川芎嗪注射液以活血化瘀，改善微循環(huán)。（2）可予以參脈注射液益氣養(yǎng)陰，予以參芪注射液益氣升陽，甚至參附注射液以益氣回陽等。（3）可予以清開靈注射液以清熱解毒，生津止渴等。（三）、其他治療1、 手法復(fù)位法：（1）上1/3骨折：將患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后擠按，術(shù)者握遠(yuǎn)端由后向前提。（2）中1/3骨折：將患肢外展，同時(shí)用手指自斷端外側(cè)向內(nèi)推擠，再以雙手在斷端前后、內(nèi)外夾擠。（3）下1/3骨折：在維持牽引下，膝關(guān)節(jié)徐徐彎曲，并以兩手置于摑窩內(nèi)作支點(diǎn)，將骨折遠(yuǎn)端由后向前向近端推擠。（4）若股骨干骨折重疊移位較多，手法復(fù)位不能完全矯正時(shí)，可用反折手法矯正。（5）若骨折有斜行、螺旋背向移位時(shí)，可用回旋手法矯正，往往使嵌頓的軟組織解脫。（6）若骨折有側(cè)方移位，可用雙手掌或雙臂相對夾擠復(fù)位。2、 持續(xù)牽引復(fù)位法：持續(xù)牽引多于粉碎性、斜行和螺旋型骨折以及常用于兒童股骨干骨折治療?？梢杂闷つw或骨骼牽引。對于此類骨折多不用手法復(fù)位，或在牽引的過程中，略加手法復(fù)位即可，然后加夾板固定。（1） 懸吊皮膚牽引：用于3周歲以下兒童。以寬膠布懸吊下肢，屈髖90o,垂直向上，重量使患兒雙臀部離開床1-2cm為度。三周后去除牽引，改用夾板固定直至骨折愈合。（2） 水平皮膚牽引：適用于4-8歲患兒，重量在2-3Kg。上1/3骨折，患肢屈髖、屈膝、外展、外旋；下1/3骨折，屈膝加大，以松弛膝后關(guān)節(jié)囊以及腓腸肌，減少遠(yuǎn)端后移傾向；中1/3骨折患者屈髖，稍外展，牽引時(shí)要加夾板固定，4-6周去除牽引，繼續(xù)用夾板固定至骨折愈合。（3） 骨骼牽引：用于8歲以上兒童和成人。常見的有股骨髁上牽引，脛骨結(jié)節(jié)牽引等。股骨髁上牽引適用于中1/3骨折以及遠(yuǎn)折端向后移位的下1/3骨折。中1/3骨折應(yīng)置于外展中立位。下1/3骨折應(yīng)置于屈髖屈膝中立位。脛骨結(jié)節(jié)牽引適用于上1/3骨折和骨折端向前移位的下1/3骨折，患肢置于屈髖外展位。3、 夾板固定治療：夾板固定能夠充分體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)的特色，較之石膏固定有諸多優(yōu)勢。夾板固定一般使用四夾板，若是上1/3骨折，可配合使用外展板。根據(jù)骨折不同部位放置固定墊，上1/3骨折時(shí)平墊放置在近端的前方和外側(cè)；中1/3骨折時(shí)平墊放置在斷端的外側(cè)和前方；下1/3骨折時(shí)，平墊放置在近端的前方。三、 西醫(yī)治療（一）、治療原則股骨干骨折治療原則為恢復(fù)股骨干的桿力，恢復(fù)股骨的解剖位置或股骨干的負(fù)重力線促進(jìn)骨折的愈合。同時(shí)積極預(yù)防和處理并發(fā)癥。對于伴發(fā)創(chuàng)傷性休克，處理原則為早期固定減少內(nèi)出血，擴(kuò)充血容量和止痛，積極抗休克治療。對于擠壓綜合征，處理原則為預(yù)防急性腎功能衰竭和高血鉀，予以早期盡快補(bǔ)液，堿化尿液，利尿，解除腎血管痙攣等甚至行筋膜切開減壓等。對于預(yù)防血管神經(jīng)損傷，處理原則做好骨折的固定，忌反復(fù)活動患肢。對于預(yù)防脂肪栓塞綜合征，處理原則為患者嚴(yán)格制動，忌隨意搬動。在處理后期并發(fā)癥中，如骨折畸形愈合，處理原則兒童輕度短縮可自行糾正，成人輕度短縮可墊高鞋跟補(bǔ)償，短縮2.5厘米以上或旋轉(zhuǎn)畸形均需手術(shù)矯形治療。骨折不連接，處理原則預(yù)防感染發(fā)生，有效固定和防止過早活動。膝關(guān)節(jié)僵直，處理原則進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動，手法按摩或手術(shù)松解等。（二）具體措施及藥物1、 主要予以手法、牽引復(fù)位并石膏外固定或進(jìn)行手術(shù)治療。2、 藥物治療予以補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量如能量合劑、林格氏液、低分子糖酐；預(yù)防性使用抗生素治療，如羅氏芬、頭孢拉定等；運(yùn)用止血藥止血治療，如止血敏，止血芳酸等；出血量大，可以酌情輸入成分血如紅細(xì)胞等。四、 手術(shù)治療（一）、手術(shù)指征1、股骨干粉碎性骨折，移位明顯；2、股骨干骨折折端為斜行、蝶型或螺旋型；3、股骨干多段骨折；4、股骨干開放性骨折，受傷時(shí)間在6-8小時(shí)之內(nèi)；5、股骨干骨折并發(fā)大腿神經(jīng)、血管損傷需要修復(fù)者；6、股骨干陳舊性骨折對位不良、延遲愈合或不愈合者。（二）、術(shù)式選擇1、對于不愿意行切開復(fù)位內(nèi)固定患者可予以外固定支架固定治療，適用于開放性骨折患者和股骨干中上段、中段、中下段骨折。2、切開復(fù)位，梅花型髓內(nèi)針內(nèi)固定治療多用于股骨干上中 1/3骨折，有逆行髓內(nèi)針穿針和順行穿針法。3、閉合復(fù)位，閉合髓內(nèi)針內(nèi)固定，食適用于股骨干上及中 1/3的橫、短斜骨折，有蝶型骨片或輕度粉碎性骨折或多發(fā)性骨折。4、加壓鋼板內(nèi)固定治療，用于股骨干上、中、下1/3橫行骨折、短斜型骨折。AOffl板自60年代起逐漸普及，可以分為加壓器鋼板和自身加壓鋼板。5、 角翼接骨板內(nèi)固定治療，術(shù)后不需要外固定，可早日活動，適用于股骨干下1/3骨折。6、帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療，擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)癥，尤其對股骨干中下 1/3骨折以及各段粉碎性骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷性小，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，早期功能鍛煉等優(yōu)越性。五、 圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療進(jìn)行必要的準(zhǔn)備時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。中醫(yī)藥在圍手術(shù)期處理上占有優(yōu)勢，處理要點(diǎn)如下：（一） 、手術(shù)前積極預(yù)防和治療并發(fā)癥，改善患者整體情況達(dá)到手術(shù)要求。1、積極進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，全面了解血液常規(guī)，血液生化，凝血功能，肝腎功能，X光片以及心電圖等。2、 患肢制動，予以夾板固定或牽引，患處用消腫止痛膏外敷，活血化瘀消腫止痛，每日一次。3、 予以頻普燈照射以活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，每日兩次。4、 口服田七末3克（沖服）以化瘀止血，每日3次。5、中頻電子治療儀或安德森骨折治療儀治療以活血化瘀止痛，每日 1-2次。6、 中藥內(nèi)服，根據(jù)患者癥狀進(jìn)行辨證予以活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、回陽救逆、消腫止痛、健運(yùn)脾胃等治療。7、 加強(qiáng)護(hù)理，翻身防褥瘡，腰骶部按摩女性要進(jìn)行會陰部清潔。8、 常規(guī)監(jiān)測血壓情況。9、 詳細(xì)詢問病史以及既往史，積極處理合并癥。對老年患者尤其注意合并癥的處理，合并高血壓病者，血壓控制在130-150mmHg/80-9