冠心病介入導絲選擇與塑型指南在冠心病介入治療中，導絲作為“血管通路的開拓者”，其合理選擇與精準塑型直接決定手術(shù)的安全性、有效性及遠期預(yù)后。從簡單病變的球囊擴張到復雜慢性完全閉塞（CTO）病變的逆向開通，導絲的性能特點與尖端形態(tài)需與病變解剖、血流動力學需求高度匹配。本文結(jié)合臨床實踐與最新證據(jù)，系統(tǒng)闡述導絲選擇邏輯與塑型技巧，為術(shù)者提供實用決策框架。一、介入導絲的分類與核心特性介入導絲的設(shè)計差異源于涂層技術(shù)、尖端硬度、支撐力、扭矩傳遞效率四大維度，不同類型導絲適用于特定病變場景：（一）按涂層分類1.親水涂層導絲：表面覆蓋超滑高分子材料（如聚乙烯吡咯烷酮），摩擦系數(shù)極低，在迂曲、彌漫性病變中通過性優(yōu)異（如Runthrough、Sion系列）。但需注意：親水層易吸附血液成分形成“生物膜”，反復操作后通過性下降，建議結(jié)合微導管使用以延長有效時間。2.聚合物涂層導絲：涂層兼具潤滑性與抗血栓性（如Resolute系列），適用于血栓負荷重的急性冠脈綜合征（ACS），可減少導絲表面血栓黏附，但通過性弱于親水導絲。3.裸金屬導絲：無涂層，扭矩傳遞直接、支撐力強（如ConquestPro），但摩擦阻力大，僅推薦用于CTO等需要高穿透力的極端場景。（二）按尖端硬度分類軟頭導絲（尖端硬度<2g）：如SionBlue，通過側(cè)支或微小分支時不易穿孔，適用于CTO逆向開通、小血管保護。中頭導絲（2~5g）：如RunthroughNS，平衡通過性與支撐力，是穩(wěn)定型心絞痛單支病變的“默認選擇”。硬頭導絲（>5g）：如GaiaThird，尖端穿透力強，可突破鈣化、纖維化病變，但穿孔風險顯著升高，需在影像確認真腔后謹慎推進。（三）支撐力與扭矩傳遞導絲的核心支撐力（由內(nèi)芯材質(zhì)與結(jié)構(gòu)決定）分為低（如FielderFC）、中（如Sion）、高（如Gaia系列）三級。高支撐導絲可輔助球囊/支架輸送，但過度支撐可能導致血管夾層；扭矩傳遞效率（即旋轉(zhuǎn)導絲尾端時尖端的響應(yīng)速度）越高，越便于在復雜分叉、CTO中調(diào)整方向（如ConquestPro的扭矩效率接近1:1）。二、基于病變類型的導絲選擇策略（一）穩(wěn)定型心絞痛：簡單病變的“效率優(yōu)先”單支/雙支非鈣化病變：選擇中支撐、中扭矩、親水涂層導絲（如Sion或Runthrough），兼顧通過性與支架輸送支撐力。若血管極度迂曲（如右冠中遠段），優(yōu)先選超滑親水導絲（如SionBlue）減少血管損傷。輕度鈣化病變：先嘗試中硬頭親水導絲（如GaiaFirst），若遇阻力，可聯(lián)合球囊預(yù)擴張（≤2.0mm）后更換硬頭導絲（如GaiaSecond），避免直接使用硬頭導絲導致血管痙攣。（二）急性冠脈綜合征（ACS）：平衡通過性與血栓安全性ST段抬高型心梗（STEMI）：首選聚合物涂層或親水導絲（如Resolute或Sion），減少血栓黏附風險。若梗死相關(guān)血管（IRA）為CTO（約5%~10%STEMI），需快速升級為高支撐導絲（如Gaia系列），同時準備微導管輔助。非ST段抬高型心梗（NSTEMI）：血栓負荷重時，避免使用裸金屬導絲，優(yōu)先選擇抗血栓涂層導絲；若合并彌漫病變，親水導絲（如Runthrough）可降低操作時間與并發(fā)癥。（三）慢性完全閉塞（CTO）：“階梯式升級”策略CTO導絲選擇需遵循“從軟到硬、從細到粗、從簡單到復雜”的原則：1.初始嘗試：軟頭親水導絲（如SionBlue）+微導管（如Corsair），沿閉塞段邊緣探索真腔，避免暴力穿刺。2.進階策略：若軟導絲失敗，更換中硬頭導絲（如GaiaFirst），結(jié)合“平行導絲技術(shù)”（雙導絲同時操作，擴大探索范圍）。3.極端場景：鈣化/纖維化CTO需使用硬頭導絲（如GaiaThird、ConquestPro），但需在IVUS/OCT確認真腔后推進，且每次推進≤2mm，避免穿孔。（四）分叉病變：“主支-分支”的協(xié)同選擇主支導絲：選擇中支撐、高扭矩導絲（如Sion），便于支架釋放后調(diào)整；若主支鈣化，需硬頭導絲（如GaiaSecond）提供支撐。分支導絲：軟頭導絲（如SionBlue）保護分支，避免分支閉塞；若分支角度<70°，需使用“Y型塑型”（雙導絲尖端呈反向彎曲），防止導絲纏繞。三、導絲塑型的臨床技巧導絲塑型的核心是模擬靶血管的三維走形，通過調(diào)整尖端角度、長度與彎曲半徑，實現(xiàn)“精準導航”。（一）基礎(chǔ)塑型原則角度選擇：迂曲血管（如右冠近段-中段夾角>90°）需15°~30°尖端角；直血管（如左前降支）可選5°~10°銳角，增強穿透力。長度控制：尖端彎曲長度（從尖端到彎曲頂點）通常為2~5mm，CTO病變需縮短至1~2mm（“錐形尖端”）以減少阻力，分支保護時延長至5~8mm（“安全鉤”形）防止脫落。工具輔助：使用專用塑型鉗（如Finecross）或肝素水浸濕的止血鉗，避免高溫損傷導絲涂層。（二）特殊病變的塑型策略1.CTO逆向開通：導絲需通過間隔/心外膜側(cè)支，塑型為“J型”（尖端角90°，彎曲半徑3~5mm），沿側(cè)支走形緩慢推進，避免刺破側(cè)支血管。2.鈣化彌漫病變：導絲尖端塑型為“雙彎”（先15°銳角，后30°鈍角），利用第一彎穿透鈣化層，第二彎沿血管真腔走形。3.分叉分支保護：分支導絲塑型為“U型”（尖端角180°，彎曲長度5mm），確保導絲穩(wěn)定停留在分支，且不影響主支支架輸送。（三）操作注意事項扭矩控制：旋轉(zhuǎn)導絲時保持“勻速、小幅度”（每次旋轉(zhuǎn)≤180°），避免扭矩蓄積導致導絲斷裂；高扭矩導絲（如ConquestPro）需更輕柔操作。微導管輔助：復雜病變中，微導管（如Corsair、Finecross）可固定導絲位置、減少血管損傷，且便于更換導絲時保留通路。影像驗證：每次導絲推進后，需通過造影或IVUS確認尖端位置，避免進入假腔或分支血管。四、常見問題的識別與處理（一）導絲無法通過病變原因：鈣化/纖維化阻擋、血管迂曲、假腔進入。處理：①更換硬頭導絲（如Gaia系列）并聯(lián)合球囊預(yù)擴張；②調(diào)整塑型（如縮小尖端角、縮短彎曲長度）；③啟用微導管輔助，或嘗試逆向?qū)Ыz技術(shù)。（二）導絲進入分支/假腔識別：造影可見導絲尖端遠離靶血管走形，或壓力曲線異常（假腔時壓力低平）。處理：①回撤導絲至安全位置，重新塑型（增大尖端角、延長彎曲長度）；②若分支重要，保留導絲作為“標記”，主支操作完成后處理分支；③假腔形成時，需立即回撤導絲，使用球囊低壓擴張真腔，避免夾層擴大。（三）導絲尖端纏繞/斷裂預(yù)防：避免在同一位置反復旋轉(zhuǎn)導絲，高扭矩導絲需配合微導管使用。處理：①纏繞時，緩慢反向旋轉(zhuǎn)導絲并回撤；②斷裂時，若近端可見，用異物鉗抓??；若遠端殘留，需通過球囊擴張或支架覆蓋，避免血栓形成。五、總結(jié)與實踐建議冠心病介入導絲的選擇與塑型是“藝術(shù)與科學的結(jié)合”：科學體現(xiàn)在基于病變解剖（鈣化、迂曲、閉塞程度）與導絲特性（涂層、硬度、支撐力）的循證決策；藝術(shù)則要求術(shù)者通過反復實踐，形成個體化的操作直覺。建議初學者從簡單病變?nèi)胧?，逐步積累CTO、分叉等復雜場景的經(jīng)驗