急性腎衰竭營養(yǎng)支持個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者張某，男性，56歲，已婚，農民，于2024年X月X日因“雙下肢水腫伴少尿3天，乏力、惡心1天”入院。既往有高血壓病史10年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制在150-160/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，3次/日），空腹血糖波動于8-10mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測糖化血紅蛋白。無藥物過敏史，無腎臟疾病家族史。（二）現(xiàn)病史患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，自行服用“感冒清熱顆粒”（具體劑量不詳），次日晨起發(fā)現(xiàn)雙下肢對稱性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關節(jié)，按壓有凹陷，尿量較前明顯減少，每日約300-400ml，尿色加深呈茶色。1天前出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，進食后惡心，無嘔吐，未進食油膩食物，無腹痛、腹瀉，遂至當?shù)匦l(wèi)生院就診，查血常規(guī)示WBC11.5×10?/L，血生化示Scr850μmol/L、BUN32mmol/L，衛(wèi)生院建議轉上級醫(yī)院，遂來我院急診，急診以“急性腎衰竭”收入腎內科。（三）身體評估入院時查體：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP170/105mmHg，身高175cm，體重70kg（患者自述入院前1周體重65kg，近1周增加5kg，考慮液體潴留）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，顏面部輕度水腫，雙側眼瞼水腫明顯。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢凹陷性水腫（+++），從腳踝至大腿中段，雙側對稱，足背動脈搏動可觸及。神經系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：WBC11.2×10?/L，N78%，L20%，Hb115g/L，PLT230×10?/L，HCT34.5%。血生化（入院當日）：Scr890μmol/L，BUN35mmol/L，K?6.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，Glu9.5mmol/L，Alb32g/L，TP58g/L，AST28U/L，ALT32U/L，Ca2?2.0mmol/L，P3?2.3mmol/L，CK120U/L，LDH210U/L。尿常規(guī)（入院當日）：尿蛋白（++），尿紅細胞（+），尿白細胞（-），尿糖（+），尿酮體（-），尿比重1.010，尿滲透壓280mOsm/kg?H?O，尿沉渣鏡檢可見少量透明管型。腎功能相關檢查：尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g，內生肌酐清除率8.5ml/min。影像學檢查：腎臟超聲（入院第2天）示雙腎體積增大，左腎11.5cm×5.5cm×4.8cm，右腎11.2cm×5.3cm×4.6cm，腎皮質厚度1.2cm，皮髓質分界清晰，腎內結構未見明顯異常，無腎積水、腎結石及占位性病變；胸部X線片示雙肺紋理增多、增粗，雙肺底可見少量片絮狀陰影，考慮輕度肺水腫。其他：心電圖示竇性心律，T波高尖（提示高鉀血癥可能）；糖化血紅蛋白8.2%。（五）營養(yǎng)評估采用主觀全面評定法（SGA）進行營養(yǎng)評估，結果為B級（輕度至中度營養(yǎng)不良），具體評估內容如下：飲食史：近3天患者食欲明顯減退，每日進食量約為平時的1/3，每日主食（大米、面條）約50g，蛋白質來源以雞蛋（每日半個）、豆制品（每日約20g）為主，每日飲水約800ml，因惡心偶有進食后胃部不適，無嘔吐、腹瀉，無食物過敏史。體重變化：患者自述入院前1個月體重68kg，入院前1周體重65kg（干體重估算值），近1周因液體潴留體重增至70kg，實際干體重較1個月前下降3kg，體重下降率4.4%。人體測量指標：上臂圍28cm（正常參考值29-32cm，低于正常下限3.4%），三頭肌皮褶厚度12mm（正常參考值13-18mm，低于正常下限7.7%），上臂肌圍24.5cm（正常參考值25-28cm，低于正常下限2%），提示肌肉量輕度減少。生化指標：Alb32g/L（正常參考值35-50g/L，輕度降低），前白蛋白180mg/L（正常參考值200-400mg/L，中度降低），Hb115g/L（正常參考值120-160g/L，輕度降低），提示蛋白質合成不足，存在輕度蛋白質-能量營養(yǎng)不良。二、護理問題與診斷依據患者的評估結果，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下主要護理問題與診斷：（一）體液過多相關因素：急性腎衰竭導致腎小球濾過率顯著下降（內生肌酐清除率8.5ml/min），腎臟排水排鈉能力減弱，液體潴留；高血壓未有效控制（BP170/105mmHg），加重血管內液體負荷。診斷依據：顏面部及雙下肢凹陷性水腫（+++），近1周體重增加5kg；少尿（每日300-400ml）；血生化示低鈉血癥（Na?130mmol/L）；胸部X線片提示雙肺底輕度肺水腫；血壓升高至170/105mmHg。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量相關因素：急性腎衰竭導致蛋白質代謝紊亂，尿素氮等含氮廢物蓄積，引起食欲減退、惡心；為減輕腎臟負擔，需限制蛋白質攝入；患者本身存在糖尿病，糖代謝異常進一步影響能量利用；感染（T37.8℃，WBC升高）導致機體能量消耗增加。診斷依據：SGA評估為B級；近1個月干體重下降3kg，體重下降率4.4%；上臂圍、三頭肌皮褶厚度低于正常參考值；生化指標示Alb32g/L、前白蛋白180mg/L、Hb115g/L，均低于正常范圍；每日進食量僅為平時的1/3，能量及蛋白質攝入不足。（三）有感染的危險相關因素：急性腎衰竭患者免疫功能下降；存在肺部感染誘因（受涼后咳嗽、咳痰，胸部X線片示雙肺底炎癥）；可能需行血液透析治療，需留置臨時透析導管，增加侵入性操作相關感染風險；營養(yǎng)不良（Alb降低）進一步削弱機體抵抗力。診斷依據：患者受涼后出現(xiàn)呼吸道癥狀，T37.8℃，WBC11.2×10?/L、N78%；后續(xù)可能需留置透析導管，為感染高危因素；Alb32g/L，提示機體防御能力下降。（四）焦慮相關因素：對急性腎衰竭疾病預后不了解，擔心需長期透析治療；疾病導致的乏力、水腫等癥狀影響生活質量；住院環(huán)境陌生，與家人分離（家屬僅每日短時間探視）。診斷依據：患者入院時精神萎靡，表情緊張，頻繁詢問“我的腎還能好嗎”“是不是要一輩子透析”；焦慮自評量表（SAS）評分65分，為中度焦慮；夜間入睡困難，需家屬陪伴才能短暫入睡。（五）知識缺乏：與急性腎衰竭營養(yǎng)支持及自我管理相關相關因素：患者為農民，文化程度初中，缺乏急性腎衰竭疾病及營養(yǎng)支持的專業(yè)知識；既往未接受過腎臟疾病相關健康教育，對飲食限制（如低鉀、低磷、適量優(yōu)質蛋白）不了解。診斷依據：患者入院時詢問“能不能吃香蕉補補鉀”“喝牛奶補鈣行不行”，對高鉀、高磷食物的危害認知不足；無法說出急性腎衰竭飲食注意事項；不清楚如何監(jiān)測尿量、體重等自我管理指標。（六）有電解質紊亂（高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥）的危險相關因素：急性腎衰竭導致腎臟排鉀、排磷能力下降；飲食中若攝入高鉀、高磷食物，易加重電解質紊亂；低鈣血癥與高磷血癥相互影響，且維生素D活化障礙進一步加重低鈣。診斷依據：入院時血生化示K?6.2mmol/L（高鉀血癥）、Ca2?2.0mmol/L（低鈣血癥）、P3?2.3mmol/L（高磷血癥）；心電圖示T波高尖，提示高鉀血癥心肌損害風險；患者對高鉀、高磷食物認知不足，存在飲食攝入不當加重電解質紊亂的可能。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過實施針對性的護理干預，改善患者體液平衡狀態(tài)，糾正營養(yǎng)失調，預防感染及電解質紊亂等并發(fā)癥，緩解患者焦慮情緒，提高患者及家屬對急性腎衰竭營養(yǎng)支持的認知水平，促進患者腎功能恢復，為出院后的自我管理奠定基礎。（二）具體護理目標體液平衡改善（短期：入院3天內；長期：出院時）短期目標：尿量增加至500ml/d以上，雙下肢水腫減輕至（++）以下，體重下降2-3kg（液體排出），血壓控制在150/90mmHg以下，血鈉恢復至135mmol/L以上。長期目標：尿量維持在1000ml/d以上，水腫完全消退，體重恢復至干體重（約65kg），血壓穩(wěn)定在140/90mmHg以下，無肺水腫等體液過多相關并發(fā)癥。營養(yǎng)狀況改善（短期：入院1周內；長期：出院時）短期目標：每日能量攝入達到1500kcal以上，蛋白質攝入達到50g以上；Alb維持在31g/L以上，前白蛋白無進一步下降；患者食欲改善，惡心癥狀緩解，每日進食量達到平時的2/3以上。長期目標：每日能量攝入達到1600kcal（目標能量），蛋白質攝入達到58.5g（目標蛋白質）；Alb升至33g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上；干體重恢復至67kg以上，上臂圍、三頭肌皮褶厚度接近正常參考值。感染預防（短期：入院1周內；長期：住院期間）短期目標：體溫降至37.3℃以下，呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰）減輕，WBC及中性粒細胞比例恢復正常；若行透析治療，透析導管口無紅腫、滲液。長期目標：住院期間無肺部感染、尿路感染、導管相關感染等并發(fā)癥發(fā)生。焦慮緩解（短期：入院3天內；長期：入院1周內）短期目標：患者能主動與護士溝通病情，SAS評分降至55分以下；夜間入睡時間縮短至30分鐘以內，無需家屬陪伴也能入睡。長期目標：SAS評分降至50分以下（無焦慮），患者能正確看待疾病預后，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。知識掌握（短期：入院1周內；長期：出院前）短期目標：患者能說出3種高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆）及3種低鉀食物（如蘋果、冬瓜、黃瓜），能區(qū)分優(yōu)質蛋白與非優(yōu)質蛋白食物。長期目標：患者能獨立制定1日低血鉀、適量優(yōu)質蛋白的飲食計劃；掌握尿量、體重、血壓的監(jiān)測方法，能說出出院后復查的時間及項目。電解質穩(wěn)定（短期：入院3天內；長期：住院期間）短期目標：血鉀降至5.5mmol/L以下，血鈣升至2.1mmol/L以上，血磷降至2.0mmol/L以下；心電圖T波高尖消失，無心律失常發(fā)生。長期目標：住院期間血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈣維持在2.1-2.5mmol/L，血磷維持在1.0-1.6mmol/L，無電解質紊亂相關癥狀（如心律失常、肌肉抽搐）。四、護理過程與干預措施（一）體液過多的護理干預嚴格出入量監(jiān)測采用專用出入量護理單，記錄患者每日飲水、進食（食物含水量需折算）、輸液量等入量，及尿量、糞便量、嘔吐量（若有）、透析超濾量（若行透析）等出量，每8小時總結1次，每班交接，確保數(shù)據準確。入院第1天患者入量850ml（其中輸液500ml，飲水350ml），出量380ml（尿量350ml，糞便30ml），出入量差+470ml；第2天調整入量至800ml，出量520ml，出入量差+280ml；第3天入量750ml，出量650ml，出入量差+100ml，液體負平衡逐漸改善。指導患者及家屬參與出入量記錄，告知患者每次飲水需使用固定水杯（200ml/杯），每次飲水后記錄飲水量；尿液需全部排入專用量杯，測量后記錄尿量，避免漏記。液體入量控制根據“前1天出量+500ml（不顯性失水）”計算每日液體入量，入院第1天前1天出量350ml，故當日入量控制在850ml；同時根據患者水腫程度、血壓、電解質情況動態(tài)調整，若水腫加重、血壓升高，適當減少入量（減少50-100ml）。液體分配遵循“少量多次”原則，將每日入量均勻分配至全天，除輸液外，飲水分6-8次給予，每次不超過50ml，避免一次性大量飲水加重心臟負擔；告知患者避免飲用含咖啡因的飲料（如咖啡、濃茶），防止利尿作用導致尿量波動，影響入量計算。體重與生命體征監(jiān)測每日晨起空腹、穿病號服、赤足，使用同一臺體重秤測量體重，測量前校準體重秤，記錄測量結果，對比每日體重變化，評估液體潴留情況。入院第1天體重70kg，第2天69kg，第3天68kg，第5天67kg，體重逐漸下降，提示液體潴留減輕。每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，若血壓超過150/90mmHg，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整降壓藥物（入院后將硝苯地平緩釋片增至30mg/次，2次/日，聯(lián)合厄貝沙坦片150mg/次，1次/日）；第2天患者血壓降至155/95mmHg，第3天降至145/90mmHg，第5天穩(wěn)定在140/85mmHg左右。水腫護理指導患者臥床休息時抬高雙下肢15-30°，促進靜脈回流，減輕下肢水腫；避免長時間站立或久坐，定時協(xié)助患者翻身、改變體位，每2小時1次，防止局部皮膚受壓過久導致壓瘡。每日觀察水腫部位的范圍、程度，按壓水腫部位（脛骨前、腳踝）判斷凹陷恢復時間，記錄水腫變化（如從“雙下肢水腫+++”變?yōu)椤半p下肢水腫++”）；保持水腫部位皮膚清潔干燥，用溫水擦拭皮膚，避免用力摩擦，穿寬松、柔軟的棉質病號服，防止皮膚破損。藥物護理遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米注射液40mg靜脈推注，1次/日），促進液體排出，用藥后觀察尿量變化，記錄用藥后2小時、4小時、8小時的尿量，評估利尿效果；第1次用藥后2小時尿量增加至100ml，4小時尿量累計220ml，利尿效果明顯。監(jiān)測利尿劑使用后的電解質變化，防止低鉀血癥（雖患者入院時高鉀，但利尿劑可能導致鉀離子排出增加），用藥后第2天復查血鉀5.2mmol/L，未出現(xiàn)低鉀，后續(xù)根據血鉀情況調整利尿劑劑量。（二）營養(yǎng)支持的護理干預營養(yǎng)需求計算能量需求：采用Mifflin-StJeor公式計算基礎能量消耗（BEE），男性BEE=10×體重（kg）+6.25×身高（cm）-5×年齡（歲）+5，患者干體重65kg，身高175cm，年齡56歲，故BEE=10×65+6.25×175-5×56+5=650+1093.75-280+5=1468.75kcal；因患者急性腎衰竭急性期臥床休息，活動系數(shù)取1.1，故每日目標能量=1468.75×1.1≈1615kcal，實際臨床中按1600kcal/d制定計劃。蛋白質需求：入院初期患者未行透析，Scr890μmol/L，內生肌酐清除率8.5ml/min，蛋白質攝入量按0.9g/kg/d計算（根據《急性腎損傷臨床實踐指南》，非透析患者蛋白質攝入0.8-1.0g/kg/d），故每日目標蛋白質=65kg×0.9g/kg=58.5g；優(yōu)先選擇優(yōu)質蛋白（含必需氨基酸豐富），如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉，優(yōu)質蛋白占比需達到70%以上（約41g）。碳水化合物與脂肪：碳水化合物占總能量的50-60%，每日需碳水化合物=1600kcal×55%÷4kcal/g=220g，主要來源于主食（大米、面條、饅頭）及薯類（山藥、紅薯，需注意鉀含量）；脂肪占總能量的20-30%，每日需脂肪=1600kcal×25%÷9kcal/g≈44g，選擇不飽和脂肪酸（如橄欖油、豆油），避免動物脂肪，防止高血脂。電解質控制：每日鉀攝入量控制在2000mg以下（約50mmol），磷攝入量控制在800-1000mg以下，鈉攝入量控制在2000-3000mg以下（約87-130mmol），鈣攝入量控制在800-1000mg（結合患者低鈣血癥，在醫(yī)生指導下適當補充）。飲食方案制定與實施入院第1天：患者惡心明顯，食欲差，制定清淡、易消化的流質飲食，如小米粥（100ml，含碳水化合物15g）、雞蛋羹（半個雞蛋，含蛋白3g）、冬瓜湯（冬瓜50g，含鉀50mg），分5-6次少量喂食，每次喂食后觀察患者有無惡心、嘔吐；當日實際攝入能量約800kcal，蛋白質約18g，入量不足，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑輔助。入院第2-3天：患者惡心癥狀緩解，過渡至半流質飲食，每日5餐：早餐（小米粥150ml+雞蛋1個+饅頭25g），上午加餐（牛奶100ml+蘋果半個），午餐（面條100g+瘦肉末25g+冬瓜50g），下午加餐（藕粉1袋），晚餐（大米粥150ml+魚肉50g+黃瓜50g）；每日能量約1300kcal，蛋白質約45g，仍未達到目標，與營養(yǎng)師溝通后，加用腎衰專用腸內營養(yǎng)制劑（瑞代，適合糖尿病患者），從20ml/h開始用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，每日泵入400ml（含能量400kcal，蛋白質16g，鉀150mg，磷100mg），泵入前將制劑加熱至37℃，防止胃腸道刺激。入院第4-7天：患者食欲進一步改善，可進食軟食，調整飲食方案：早餐（大米粥200ml+雞蛋1個+全麥面包50g），上午加餐（牛奶200ml+梨半個），午餐（米飯100g+清蒸魚75g+炒青菜100g（菠菜除外）），下午加餐（藕粉1袋+蘇打餅干2片），晚餐（面條120g+瘦肉50g+冬瓜100g），腸內營養(yǎng)制劑維持每日400ml；每日能量約1550kcal，蛋白質約55g，接近目標；期間觀察患者有無腹脹、腹瀉，患者僅在腸內營養(yǎng)泵入第1天出現(xiàn)輕微腹脹，將泵速降至15ml/h后緩解，后續(xù)無不適。飲食指導細節(jié)：告知患者避免食用高鉀食物（如香蕉、橙子、獼猴桃、土豆、紅薯、菠菜、木耳、紫菜），低鉀食物可選擇蘋果、梨、西瓜、冬瓜、黃瓜、西葫蘆；避免高磷食物（如堅果、動物內臟、奶制品（過量）、碳酸飲料），可選擇低磷牛奶、新鮮蔬菜；烹飪時使用限鹽勺（2g/勺），每日鹽攝入量控制在2-3g，避免腌制食品（咸菜、臘肉）、加工食品（香腸、罐頭）；食物烹飪方式以蒸、煮、燉為主，避免油炸、燒烤，減少脂肪攝入。營養(yǎng)狀況監(jiān)測生化指標監(jiān)測：每周復查血常規(guī)、血生化，觀察Alb、前白蛋白、Hb、Scr、BUN等指標變化。入院第1周復查：Alb32g/L（與入院時持平），前白蛋白190mg/L（較入院時升高10mg/L），Hb112g/L（輕度下降，考慮血液稀釋），Scr750μmol/L（下降），BUN28mmol/L（下降）；第2周復查：Alb32.5g/L，前白蛋白200mg/L（恢復正常），Hb110g/L，Scr600μmol/L，BUN22mmol/L，提示營養(yǎng)狀況逐漸改善，腎功能有所恢復。人體測量監(jiān)測：每周測量上臂圍、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍，入院第1周上臂圍28.2cm（較入院時增加0.2cm），三頭肌皮褶厚度12.5mm（增加0.5mm）；第2周上臂圍28.5cm，三頭肌皮褶厚度13mm（恢復正常下限），肌肉量逐漸增加。飲食攝入監(jiān)測：每日記錄患者飲食種類及攝入量，計算實際能量、蛋白質、鉀、磷攝入量，與目標量對比，若攝入不足，分析原因（如食欲差、食物不合口味），及時調整飲食方案或腸內營養(yǎng)劑量；每周與營養(yǎng)師共同評估飲食方案的合理性，根據患者腎功能變化調整蛋白質攝入量（如第2周患者Scr降至600μmol/L，將蛋白質攝入量從0.9g/kg/d增至1.0g/kg/d，目標蛋白質65g/d）。腸內營養(yǎng)護理（若使用）管道護理：若患者無法經口進食或攝入不足，需留置鼻胃管行腸內營養(yǎng)，每日用生理鹽水沖洗鼻胃管2次（餐前、餐后），防止管道堵塞；每周更換鼻胃管固定貼，觀察鼻腔黏膜有無紅腫、破損，保持鼻腔清潔。并發(fā)癥預防：觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應，若出現(xiàn)腹瀉，排查腸內營養(yǎng)制劑溫度、濃度、泵速，必要時遵醫(yī)囑給予益生菌（如雙歧桿菌四聯(lián)活菌片）調節(jié)腸道菌群；觀察有無誤吸風險，床頭抬高30-45°，進食后30分鐘內避免平臥，防止反流誤吸；監(jiān)測血糖變化（患者有糖尿?。?，腸內營養(yǎng)制劑泵入期間每4小時測血糖1次，血糖控制在7-10mmol/L，若血糖升高，遵醫(yī)囑調整降糖藥物劑量。（三）感染預防的護理干預呼吸道感染預防環(huán)境管理：保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘，病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、門把手等物體表面1次，每周進行1次病室空氣消毒（紫外線照射30分鐘，照射時患者需離開病室）。癥狀護理：患者入院時咳嗽、咳白色黏痰，指導患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次，將痰咳出），每日協(xié)助患者翻身、拍背（從下往上，從外向內）4次，促進痰液排出；遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，2次/日，稀釋痰液，霧化后協(xié)助患者漱口，清潔口腔。用藥護理：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，2次/日，抗感染治療，嚴格按照醫(yī)囑時間給藥，保證血藥濃度；用藥前詢問患者過敏史，用藥后觀察有無皮疹、瘙癢等過敏反應，患者用藥期間無不良反應；入院第3天患者體溫降至37.2℃，咳嗽、咳痰減輕，第5天體溫恢復至36.8℃，呼吸道癥狀基本消失，第7天復查血常規(guī)WBC9.5×10?/L，N65%，感染控制良好。透析相關感染預防（患者入院第4天行血液透析）導管護理：患者采用臨時股靜脈透析導管，透析前后嚴格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套、口罩、帽子，用0.5%聚維酮碘消毒導管口及周圍皮膚（消毒范圍直徑≥10cm），消毒后待干再連接或封管；透析后用肝素鹽水（濃度5000U/ml）封管，確保導管內充滿封管液，防止血栓形成；每日觀察導管口有無紅腫、滲液、疼痛，若有異常及時報告醫(yī)生；每周更換導管敷料2次，若敷料潮濕、污染，及時更換，更換時觀察導管固定情況，防止導管脫出。透析中監(jiān)測：透析過程中每30分鐘監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等感染征象，患者透析期間體溫穩(wěn)定在36.8-37.2℃，無不適；透析結束后協(xié)助患者按壓穿刺點15-20分鐘，直至出血停止，按壓時力度適中，避免過度用力導致局部組織損傷。皮膚與口腔感染預防皮膚護理：每日用溫水為患者擦拭皮膚1次，重點清潔腋窩、腹股溝、肛周等易出汗部位，擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤；患者水腫部位皮膚脆弱，避免使用刺激性肥皂，防止皮膚破損；定時協(xié)助患者翻身，每2小時1次，翻身時觀察皮膚有無發(fā)紅、破損，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，用氣墊床緩解局部壓力，必要時涂抹賽膚潤保護皮膚，患者住院期間皮膚完整，無壓瘡?？谇蛔o理：每日早晚用生理鹽水為患者漱口2次，餐后用溫水漱口1次，保持口腔清潔；觀察口腔黏膜有無潰瘍、白斑，若患者出現(xiàn)口腔干燥，給予少量溫水濕潤口腔，或使用人工唾液（如復方氯己定含漱液），患者住院期間口腔黏膜完整，無口腔感染。（四）焦慮情緒的護理干預心理溝通建立信任關系：入院后主動與患者溝通，自我介紹，告知患者主管護士、醫(yī)生姓名及聯(lián)系方式，向患者介紹病室環(huán)境（衛(wèi)生間、護士站位置）、住院規(guī)章制度，減少患者陌生感；溝通時采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術語，耐心傾聽患者的疑問和感受，不隨意打斷患者，讓患者感受到被尊重。疾病知識講解：向患者及家屬講解急性腎衰竭的病因（如感染、高血壓、糖尿病控制不佳誘發(fā)）、治療方案（抗感染、血液透析、營養(yǎng)支持、對癥治療），告知患者急性腎衰竭多數(shù)為可逆性，只要積極配合治療，腎功能可能逐漸恢復，舉例說明本院近期類似患者的治療效果（如“上個月有一位和你情況相似的患者，治療1個月后腎功能恢復，順利出院了”），增強患者信心。情緒疏導：患者擔心透析治療，向患者解釋血液透析的目的（替代腎臟排出體內廢物和多余液體，緩解癥狀，為腎功能恢復爭取時間）、過程（透析時將血液引出體外，通過透析器過濾后再回輸體內，過程安全，無明顯痛苦）、時間（每次4小時，每周3次，根據腎功能恢復情況調整），消除患者對透析的恐懼；鼓勵患者表達焦慮情緒，對患者的感受表示理解（如“我知道你現(xiàn)在很擔心，這是正常的，很多患者剛開始都和你一樣”），給予心理支持。睡眠改善環(huán)境調整：保持病室安靜，夜間關閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境；若病室有其他患者，告知其夜間避免大聲交談，必要時為患者提供耳塞、眼罩。睡眠指導：指導患者養(yǎng)成規(guī)律的作息習慣，每日固定時間上床睡覺（晚上10點）、起床（早上7點），避免白天長時間臥床睡覺（白天臥床時間不超過1小時）；睡前避免飲用咖啡、濃茶，可協(xié)助患者用溫水泡腳15分鐘，促進睡眠；若患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，1次/晚，用藥后觀察患者睡眠情況，患者用藥后30分鐘內入睡，夜間無覺醒，睡眠質量改善。家屬支持鼓勵家屬參與：告知家屬患者的病情及心理狀態(tài)，鼓勵家屬每日陪伴患者（根據醫(yī)院規(guī)定，家屬可在10:00-11:00、15:00-16:00探視），與患者聊天、交流，給予情感支持；指導家屬協(xié)助患者記錄出入量、監(jiān)測體重，參與患者飲食管理（如家屬可在家制作低鉀、優(yōu)質蛋白的食物，如清蒸魚、冬瓜湯，送至醫(yī)院），讓患者感受到家庭的關懷。家屬教育：向家屬講解急性腎衰竭營養(yǎng)支持的重要性，告知家屬避免給患者帶來高鉀、高磷食物，防止加重病情；指導家屬如何安撫患者情緒，避免家屬將焦慮情緒傳遞給患者，共同為患者營造積極的治療氛圍。（五）知識缺乏的護理干預健康教育計劃制定根據患者文化程度（初中）、學習能力，制定個性化健康教育計劃，分3個階段進行，每個階段教育時間20-30分鐘，教育方式采用口頭講解、圖片展示、實物演示相結合，避免單一說教。第一階段（入院1-3天）：重點講解急性腎衰竭的基本概念、常見病因、主要癥狀及治療原則，讓患者了解自身疾病，認識治療的重要性；發(fā)放急性腎衰竭疾病手冊（圖文并茂），讓患者及家屬課后閱讀。第二階段（入院4-7天）：重點講解營養(yǎng)支持知識，包括每日能量、蛋白質、鉀、磷、鈉的攝入目標，高鉀、高磷、低鉀、優(yōu)質蛋白食物的具體種類，展示食物模型（如香蕉、蘋果、雞蛋、瘦肉模型），讓患者直觀區(qū)分；指導患者如何記錄飲食，使用飲食記錄表格，記錄每日進食種類及大致重量。第三階段（出院前3-5天）：重點講解自我管理知識，包括尿量、體重、血壓的監(jiān)測方法（如每日固定時間測量體重，使用電子血壓計測量血壓，測量前休息5分鐘），出院后用藥指導（降壓藥、降糖藥的服用時間、劑量、不良反應），復查時間（出院后1周、2周、1個月復查腎功能、電解質、血糖），及緊急情況處理（如出現(xiàn)尿量突然減少、水腫加重、惡心嘔吐、胸悶氣促，及時就醫(yī)）。教育效果評估口頭提問：每個階段教育結束后，通過口頭提問評估患者掌握情況，如第一階段提問“急性腎衰竭的主要治療方法有哪些”，第二階段提問“哪些食物含鉀高，需要避免”，第三階段提問“出院后多久復查一次腎功能”，患者能正確回答80%以上的問題，說明掌握良好。實踐操作：評估患者自我監(jiān)測技能，如讓患者演示如何測量血壓、記錄尿量，患者能正確操作血壓計，測量方法正確，能準確讀取血壓值；能使用量杯測量尿量，并記錄在出入量表格上，操作規(guī)范。飲食計劃制定：出院前讓患者獨立制定1日飲食計劃，患者制定的計劃為“早餐：小米粥200ml+雞蛋1個+饅頭50g；午餐：米飯100g+清蒸魚75g+冬瓜100g；晚餐：面條120g+瘦肉50g+黃瓜100g；加餐：蘋果半個、牛奶200ml”，該計劃符合低鉀、適量優(yōu)質蛋白的要求，能量及蛋白質攝入量接近目標，說明患者已掌握營養(yǎng)支持要點。（六）電解質紊亂的護理干預高鉀血癥護理緊急處理：患者入院時血鉀6.2mmol/L，心電圖示T波高尖，立即遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注（緩慢推注，時間≥10分鐘），拮抗鉀離子對心肌的毒性作用；同時給予5%葡萄糖注射液250ml+胰島素8U靜脈滴注（滴速20滴/分），促進鉀離子向細胞內轉移；用藥后30分鐘復查血鉀5.8mmol/L，心電圖T波高尖減輕；2小時后復查血鉀5.2mmol/L，4小時后復查血鉀4.8mmol/L，血鉀恢復至正常范圍。飲食控制：嚴格限制高鉀食物攝入，向患者及家屬發(fā)放高鉀食物清單，告知患者避免食用香蕉、橙子、獼猴桃、土豆、紅薯、菠菜、木耳、紫菜、堅果等，舉例說明常見食物的鉀含量（如1根香蕉含鉀約400mg，100g土豆含鉀約420mg），讓患者直觀了解；烹飪高鉀蔬菜時，可先將蔬菜切小塊，用開水焯燙1-2分鐘，棄湯食用，減少鉀含量（如菠菜焯水后鉀含量可減少50%）。監(jiān)測：每日復查血鉀1次，直至血鉀穩(wěn)定在3.5-5.5mmol/L，穩(wěn)定后改為每3天復查1次；密切觀察患者有無高鉀血癥癥狀（如四肢無力、麻木、心律失常、腹脹），若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；患者住院期間血鉀維持在4.0-5.0mmol/L，無高鉀血癥復發(fā)。低鈣血癥與高磷血癥護理低鈣血癥護理：遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片0.5g口服，3次/日，補充鈣劑，指導患者餐后服用，促進吸收；告知患者鈣劑與鐵劑、某些抗生素（如四環(huán)素類）需間隔2小時服用，避免影響吸收；每周復查血鈣1次，入院第2周復查血鈣2.15mmol/L，恢復正常，繼續(xù)維持原劑量補鈣。高磷血癥護理：嚴格限制高磷食物攝入，避免食用動物內臟、堅果、奶制品（過量）、碳酸飲料、加工肉類（香腸、火腿）等，告知患者100g動物肝臟含磷約300mg，100ml碳酸飲料含磷約50mg；遵醫(yī)囑給予骨化三醇膠丸0.25μg口服，1次/日，促進鈣吸收，降低血磷，用藥期間監(jiān)測血鈣、血磷，防止高鈣血癥；入院第2周復查血磷2.0mmol/L，第3周復查血磷1.8mmol/L，逐漸下降至正常范圍。五、護理反思與改進（一）護理效果總結患者住院21天，經過上述護理干預，各項護理目標基本達成：體液平衡：出院時尿量維持在1200-1500ml/d，雙下肢水腫完全消退，體重恢復至65kg（干體重），血壓穩(wěn)定在135/85mmHg左右，血鈉138mmol/L，體液過多問題解決。營養(yǎng)狀況：出院時患者每日能量攝入約1600kcal，蛋白質攝入約65g，Alb33.5g/L，前白蛋白220mg/L，Hb115g/L，上臂圍29cm，三頭肌皮褶厚度13.5mm，營養(yǎng)狀況明顯改善，達到出院標準。感染預防：住院期間無肺部感染、尿路感染、透析導管相關感染等并發(fā)癥，體溫、血常規(guī)始終正常，感染控制良好。情緒與知識：出院時患者SAS評分42分，無焦慮情緒，能主動配合治療；能獨立制定低鉀、適量優(yōu)質蛋白的飲食計劃，掌握尿量、體重、血壓的監(jiān)測方法，了解出院后復查時間及緊急情況處理措施，知識掌握良好。電解質：出院時血鉀4.5mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血磷1.6mmol/L，電解質水平穩(wěn)定在正常范圍，無電解質紊亂相關并發(fā)癥。（二）護理反思優(yōu)點體液管理精細化：通過嚴格出入量監(jiān)測、動態(tài)調整液體入量、密切觀察體重及水腫變化，及時糾正了患者的液體潴留，避免了肺水腫加重，為腎功能恢復創(chuàng)造了條件；利尿劑使用期間的尿量及電解質監(jiān)測到位，防止了低鉀血癥等不良反應。營養(yǎng)支持個體化：根據患者腎功能分期、糖尿病病史，制定了個性化的營養(yǎng)方案，結合腸內營養(yǎng)制劑，保證了能量及蛋白質的攝入；同時注重電解質（鉀、磷）的飲食控制，與營養(yǎng)師密切協(xié)作，及時調整飲食計劃，營養(yǎng)指標改善明顯。并發(fā)癥預防全面：針對呼吸道感染、透析相關感染、電解質紊亂等高危并發(fā)癥，制定了針對性的預防