呼吸內科哮喘急性重癥患者處理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急處理措施03藥物治療策略04監(jiān)護與支持管理05并發(fā)癥應對流程06出院與隨訪計劃01初始評估與診斷01初始評估與診斷PART病史采集與危險因素識別高危因素篩查識別患者是否存在吸煙史、合并慢性阻塞性肺病、精神心理障礙或既往氣管插管史等增加死亡風險的因素。03重點記錄本次發(fā)作的持續(xù)時間、喘息程度、夜間憋醒頻率及緩解措施效果，區(qū)分輕中重度發(fā)作特征。02急性發(fā)作特征記錄既往哮喘控制水平評估需詳細詢問患者日常用藥依從性、近期癥狀加重頻率及誘因（如過敏原暴露、呼吸道感染等），明確基線控制狀態(tài)。01評估呼吸頻率（＞30次/分提示危重）、輔助呼吸肌參與度、三凹征及哮鳴音特征（沉默胸為極重度表現(xiàn)）。呼吸系統(tǒng)專項檢查測量心率（＞120次/分提示嚴重缺氧）、血壓（奇脈＞25mmHg提示呼吸窘迫），觀察有無嗜睡或煩躁等意識改變。循環(huán)與意識狀態(tài)監(jiān)測持續(xù)脈氧儀監(jiān)測SpO2（＜90%需緊急干預），結合血氣分析判斷CO2潴留風險。血氧動態(tài)監(jiān)測體格檢查與生命體征監(jiān)測輔助檢查執(zhí)行標準肺功能緊急檢測首選床旁峰流速儀測定PEF（＜50%預計值為重癥指標），危重患者可暫緩常規(guī)肺通氣功能檢查。血氣分析指征胸部X線排除氣胸、肺炎等并發(fā)癥，CT僅限懷疑肺栓塞或復雜感染時選擇。對SpO2＜92%、意識改變或呼吸衰竭征象者需立即行動脈血氣分析，關注PaO2、PaCO2及乳酸水平。影像學評估原則02緊急處理措施PART立即通過面罩或鼻導管給予高濃度氧氣（40%-60%），維持血氧飽和度≥90%，同時監(jiān)測動脈血氣分析以評估氧合狀態(tài)。氧療實施流程高流量氧療啟動根據(jù)患者耐受性和病情嚴重程度選擇儲氧面罩或文丘里面罩，動態(tài)調整氧流量以避免二氧化碳潴留或氧中毒風險。氧療設備選擇與調整若常規(guī)氧療效果不佳，需考慮無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP），設置吸氣壓力（IPAP）8-12cmH?O、呼氣壓力（EPAP）4-6cmH?O，緩解呼吸肌疲勞。無創(chuàng)通氣輔助首選沙丁胺醇（2.5-5mg）聯(lián)合異丙托溴銨（0.5mg）每20分鐘重復一次，連續(xù)3次，通過射流霧化器給藥以確保藥物沉積。支氣管擴張劑應用步驟短效β?受體激動劑（SABA）霧化吸入若霧化效果有限，可緩慢靜脈推注氨茶堿（負荷量5mg/kg，維持量0.5-0.7mg/kg/h），需監(jiān)測血藥濃度（10-20μg/mL）以防心律失?；虺榇ぁｌo脈注射氨茶堿對極重度患者或過敏誘發(fā)的支氣管痙攣，可皮下注射腎上腺素（0.3-0.5mg），但需嚴格評估心血管禁忌證。皮下注射腎上腺素靜脈糖皮質激素沖擊急性癥狀緩解后改為潑尼松（30-50mg/天）口服，療程5-7天，逐步減量以避免反跳性氣道痙攣?？诜に剡^渡治療吸入性激素聯(lián)合治療在靜脈激素基礎上加用布地奈德混懸液（1-2mg）霧化吸入，直接作用于氣道黏膜，減少全身副作用。甲基強的松龍（40-80mg）或氫化可的松（100-200mg）每6-8小時靜脈滴注，抑制氣道炎癥反應，24小時內癥狀無改善需調整劑量。激素治療初始方案03藥物治療策略PARTβ2激動劑使用規(guī)范短效β2激動劑首選沙丁胺醇霧化吸入作為急性發(fā)作的一線藥物，通過快速舒張支氣管平滑肌緩解癥狀，推薦初始劑量為2.5-5mg，每20分鐘重復一次，直至癥狀緩解。01聯(lián)合給藥方案對于重癥患者，需聯(lián)合異丙托溴銨等抗膽堿能藥物增強支氣管擴張效果，降低氣道阻力，改善通氣功能。02靜脈β2激動劑應用指征當霧化吸入無法有效控制癥狀時，可考慮靜脈注射特布他林，需嚴格監(jiān)測心率及血鉀水平，避免心律失常等不良反應。03030201早期足量靜脈給藥口服序貫治療急性癥狀控制后轉為潑尼松片口服，劑量30-50mg/天，療程5-7天，避免長期使用導致腎上腺抑制。吸入激素輔助治療糖皮質激素給藥標準甲強龍40-80mg靜脈滴注每6-8小時一次，或氫化可的松100-200mg每6小時一次，以迅速抑制氣道炎癥反應，減少黏液分泌。在靜脈/口服激素基礎上，聯(lián)合布地奈德混懸液霧化吸入，直接作用于氣道黏膜，降低局部炎癥反應。鎂劑靜脈輸注氨茶堿負荷劑量5-6mg/kg，維持劑量0.5-0.7mg/kg/h，需監(jiān)測血藥濃度（10-20μg/ml），避免惡心、抽搐等毒性反應。茶堿類藥物謹慎使用抗生素的合理應用僅當明確合并細菌感染時選用阿莫西林克拉維酸或呼吸喹諾酮類，避免濫用導致耐藥性。硫酸鎂1.2-2g緩慢靜脈滴注，通過拮抗鈣離子擴張支氣管，適用于對常規(guī)治療反應不佳的重癥患者。輔助藥物選擇原則04監(jiān)護與支持管理PART生命體征持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測呼吸頻率與深度評估心率與血壓監(jiān)測血氣分析動態(tài)追蹤通過脈搏血氧儀實時監(jiān)測患者血氧水平，確保維持在92%以上，避免低氧血癥導致的器官損傷。密切觀察患者心率和血壓變化，警惕因缺氧或藥物副作用引發(fā)的心律失?；虻脱獕?。記錄患者呼吸頻率、節(jié)律及是否存在輔助呼吸肌參與，判斷病情進展或緩解趨勢。定期進行動脈血氣分析，監(jiān)測pH值、PaO?、PaCO?等指標，評估通氣與換氣功能狀態(tài)。呼吸支持設備應用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）對中重度呼吸窘迫患者采用雙水平氣道正壓（BiPAP），降低呼吸肌負荷并改善氧合。02040301霧化吸入裝置選擇聯(lián)合使用氧驅動霧化與儲霧罐，確保支氣管舒張劑（如沙丁胺醇）高效遞送至下呼吸道。有創(chuàng)機械通氣指征若患者出現(xiàn)意識障礙、嚴重酸中毒或呼吸衰竭，需及時插管并調整潮氣量、呼吸頻率及PEEP參數(shù)。高流量氧療技術對不耐受無創(chuàng)通氣的患者采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC），提供穩(wěn)定吸入氧濃度并減少死腔通氣。液體與營養(yǎng)管理容量狀態(tài)評估通過中心靜脈壓（CVP）或超聲監(jiān)測下腔靜脈寬度，避免過量補液加重肺水腫或容量不足導致循環(huán)衰竭。腸內營養(yǎng)支持在血流動力學穩(wěn)定后盡早啟動鼻飼喂養(yǎng)，選擇低糖、高蛋白配方以減少CO?生成并促進呼吸肌修復。電解質平衡調控定期檢測血鉀、血鎂水平，糾正因β?受體激動劑或糖皮質激素使用導致的電解質紊亂。靜脈營養(yǎng)補充對胃腸功能障礙者采用全腸外營養(yǎng)（TPN），嚴格控制葡萄糖輸注速度以降低呼吸商負擔。05并發(fā)癥應對流程PART呼吸衰竭干預措施根據(jù)患者血氧飽和度調整氧流量，必要時采用高流量鼻導管或無創(chuàng)通氣，確保氧合指數(shù)維持在安全范圍，避免二氧化碳潴留。01040302氧療支持對于嚴重呼吸衰竭患者，需評估氣管插管指征，設置合適的潮氣量、呼吸頻率及PEEP參數(shù)，并密切監(jiān)測血氣分析以調整通氣策略。機械通氣管理靜脈注射糖皮質激素聯(lián)合霧化β2受體激動劑與抗膽堿能藥物，快速緩解氣道痙攣，改善通氣功能。支氣管擴張劑聯(lián)合應用持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及中心靜脈壓，預防因胸內壓升高導致的血流動力學不穩(wěn)定，必要時使用血管活性藥物維持灌注。循環(huán)功能監(jiān)測感染預防與控制方法嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術，減少院內感染風險，尤其對氣管插管或氣管切開患者需定期消毒管路及切口。無菌操作規(guī)范采集痰液、血液等標本進行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗，針對性選擇抗生素，避免廣譜抗生素濫用導致的耐藥性。對免疫功能低下患者補充免疫球蛋白或胸腺肽，并確保營養(yǎng)攝入充足，提升抗感染能力。病原學篩查與靶向治療病房每日紫外線消毒，呼吸機管路一次性使用或高溫滅菌，床單元采用含氯消毒劑擦拭，降低交叉感染概率。環(huán)境消毒管理01020403免疫增強支持根據(jù)脫水程度及電解質結果，計算補液速度與成分，低鉀血癥需靜脈泵入氯化鉀，高鈉血癥則采用低滲液緩慢糾正。個性化補液方案代謝性酸中毒患者靜脈滴注碳酸氫鈉，同時排查乳酸堆積原因；代謝性堿中毒需補充氯化鉀及精氨酸。酸堿平衡調節(jié)01020304每4-6小時檢測動脈血氣及血清電解質（鉀、鈉、氯、鈣等），及時發(fā)現(xiàn)異常并記錄變化趨勢。動態(tài)血氣與電解質監(jiān)測監(jiān)測尿量及肌酐清除率，調整電解質補充劑量，避免因腎功能不全導致糾正過度或不足。腎功能評估與調整電解質失衡糾正步驟06出院與隨訪計劃PART出院評估標準癥狀穩(wěn)定控制患者需達到無喘息、夜間憋醒或活動受限等癥狀，且峰流速值（PEF）或FEV1恢復至個人最佳值的80%以上，持續(xù)至少24小時。01用藥依從性達標患者需熟練掌握吸入裝置使用方法，并明確長期控制藥物（如ICS/LABA）與急救藥物（如SABA）的區(qū)分及使用時機。無并發(fā)癥風險排除合并感染、氣胸、呼吸衰竭等需住院處理的并發(fā)癥，且血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下維持≥92%。家庭支持完善家屬或照護者需了解哮喘急性發(fā)作的識別與應急處理措施，確保家庭環(huán)境無明確過敏原暴露風險。020304隨訪周期與內容全面評估哮喘控制水平（如ACT問卷），檢查合并癥（如過敏性鼻炎、GERD）管理情況，優(yōu)化長期控制藥物劑量。中期隨訪（1個月）長期隨訪（3-6個月）緊急隨訪指征重點評估癥狀控制情況、藥物不良反應及吸入技術，必要時調整治療方案；復查PEF或肺功能，確認無病情反彈。進行肺功能復查，評估氣道高反應性改善程度；針對患者個體化需求（如妊娠、運動誘發(fā)性哮喘）調整管理策略。若患者出現(xiàn)癥狀加重、急救藥物使用頻率增加或PEF下降超過20%，需立即復診以避免急性發(fā)作。首次隨訪（1周內）指導患者使用哮喘日記記錄癥狀、PEF值及藥物使用情況，識別早期惡化跡象（如夜間咳嗽、