甘肅省省級工業(yè)設(shè)計中心

申請表

企業(yè)名稱（蓋章）：

工業(yè)設(shè)計中心名稱：

所屬地區(qū)：

填報日期：年月日

甘肅省工業(yè)和信息化廳印制

填表須知

1.填寫本申請表應(yīng)確保所填資料真實準確。

2?本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清

楚。

3,本申請表所有填報項目頁面不足時，可另附頁面。

4,所填事項中涉及批準、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)及地方政府制

定政策、規(guī)劃等事項，需附相關(guān)佐證材料。

企業(yè)聲明

1.本企業(yè)自愿向省工信廳提出省級工業(yè)設(shè)計中心申請。

2.本企業(yè)自愿遵守省工信廳《甘肅省省級工業(yè)設(shè)計中心

（企業(yè)）認定管理辦法》及相關(guān)文件規(guī)定。

3.本企業(yè)自愿提供省級工業(yè)設(shè)計中心的審查、管理、

監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。

4.本企業(yè)所提供的申請表內(nèi)容和附件材料均屬實，若出

現(xiàn)問題，愿承擔一切責任。

申請企業(yè)法人代表（簽名）:

年月日

一、申報企業(yè)情況（一）

單位：萬元、萬美元、個、%

申報企業(yè)名稱

所屬行業(yè)

企業(yè)地址

成立時間所有制性質(zhì)

法定代表人職工人數(shù)

工業(yè)設(shè)計資金是

銀行信用等級否獨立核算/輔助

基

帳

本

2022年末資產(chǎn)

情實收資本

總額

況

2022年末固定2022年末資產(chǎn)

資產(chǎn)凈值負債率

企業(yè)是否屬于口上市企業(yè)口高新技術(shù)企業(yè)□其他

聯(lián)人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話電子郵箱

系

企業(yè)負責人

方

式申請聯(lián)系人

主2021年產(chǎn)值或營2022年產(chǎn)值或營

要業(yè)收入業(yè)收入

其中：2021年工其中：2022年工業(yè)

經(jīng)業(yè)設(shè)計服務(wù)收入設(shè)計服務(wù)收入及

及占比占比

濟2021年凈利潤2022年凈利潤

2021年稅金2022年稅金

指

標2021年研發(fā)支出2022年研發(fā)支出

利稅總額出口交貨值

R&D支出

專類別申請數(shù)授權(quán)數(shù)備注

利著作權(quán)數(shù)

情兩年內(nèi)專利總數(shù)

況其中：發(fā)明專利

主產(chǎn)品名稱產(chǎn)能上年度產(chǎn)量國內(nèi)市場占有率

要

產(chǎn)

品

申報企業(yè)情況（二）

企業(yè)技術(shù)中心、研發(fā)中

心建設(shè)情況

獲國家級、省部級科技

獎情況

參與制訂國際、國家標

準情況

質(zhì)量品牌建設(shè)情況

承擔國家重點工程或

項目情況

履行社會責任情況

企業(yè)未來兩年規(guī)劃情況

重點是企業(yè)主要經(jīng)濟指標、主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)品、自主創(chuàng)新能力建設(shè)、信息化建

設(shè)、質(zhì)量品牌建設(shè)等有關(guān)規(guī)劃情況

二、工業(yè)設(shè)計中心情況（一）

單位：萬元、平方米、個、%

工業(yè)設(shè)計中心名稱

基

成立時間場所面積

本

情資產(chǎn)總額職工人數(shù)

況運營模式口獨立核算口非獨立核算

管人員姓名職務(wù)手機郵箱

理

負責人

人

員聯(lián)系人

人工業(yè)設(shè)計從業(yè)人數(shù)

員

構(gòu)本科及以上學歷人員數(shù)量

專

成

業(yè)本科及以上學歷人員占比

其

人具有技師（高級技師）職業(yè)資格的人員、

中

員高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員數(shù)量

具有技師（高級技師）職業(yè)資格的人員、

高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員占比

近兩年主要指標2021年2022年兩年總額

投

投入總額

入

情占企業(yè)R&D支出比重

況其中：設(shè)計人員經(jīng)費支出

中心運營經(jīng)費支出

其中：培訓費用

工業(yè)設(shè)計服務(wù)外包額

承擔工業(yè)設(shè)計項目數(shù)

運其中：完成項目數(shù)

行產(chǎn)業(yè)化項目數(shù)

情

況擁有自主知識產(chǎn)權(quán)成果數(shù)

其中：產(chǎn)業(yè)化成果數(shù)

專利數(shù)（申請/授權(quán)）

其中:實用新型（申請/授權(quán)）

外觀設(shè)計（申請/授權(quán)）

及其他著作權(quán)（申請/授權(quán)）

工業(yè)設(shè)計中心情況（二）

單位：萬元、%

設(shè)計成果獲獎情況

獲獎作品獎項名稱獲得時間授獎部門（或機構(gòu)）

主要設(shè)計成果

完成交付

項目名稱客戶企業(yè)設(shè)計成果產(chǎn)業(yè)化及效果

時間

主要硬件設(shè)施

儀器設(shè)備名

臺（套）數(shù)價值設(shè)備完好率使用情況

稱

主要軟件

軟件名稱數(shù)量（套）價值使月情況備注

主要績效目標

產(chǎn)值或營業(yè)收工業(yè)設(shè)計產(chǎn)業(yè)

年份凈利潤稅金

入化（產(chǎn)品）數(shù)

2023年

2024年

工業(yè)設(shè)計中心情況（三）

中心運營等有關(guān)情況

重點是中心的組織體系、運營模式、產(chǎn)學研合作及專業(yè)人員培訓等有關(guān)情況

中心今后兩年目標與規(guī)劃情況

重點是中心今后兩年創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計成果等主要指標，和組織體

系建設(shè)、運營模式創(chuàng)新、人才隊伍建設(shè)等規(guī)劃和措施等情況

工業(yè)設(shè)計中心情況（四）

工業(yè)設(shè)計團隊帶頭人及主要成員情況

基姓名性另IJ

本

情出生年月國籍

況

公司職務(wù)手機

職

稱專業(yè)職稱

學

學歷、學位

歷

（畢業(yè)院校及專業(yè)）

從事工業(yè)設(shè)計領(lǐng)域的主要工作經(jīng)歷和取得的成績

工

作

經(jīng)

歷

及

成

績

注：本表由工業(yè)設(shè)計團隊帶頭人及2