審批,服務事項申請人填報表

1.附表1設置醫(yī)療機構申請書、醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

2.附表2公共場所衛(wèi)生許可證申請書

3.附表3食品衛(wèi)生許可證申請書

4.附表4母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表

5.附表5生活飲用水衛(wèi)生許可證申請書

6.附表6醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

7、附表7職業(yè)病衛(wèi)生安全申請書

8、附表8外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)申請表

9、附表9食品廣告證明

10、附表10醫(yī)療廣告審查申請表

11.附表11建設項目職業(yè)病危害預價報告審核申請書

12.附表12建設項目職業(yè)病防護設施設計審查申請書

13.附表13建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收（備案）申請書

14.附表14建設項目設計和竣工衛(wèi)生審查申請書

15.附表15放射診療許可申請表

16.附表16《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》申請表

附表1

設置醫(yī)療機構申請書

被申請機關：

設置單位（人）：

地址：

地址：

類另IJ

名稱

選址

申所有制形式

請

核床位（牙椅）

定服務對象

項

目診療科目

投資總額

注冊資金（資本）

其他

提交文件目錄：

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

設置單位（人）：（章）

年月日

醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

醫(yī)療機構名稱（章）

設置單位（人）（章）

法定代表人（章）

（主要負責人）

登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（醫(yī)療機構代碼）

申請日期年月日

批準文號字（）第號

中華人民共和國衛(wèi)生部制

醫(yī)療機構簡況

醫(yī)療機構名稱I開業(yè)日期年月

登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□[□□口

所有制形式（D全民⑵集體⑶私人（4）中外合資（5）其它（）

（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地

隸屬區(qū)（盟）屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處

關系

八屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬⑼其它（）

主管單位名稱

服務對象⑴社會⑵內部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）

醫(yī)療機構地址

電話傳真郵政編碼□□□□□□

姓名性別□男□女士姓名性別□男□女

法

定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)

代

表職務職稱責職務職稱

人

最高學歷最高學歷

占地建筑綠化率建筑面積中

面積面積（％）業(yè)務用房面積

資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元

服務方式口門診□急診口住院□家庭病床口出診口其他

核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)

備注

醫(yī)療機構診療科目申報表

請在口中劃“V”

代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)

□01.預防保健科□05.03計劃生育專業(yè)

□05.04優(yōu)生學專業(yè)

□02.全科醫(yī)療科□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)

□05.99其他

□03.內科

□03.01呼吸內科專業(yè)□06.婦女保健

□03.02消化內科專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)

□03.()3神經內科專業(yè)□OG.02圍產期保健專業(yè)

□03.04心血管內科專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)

□03.05血液內科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)

□03.06腎病學專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)

□03.07內分泌專業(yè)□06.99其他

□03.08免疫學專業(yè)

□03.09變態(tài)反應專業(yè)□07.兒科

□03.10老年病專'也□07.01新生兒專業(yè)

□03.99其他□07.02小兒傳染病專業(yè)

□07.03小兒消化專業(yè)

□04.外科□07.04小兒呼吸專業(yè)

□04.01普通外科專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)

□04.02神經外科專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)

□04.03骨科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)

□04.04泌尿外科專業(yè)□07.08小兒神經病學專業(yè)

□04.05胸外科專業(yè)□07.09小兒內分泌專業(yè)

□04.06心臟大血管外科專業(yè)口07.10小兒遺傳病專業(yè)

□04.07燒傷科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)

□04.08整形外科專業(yè)□07.99其他

□04.99其他

□08.小兒外科

□08.01小兒普通外科專業(yè)

□05.婦產科□08.02小兒骨科專業(yè)

□05.01婦科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)

□05.02產科專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)

代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診療科目床位數(shù)

□08.05小兒神經外科專業(yè)□14?醫(yī)療美容科

□08.99其他

□15.精神科

□09.兒童保健□15.01精神病專業(yè)

□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)

□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)

□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.04精神康復專業(yè)

□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)

□09.()5兒童康復專?業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)

□09.99其他□15.07司法精神專業(yè)

□15.99其他

□10.眼科

□16.傳染科

□11.耳鼻咽喉科□16.01腸道傳染病專業(yè)

□11.01耳科專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)

□11.02鼻科專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)

□11.03咽喉科專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)

口11.99其他□16.05動物源性傳染病專業(yè)

□16.06蠕蟲病專業(yè)

□12.口腔科□16.99其他

□12.01口腔內科專業(yè)

□12.02口腔頜面外科專業(yè)□17.結核病科

□12.03正畸專業(yè)

□12.04口腔修復專業(yè)□18.地方病科

□12.05口腔預防保健專業(yè)

□12.99其他□19.腫瘤科

□13.皮膚科□20.急診醫(yī)學科

□13.()1皮膚病專業(yè)

□13.02性傳播疾病專業(yè)□21.康復醫(yī)學科

□13.99其他

□22.運動醫(yī)學科

口23.職業(yè)病科□32.09介入放射學專業(yè)

□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)

□23.02塵肺專業(yè)□32.99其他

□23.03放射病專業(yè)

□23.04物理因素損傷專業(yè)□50.中醫(yī)科

□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□50.01內科專業(yè)

代碼診療科目床位數(shù)代碼代碼診疔科目床位數(shù)

□23.99其他□50.02外科專業(yè)

□50.03婦產科專業(yè)

口24.臨終關懷科□50.01兒科專業(yè)

□50.05皮膚科專業(yè)

□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□50.06眼科專?業(yè)

□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)

口26.麻醉科□50.081」腔科專業(yè)

□50.09腫瘤科專業(yè)

□30.醫(yī)學檢驗科□50.10骨傷科專業(yè)

□30.01臨床體液，血液專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)

□30.02臨床微生物學專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)

□30.03臨床生.化檢驗專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)

□30.04臨床免疫、血清學專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)

□30.99其他□50.15康復醫(yī)學專業(yè)

□50.16急診科專業(yè)

□31.病理科□50.17預防保健科專業(yè)

□50.99其他

□32.醫(yī)學影像科

□32.01X線診斷科專業(yè)□51.民族醫(yī)學科

□32.02CT診斷專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學

□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□51.02藏醫(yī)學

□32.04核醫(yī)學專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學

□32.05超聲診斷專業(yè)□51.04彝醫(yī)學

□32.06心電診斷專業(yè)□51.05傣醫(yī)學

□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.99其他

□32.08神經肌肉電圖專業(yè)

□52.中西醫(yī)結合科

無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術項目

人員情況

職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)

醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士

生

縮」主任藥劑師副主佬拚麻主管藥劑師藥齊|」師藥劑士

AM

主任檢驗師部莊任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士

主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員

人員

主任技師副主任技師主管技師技師技士

琳

AQ

工程高級工程師工程師助理工程師技術員

ks

阪研究員副研究員助理研究員實習研究員

AM

也高級副局級中級初級

i.?

檜高級會計師會計師助理會計師會計員

A?

工人

市營養(yǎng)十

康復i的人員助產士

鄉(xiāng)村璉村衛(wèi)生員

其他人員

技術學歷博士碩士本科大專中專無技術學歷

H珈.

醫(yī)生

護理人員

藥劑人員

檢驗人員

放射技術

財會人員

行政管理

1呂

其他人員

年齡結構：20歲以下20-29歲30-39歲40Y9歲50-59歲60歲以上

醫(yī)生

護理人員

藥劑人員

檢驗人員

放射技術人

財會人員

行政管理人

S

其他人員

儀器設備情況

名稱數(shù)量名稱

1.Y-刀13.彩色多普勒成像儀

2.核磁共振成像儀14.自動生化分析儀（10萬元以上）

3.全身CT15.血液透析機

4.頭部CT16.電子束掃描診斷儀（0FCT或EBIS）

5.鉆-60治療儀17.核素計算機斷層顯像儀（SPECT.PET）

6.加速器18、X一刀

7、800mAX光機19、后裝治療儀

8、1000mA以上X光機20、深部X光治療機

9、Y-照相機21.蛤城像血領戚兒（心腦、脊髓）

10、體外循環(huán)機22.激光治療儀（100萬元以上）

11.腹腔鏡23.中央監(jiān)護（套數(shù)、床數(shù)）

12.碎石機

*

普

通

設

備

*1.區(qū)縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)。

2.地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設備件數(shù)。

3.其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。

提交文件、證件和上級主管部門意見

申

請

執(zhí)

業(yè)

登

記

提

交

的

文

件

證

件

主管

上級

簽署

部門

見

意

（章）

日

月

年

地

設置

）

（縣

的區(qū)

局

衛(wèi)生

見

意

（章）

日

月

年

審查、主管領導意見、局長核批

審查

人員

意見

簽字：年月日

簽字：年月日

主管領

簽字：年月口

導意見簽字：年月H

局長

審批簽字：年月n

簽字：年月□

核準登記事項

執(zhí)業(yè)許可證登記號：

（醫(yī)療機構代碼）

醫(yī)疔機構類別：名稱：

地址：郵編：

法定代表人（主要負責人）：所有制形式：

注冊資金（資木）：職工人數(shù)：

服務對象：服務方式：

占地面積：建筑面積：

診療科目：

床位數(shù)：牙椅數(shù)：

其他項目：

主要醫(yī)療儀器:

核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

批準文號核準日期

領證人簽字：領證日期：

發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：

登記文件、

證件、資料

歸檔情況

檔案管理人員簽字：年月口

檔案管理人員簽字：年月日

醫(yī)療機構

登記公告

刊登情況

記錄記錄人簽字：年月日

記錄人簽字：年月日

備

注

上一年度業(yè)務工作概況

門診診療急診診療出院醫(yī)保出院床位使用率手術

服人次人次人次人次（%）人次

務

出院者占用出院者平均床位周家庭病床家庭病床在出診人次

總床日數(shù)住院天數(shù)轉次數(shù)總床日數(shù)床數(shù)

量

收入

國家撥款業(yè)務收捐貸

來源專項集資其它

經常性撥款?？钊肟羁?/p>

（萬

元）

門診藥品收入掛號收入檢查收手術收入治療收入診其它

收入入療收入

分類收

（萬入

元）

住院藥品收入床位收入檢查收手術收入治療收入診其它

收入入療收入

分類收

（萬入

元）

支出人員工資開支藥品購置設備消耗維其它

（萬購置品購修支出

基木工資補助工資離退休

元）置支

人員

出

門診均次醫(yī)療費（元）其中：藥費（元）

住院均次醫(yī)療費（元）其中：藥費（元）

住院口均醫(yī)療費（元）其中：藥費（元）

醫(yī)療費總量控制指標數(shù)（萬元）

門診病人管理（）住院病人管理（）病案首頁管理（）醫(yī)療統(tǒng)計（）

計幽

病房醫(yī)囑管理（）藥品管理（）營養(yǎng)膳食管理（）后勤管理（）

解

財務管理（）人事管理（）科研項目管理（）其它（）

入、出院納臨床硼

醫(yī)

(%)符合率酚(%)酚診曲符合率（%）

療

疑懈例討瞬寸瞬術前討睇手術幡的郵嵇手術切口的甲

質

（%）（%）（%）詡蟀您）級愈合率（%）

量

評審口期評審綜合得分評審等級確定評審批準日期

等

級

評

審

社會對醫(yī)院滿意率（%）

門診病人滿意率（%）

出院病人滿意率（%）

附表2

受理編號：魯日衛(wèi)公申（）第號

受理日期：年月日

受理日期：年月日

公共場所衛(wèi)生許可證申請書

申請單位----------------------------

申請日期----------------------------

日照市衛(wèi)生局制

公共場所衛(wèi)生許可證申請書填寫說明

I、本書由申請者填寫后交市行政服務中心衛(wèi)生局窗口。

2、本書內容必須打印，文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。

3、“申請許可項目”填寫申請生產經營范圍和種類。

4、申請書及申辦資料I份（逐頁簽字或加蓋公章；

5、所附資料請在所提供資料前的口內打“J”。

每份資料單獨編寫頁碼，裝訂成用。

申請單位經濟性質

單位負責人法人及法人代表

單位地址電話

職工人數(shù)應體檢人數(shù)

固定資產（萬元）使用面積（n?）

客座數(shù)床位數(shù)

竣工驗收認可書號原衛(wèi)生許可證號

聯(lián)系人郵編

申請許可項目:

生產企業(yè)和申報單位保證書

本申報單位保證：本申請表中斫申報的內容和所附資料均真實、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)

均為研究和監(jiān)測得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的

一切后果。

中報單位（蓋章）法定代表人/負責人（簽字）：

年月日

所附資料目錄：（請在所提供資料前的口內打新辦證提供14項資料，※項為必須

提供資料）

※口1.食品衛(wèi)生許可證申請書；

□2.市級衛(wèi)生監(jiān)督部門衛(wèi)生審查意見書；

※口3.法定代表人或者負責人身份證復印件（簽字或蓋章）；

※口4.工商局的單位名稱預先核準通知書或副本復印件（簽字或蓋章）；

※口5.生產經營場所使用證明和房產證明復印件（簽字或蓋章）；

※□從業(yè)人員有效健康證和衛(wèi)生知識培訓合格證復印件（簽字或蓋章）：

※口&生產經營場所平面圖；

□7、衛(wèi)生設計審查及竣工驗收認可書（限新建、改建、擴建食品生產經營企業(yè)）；

□8、設備目錄及設備布局平面圖：

※口9、單位衛(wèi)生管理制度與崗位衛(wèi)生責任制；

※□胎、有關衛(wèi)生設備、用品有效衛(wèi)生許可批件和衛(wèi)生檢驗報告書史印件（簽字或蓋章）；

口11.主要衛(wèi)生設施配置情況：

※口12微小氣候衛(wèi)生監(jiān)測報告書復印件（出具報告單位蓋章）

口13.新建、擴建、改建工程《建設項目設計衛(wèi)生審查認可書》和《建設項目工程竣工驗收認可書》復印

件（簽字或蓋章）；

口14.法律法規(guī)規(guī)定和衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

□14、法律法規(guī)規(guī)定和衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

主管部門意見收到申請書日期經辦監(jiān)督員意見

衛(wèi)生

（公章）......年.....月......H...監(jiān)督人員................

.........生…..…月.....H.衛(wèi)生監(jiān)督人員.............…生.....月......0.

衛(wèi)生監(jiān)督機構審批許可項目發(fā)證日期及編號

......生......月......H

（公章）

編號：魯日衛(wèi)公證字（）第號

年月日

有效期限：年月H至年月H

有效期限：生一…月日至…….生…….月.....旦

備注：

附表3

受理編號:魯日衛(wèi)食申（）第號

受理日期:年月3

受理日期:年月日

食品衛(wèi)生許可證申請書

申請單位____________________________

申請日期----------------------------

日照市衛(wèi)生局制

食品衛(wèi)生許可證申請書填寫說明

6、本書由申請者填寫后交市行政服務中心衛(wèi)生局窗口。

7、本書內容必須打印，文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。

8、“申請許可項目”填寫申請生產經營范圍和種類。

9、申請書及申辦資料I份（逐頁簽字或加蓋公章；

10、所附資料請在所提供資料前的口內打“V

每份資料單獨編寫頁碼，裝訂成用。

申請單位經濟性質

單位負責人法人及法人代表

單位地址電話

職工人數(shù)應體檢人數(shù)

固定資產（萬元）使用面積（m2）

客座數(shù)床位數(shù)

竣工驗收認可書號原衛(wèi)生許可?證號

聯(lián)系人郵編

申請許可項目:

生產企業(yè)和申報單位保證書

本申報單位保證：本申請表中斫申報的內容和所附資料均真實、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)

均為研究和監(jiān)測得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的

一切后果。

中報單位（蓋章）法定代表人/負責人（簽字）：

年月日

所附資料目錄：（請在所提供資料前的□內打新辦證提供18項資料，※項為必須

提供資料）

※口1.食品衛(wèi)生許可證申請書；

□2.市級衛(wèi)生監(jiān)督部門衛(wèi)生審查意見書及食品衛(wèi)生量化評分表；

※口3.法定代表人或者負責人身份證復印件（簽字或蓋章）；

※口4.工商局的單位名稱預先核準通知書或副本復印件（簽字或蓋章）；

※口5.生產經營場所使用證明和房產證明復印件（簽字或蓋章）；

※□從業(yè)人員有效健康證和衛(wèi)生知識培訓合格證復印件（簽字或蓋章）：

※口6.生產經營場所平面圖；

□7、衛(wèi)生設計審查及竣工驗收認可書（限新建、改建、擴建食品生產經營企業(yè)）：

□8、牛.產設備目錄及設備布局平面圖：

※口9、單位衛(wèi)生管理制度與崗位衛(wèi)生責任制；

※口10、連續(xù)三批產品及生產用水的衛(wèi)生學檢驗報告（外控）復印件（出具檢驗報告單位蓋章）；

口11.主要衛(wèi)生設施配置情況：

※口□.有關衛(wèi)生設備、用品有效衛(wèi)生許可批件和衛(wèi)生檢驗報告書復印件（簽字或蓋章）;

口13.企業(yè)化驗室情況（檢驗設備、檢測項目及檢驗人員情況）：

※口乂.生產工藝說明及工藝流程圖；

□15.產品配方：

口16.產品衛(wèi)生質量標準（企業(yè)標準需經衛(wèi)生監(jiān)督機構審定后經技術監(jiān)督部門備案）；

□17,新建、擴建、改建工程《建設項目設計衛(wèi)生審查認可書》和《建女項目工程竣工驗收認可書》復

印件（簽字或蓋章）：

□18.法律法規(guī)規(guī)定和衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料“

主管部門意見收到申請書日期經辦監(jiān)督員意見

衛(wèi)生

（公章）......年.....月......H...監(jiān)督人員................

.........生……一月.....H.衛(wèi)生監(jiān)督人員……一生.....月......0.

衛(wèi)生監(jiān)督機構審批許可項目發(fā)證日期及編號

......生......月......H

（公章）編號：魯日衛(wèi)食證字（）笫號

年月日有效期限：年月H至年月日

有效期限：室…弓……口至…….生…….月.....

備注：

附表4

母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表

被申請機關：

白請單位：

地址：

地址：

機構類別：

所有制形式：

婚前醫(yī)學檢查

申

終止妊娠與結扎手術

請

產前診斷

技

遺傳病診斷

術助產技術

月艮新生兒疾病篩查

務

項

目

提交文件目錄：

(1)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》影印件及副本；

(2)有關醫(yī)師的《母嬰保健技術考核合格證書》；

(3)

(4)

(5)

申請單位

(章)

年月日

學嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書

申請單位(章)

法定代表人(章)

登記號

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

機構性質

申請日期年月日

批準文號字（）第號

中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明

1.此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》時專

用。

2.醫(yī)療機構代碼按照工統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)

庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。

3、第1頁隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4.第1頁所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

5.第1頁服務對象填寫要求同4。

6、第1頁法定代表人醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓

名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表

人姓名。

7、第2頁在科室設置情況表的口內用劃方式填報。

8、第2頁醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填

報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目；

未開展的服務科目不必填報。

9、第3頁在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。

10第3頁人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只寫取得《母嬰保健技術考

核合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。

11、第4頁設備醫(yī)療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)

定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。

醫(yī)療保健機構簡況

機構名稱機構評審批準等級：級

等

登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作

（5）其他（）

（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄

隸屬

關系市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬

（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）

主管單位名稱____________________________________________________

服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）

機構地址

電話傳真郵政編碼□□□□□□

法姓名主姓名

定性別□男□女要性別□男□女

代出生年月專業(yè)負出生年月專業(yè)

表職務職稱責職務職稱

人最高學歷人最高學歷

服務方式口社區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他

床位數(shù)

備注

醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表

請在口中劃“J”

代碼診療科目備注代碼診療科目備注

□01婦女保健科□05,07小兒血液病

□01.01青春期保健□05.08