內(nèi)科學(xué)總論動脈穿刺操作規(guī)范課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在臨床一線工作了12年的內(nèi)科護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“動脈穿刺不是‘扎針’，是一場與血管的‘對話’?！边@句話伴隨我從一名實習(xí)護士成長為護理組長，也讓我深刻體會到，動脈穿刺看似是一項基礎(chǔ)操作，卻直接關(guān)系到患者的診療安全和預(yù)后。在急診科、ICU、CCU這些與生命賽跑的科室，動脈穿刺是獲取血氣分析、連續(xù)血壓監(jiān)測等關(guān)鍵數(shù)據(jù)的“快速通道”。但操作中稍有不慎，可能導(dǎo)致血腫、血栓甚至肢體缺血等并發(fā)癥——我曾見過一位老年患者因穿刺后壓迫不當(dāng)，前臂腫脹如“發(fā)面饅頭”，也見證過規(guī)范操作下，80歲房顫患者的橈動脈穿刺一次成功，未留任何后遺癥。這些經(jīng)歷讓我明白：動脈穿刺的核心是“規(guī)范”，而規(guī)范的背后是對解剖的精準掌握、對患者狀態(tài)的細致評估，以及對每一個操作細節(jié)的敬畏。前言今天，我想用一個真實的病例為線索，結(jié)合10余年的臨床經(jīng)驗，和大家聊聊“動脈穿刺操作規(guī)范”——這不僅是一份操作流程，更是一份對生命的守護指南。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科室收治了一位68歲的男性患者，王大爺，主訴“胸痛4小時”。急診心電圖提示ST段抬高型心肌梗死（前壁），心肌酶譜顯著升高，確診為“急性ST段抬高型心肌梗死”?；颊咝杈o急行PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），術(shù)前需立即完善動脈血氣分析，監(jiān)測氧合及酸堿平衡；術(shù)后需通過動脈置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。因此，橈動脈穿刺成為關(guān)鍵操作。王大爺有20年高血壓病史，長期口服阿司匹林、氯吡格雷抗凝；右利手，既往無動脈穿刺史；查體見雙側(cè)橈動脈搏動對稱（右側(cè)稍弱），皮膚無破損、瘀斑；凝血功能提示INR1.2（正常范圍0.8-1.2），血小板計數(shù)120×10?/L（偏低，但未達禁忌值）。病例介紹操作前，王大爺攥著床頭欄反復(fù)問：“護士，這針疼不疼？會不會留后遺癥？”他的手因為緊張微微發(fā)抖——這是很多患者面對動脈穿刺時的典型反應(yīng)，也提示我們：操作不僅要“技術(shù)過關(guān)”，更要“人心過關(guān)”。03護理評估護理評估面對王大爺這樣的患者，我們的第一步不是拿穿刺針，而是“評估”——這是避免并發(fā)癥、保障安全的基石。結(jié)合《基礎(chǔ)護理操作規(guī)范》及臨床經(jīng)驗，動脈穿刺前的護理評估需涵蓋以下維度：患者整體狀態(tài)評估病情與治療需求：明確穿刺目的（血氣分析/置管測壓）、是否緊急（如王大爺屬急診PCI術(shù)前，需快速完成）、患者是否存在循環(huán)衰竭（低血壓會導(dǎo)致動脈塌陷，增加穿刺難度）。01意識與配合度：王大爺意識清楚但緊張，需重點進行心理安撫；若患者昏迷或躁動，需評估是否需要鎮(zhèn)靜或約束。02用藥史：長期抗凝/抗血小板治療（如王大爺?shù)陌⑺酒チ?、氯吡格雷）會增加出血風(fēng)險；使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）可能導(dǎo)致血管收縮，影響穿刺成功率。03穿刺部位評估動脈穿刺最常用橈動脈（首選）、股動脈（次選）、肱動脈（少用）。以橈動脈為例，評估要點包括：解剖定位：橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm，腕橫紋上0.5-1cm處（相當(dāng)于中醫(yī)“寸口脈”位置），需觸診確認搏動最強點。王大爺右側(cè)橈動脈搏動稍弱，但Allen試驗（評估尺動脈代償功能）陽性（壓迫橈動脈后，手掌30秒內(nèi)恢復(fù)紅潤），提示尺動脈供血良好，可安全選擇右側(cè)穿刺。局部皮膚：有無破損、瘀斑、硬結(jié)（王大爺皮膚完整，無異常）；是否存在靜脈輸液（避免在同側(cè)輸液肢體穿刺，以防藥物影響血氣結(jié)果）。血管條件：老年患者（如王大爺）血管彈性差、脆性高，需注意動作輕柔；糖尿病患者可能合并血管鈣化，需觸診判斷硬度。凝血功能評估凝血功能異常是動脈穿刺的重要風(fēng)險因素。王大爺?shù)腎NR1.2（正常）、血小板120×10?/L（偏低但＞100×10?/L，非絕對禁忌），需在操作中加強壓迫止血；若血小板＜50×10?/L或INR＞1.5，需謹慎評估，必要時請醫(yī)生權(quán)衡利弊。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，王大爺?shù)淖o理診斷可歸納為以下3點：焦慮與穿刺疼痛、對操作風(fēng)險的未知感有關(guān)表現(xiàn)為反復(fù)詢問疼痛問題、手部顫抖、心率從基線72次/分升至95次/分。有出血/血腫的危險與抗凝治療、老年血管彈性差有關(guān)王大爺長期服用抗血小板藥物，且年齡大、血管脆性高，穿刺后出血風(fēng)險高于普通患者。知識缺乏（特定）缺乏動脈穿刺前后注意事項的相關(guān)知識王大爺對“為什么必須動脈穿刺”“術(shù)后不能做什么”等問題不清楚，需針對性宣教。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程護理目標(biāo)與措施，核心是“安全、精準、人文”。術(shù)前：消除顧慮，充分準備目標(biāo)：患者焦慮緩解（心率降至80次/分以下），操作條件最優(yōu)。措施：心理護理：拉近距離是關(guān)鍵。我蹲在王大爺床頭，握著他的手說：“大爺，這針和平時輸液差不多，但我們會更輕。您看，我先給您摸摸動脈在哪，找到最軟和的地方下針，疼一下就好?！蓖瑫r用手機展示科室的動脈穿刺成功率（98%），解釋“Allen試驗已經(jīng)做過，您的手供血沒問題，不會留后遺癥”。王大爺聽后深吸一口氣：“護士，我信你，你們輕點就行?！斌w位與環(huán)境準備：協(xié)助患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展45，腕部墊軟枕（高度3-5cm），保持背伸位（血管更直、表淺）。調(diào)節(jié)室溫至24-26℃（低溫會導(dǎo)致血管收縮），光線充足（必要時使用冷光源燈）。術(shù)前：消除顧慮，充分準備用物準備：核對穿刺包（無菌手套、洞巾、2ml或5ml注射器/動脈留置針）、肝素鹽水（2-5U/ml，用于置管時沖管）、無菌敷貼、止血帶（非必須，避免過緊導(dǎo)致血管塌陷）、彈力繃帶、棉簽（壓迫止血）。術(shù)中：精準操作，密切觀察目標(biāo)：穿刺一次成功，避免損傷血管及周圍組織。措施：消毒與鋪巾：以穿刺點為中心，碘伏環(huán)形消毒2遍，范圍直徑≥8cm；鋪無菌洞巾，僅暴露穿刺區(qū)域。穿刺技巧：左手示指、中指固定動脈（避免重壓導(dǎo)致血管閉塞），右手持針（斜面向上），與皮膚呈30-45進針（股動脈可45-60）。見回血后（動脈血呈鮮紅色、搏動性），若為血氣分析，緩慢回抽至所需量（2ml）；若為置管，降低角度（10-15）沿血管方向推進0.5-1cm，確認回血通暢后送管。王大爺?shù)牟僮髦?，我觸診到橈動脈搏動最強點后，進針3mm即見鮮紅色血柱，一次成功，他松了口氣說：“真沒想象中疼！”術(shù)中：精準操作，密切觀察監(jiān)測與溝通：全程觀察患者面色、呼吸（避免因緊張誘發(fā)心絞痛），詢問“有沒有麻木、燒灼感？”（警惕神經(jīng)損傷）。術(shù)后：止血徹底，記錄詳盡目標(biāo)：無出血、血腫，患者明確術(shù)后注意事項。措施：壓迫止血：拔針后立即用無菌棉簽垂直按壓穿刺點（力度以不出血且能觸及遠端動脈搏動為宜），按壓時間≥5分鐘（普通患者），抗凝患者≥10分鐘。王大爺因長期抗凝，我們按壓了15分鐘，確認無滲血后，用彈力繃帶加壓包扎（松緊要能插入1指），標(biāo)記時間（“3月10日10:30加壓”）。局部觀察：每15分鐘觀察穿刺點1次（術(shù)后1小時內(nèi)），注意有無滲血、腫脹（王大爺術(shù)后30分鐘時，穿刺點周圍輕微發(fā)紅，無滲血，屬正常反應(yīng)）；觸摸遠端動脈搏動（右側(cè)橈動脈搏動良好），避免繃帶過緊導(dǎo)致肢體缺血。記錄與交接：記錄穿刺時間、部位、是否一次成功、出血量、加壓時間，以及患者術(shù)中反應(yīng)（如“患者焦慮緩解，心率由95次/分降至82次/分”），并與責(zé)任護士床邊交接。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理動脈穿刺的并發(fā)癥可輕可重，但多數(shù)可通過規(guī)范操作預(yù)防。結(jié)合臨床常見問題，我們總結(jié)了以下4類并發(fā)癥的觀察與處理：出血與血腫表現(xiàn)：穿刺點滲血、局部腫脹（王大爺術(shù)后若繃帶過松可能出現(xiàn)）、皮下瘀斑，嚴重時可致肢體循環(huán)障礙（皮膚蒼白、發(fā)涼、疼痛）。01預(yù)防：嚴格按壓時間（抗凝患者延長至10-15分鐘）、避免反復(fù)穿刺（反復(fù)穿刺會增加血管損傷）。02處理：輕度滲血重新加壓包扎；血腫＜5cm冷敷（24小時內(nèi)），＞5cm或進行性增大需通知醫(yī)生，必要時超聲引導(dǎo)下抽吸。03血栓形成表現(xiàn)：穿刺側(cè)肢體麻木、疼痛、皮膚蒼白或發(fā)紺，遠端動脈搏動減弱/消失（如橈動脈穿刺后，觸摸不到拇指的指動脈搏動）。預(yù)防：避免過度按壓（導(dǎo)致血流中斷）、置管時定期用肝素鹽水沖管（每4-6小時1次）、鼓勵患者術(shù)后適度活動手指（促進血液循環(huán)）。處理：立即松解繃帶，通知醫(yī)生，必要時使用抗凝藥物（如低分子肝素）或血管介入治療。神經(jīng)損傷表現(xiàn)：穿刺后肢體放射性疼痛、麻木、感覺異常（如橈神經(jīng)損傷時“垂腕”，尺神經(jīng)損傷時“爪形手”）。01預(yù)防：熟悉局部解剖（橈動脈與橈神經(jīng)伴行，位置表淺，穿刺時避免向深部過度進針）、避免反復(fù)穿刺同一部位。02處理：立即停止操作，神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如維生素B12）治療，必要時請神經(jīng)內(nèi)科會診。03感染表現(xiàn)：穿刺點紅腫、滲液、疼痛，嚴重時發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性（置管超過48小時風(fēng)險增加）。預(yù)防：嚴格無菌操作（手消、鋪巾、戴手套）、置管后每日更換敷貼（潮濕/污染時及時更換）、觀察局部有無滲液。處理：局部碘伏消毒，必要時取分泌物培養(yǎng)，使用抗生素。03020107健康教育健康教育健康教育是護理的延伸，能幫助患者主動參與安全管理。針對動脈穿刺，我們的宣教分3個階段：術(shù)前：重點消除恐懼。用通俗語言解釋“為什么選動脈”（靜脈血不能反映氧氣和酸堿狀態(tài)）、“疼多久”（進針時像螞蟻咬，5秒內(nèi)結(jié)束）、“需要怎么配合”（手別抖，有不舒服隨時說）。王大爺術(shù)前問：“護士，我能咳嗽嗎？”我們回答：“可以，但咳嗽前告訴我們，我們暫停操作，避免針移位?！毙g(shù)中：實時告知進展?！按鬆敚F(xiàn)在針已經(jīng)進去了，看到回血了，馬上就好?！弊尰颊哂姓瓶馗小Ｐg(shù)后：強調(diào)“三不”：健康教育不壓迫：穿刺側(cè)肢體24小時內(nèi)避免提重物（＞5kg）、用力握拳（王大爺是右利手，特別提醒“暫時用左手拿筷子”）；不沾水：24小時內(nèi)穿刺點不碰水（避免感染）；不忽視：如果出現(xiàn)“手發(fā)涼、變紫、疼得厲害”，立即按呼叫鈴。08總結(jié)總結(jié)從王大爺?shù)陌咐校腋钋械伢w會到：動脈穿刺不是“技術(shù)活”，而是“心細活”。它考驗的不僅是護士的手法，更是對患者狀態(tài)的精準評估、對并發(fā)癥的預(yù)判能力，以及對人文關(guān)懷的踐行。這些年