工傷替付協(xié)議書(shū)甲方（替付方）：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（工傷方）：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在工作過(guò)程中遭受工傷事故，為妥善解決乙方工傷相關(guān)事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下工傷替付協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于年月日在甲方所安排的工作崗位上，因從事[具體工作內(nèi)容]時(shí)，發(fā)生[詳細(xì)事故經(jīng)過(guò)描述]，導(dǎo)致乙方[具體受傷部位及傷情]。事故發(fā)生后，乙方被立即送往[救治醫(yī)院名稱(chēng)]進(jìn)行救治，目前乙方傷情處于[具體治療階段及現(xiàn)狀]。二、替付事項(xiàng)及范圍1.醫(yī)療費(fèi)用替付甲方同意替付乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。具體費(fèi)用以醫(yī)院出具的正規(guī)發(fā)票及相關(guān)病歷資料為準(zhǔn)。2.康復(fù)費(fèi)用替付若乙方后續(xù)需要進(jìn)行康復(fù)治療，甲方將根據(jù)乙方的實(shí)際康復(fù)需求及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明，替付必要的康復(fù)費(fèi)用，包括康復(fù)治療費(fèi)、康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)、康復(fù)輔助器具費(fèi)等。康復(fù)費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)及方式將參照國(guó)家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)康復(fù)的規(guī)定執(zhí)行。3.停工留薪期工資替付根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為自工傷事故發(fā)生之日起個(gè)月。在停工留薪期內(nèi)，甲方按照乙方受傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)（月工資為元），按月替付乙方停工留薪期工資，共計(jì)元。4.傷殘津貼替付（如構(gòu)成傷殘）若乙方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定構(gòu)成傷殘等級(jí)，甲方將按照國(guó)家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，自鑒定結(jié)論作出之日起，按月替付乙方傷殘津貼。傷殘津貼的具體標(biāo)準(zhǔn)為乙方本人工資的%，即每月元。傷殘津貼的調(diào)整將根據(jù)國(guó)家政策及乙方傷殘等級(jí)變化情況適時(shí)進(jìn)行。5.一次性傷殘補(bǔ)助金替付（如構(gòu)成傷殘）如乙方被鑒定為傷殘等級(jí)，甲方將根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)及本人工資標(biāo)準(zhǔn)，按照國(guó)家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，替付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金。具體金額為乙方本人工資×相應(yīng)傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的月數(shù)，即一次性傷殘補(bǔ)助金為元。6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金替付（如構(gòu)成傷殘且解除勞動(dòng)關(guān)系）若乙方因工傷與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方將按照國(guó)家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，替付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體金額將根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)及當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY等因素確定。其中，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為元。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報(bào)告、費(fèi)用發(fā)票等，以便甲方核實(shí)工傷情況及費(fèi)用支出的合理性。在替付各項(xiàng)費(fèi)用前，有權(quán)對(duì)乙方的工傷情況及費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)于不符合法律法規(guī)規(guī)定或不合理的費(fèi)用支出，有權(quán)拒絕替付。有權(quán)了解乙方工傷治療及康復(fù)的進(jìn)展情況，要求乙方定期提供相關(guān)報(bào)告或證明材料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，及時(shí)、足額替付乙方因工傷所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料和文件。為乙方提供必要的工作便利和支持，確保乙方在工傷治療及康復(fù)期間的合法權(quán)益得到保障。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定替付工傷相關(guān)費(fèi)用。在工傷治療及康復(fù)期間，有權(quán)享受甲方提供的必要工作便利和支持。有權(quán)對(duì)甲方替付費(fèi)用的情況進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在未按協(xié)議約定替付費(fèi)用等違約行為，有權(quán)要求甲方糾正并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故的經(jīng)過(guò)及傷情，提供真實(shí)、完整的病歷、診斷證明及費(fèi)用發(fā)票等資料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷治療或康復(fù)訓(xùn)練。在工傷治療及康復(fù)期間，遵守甲方的規(guī)章制度，不得從事與工傷治療及康復(fù)相沖突的工作或活動(dòng)。若乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，配合甲方辦理一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的申領(lǐng)及支付手續(xù)。四、費(fèi)用支付方式及時(shí)間1.醫(yī)療費(fèi)用支付甲方在收到乙方提供的符合要求的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)病歷資料后，于個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，將醫(yī)療費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。2.康復(fù)費(fèi)用支付對(duì)于乙方的康復(fù)費(fèi)用，甲方根據(jù)康復(fù)機(jī)構(gòu)出具的費(fèi)用清單及相關(guān)證明材料，在確認(rèn)費(fèi)用合理后，按照康復(fù)治療的進(jìn)度，分期支付康復(fù)費(fèi)用。每期康復(fù)費(fèi)用支付時(shí)間為康復(fù)機(jī)構(gòu)提交費(fèi)用清單后的個(gè)工作日內(nèi)，支付金額以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)。3.停工留薪期工資支付甲方自工傷事故發(fā)生之日起，按月在每月的日前支付乙方停工留薪期工資。4.傷殘津貼支付若乙方構(gòu)成傷殘并享受傷殘津貼待遇，甲方自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起，按月在每月的日前支付乙方傷殘津貼。5.一次性傷殘補(bǔ)助金支付甲方在收到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具乙方構(gòu)成傷殘等級(jí)的鑒定結(jié)論及相關(guān)手續(xù)后，于個(gè)工作日內(nèi)將一次性傷殘補(bǔ)助金支付至乙方指定的銀行賬戶。6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金支付若乙方因工傷與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方在辦理完相關(guān)解除勞動(dòng)關(guān)系手續(xù)及一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金申領(lǐng)手續(xù)后，于個(gè)工作日內(nèi)將上述兩項(xiàng)補(bǔ)助金支付至乙方指定的銀行賬戶。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式替付乙方工傷相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。若甲方擅自拒絕替付或減少替付本協(xié)議約定的費(fèi)用項(xiàng)目及金額，乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)足差額，并按照差額部分的%向乙方支付違約金。甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于因費(fèi)用不足導(dǎo)致乙方無(wú)法得到及時(shí)治療或康復(fù)的損失等。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假的工傷事故資料或費(fèi)用發(fā)票等，騙取甲方替付費(fèi)用的，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部費(fèi)用，并按照騙取金額的%向甲方支付違約金。乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方因錯(cuò)誤支付費(fèi)用所產(chǎn)生的利息損失、追款費(fèi)用等。若乙方的行為構(gòu)成犯罪，甲方將依法追究乙方的刑事責(zé)任。若乙方違反本協(xié)議約定，擅自中斷治療或康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致工傷治療效果不佳或康復(fù)進(jìn)程受阻，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用及后果，同時(shí)甲方有權(quán)暫停替付后續(xù)費(fèi)用，直至乙方恢復(fù)正常治療及康復(fù)訓(xùn)練。乙方還應(yīng)按照未支付費(fèi)用金額的%向甲方支付違約金。若乙方違反本協(xié)議約定與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，未按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定配合甲方辦理一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的申領(lǐng)及支付手續(xù)，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方無(wú)法按時(shí)支付補(bǔ)助金所產(chǎn)生的違約責(zé)任及費(fèi)用等。同時(shí)，乙方應(yīng)按照一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金總額的%向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提