一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)臨床技能慢性腎衰竭的腎性骨病治療藥物課件01前言前言作為在腎內(nèi)科摸爬滾打了12年的老護士，我太清楚慢性腎衰竭（CRF）患者的“難”了——他們不僅要面對血肌酐飆升、尿量減少的煎熬，更要承受各種并發(fā)癥的折磨。而在這其中，腎性骨?。≧enalOsteodystrophy,ROD）就像一根藏在骨頭里的“軟刺”，悄悄啃噬著患者的生活質(zhì)量。記得去年門診有位68歲的張大爺，扶著腰進來時說“渾身骨頭縫里像有螞蟻爬”，后來查骨密度提示重度骨質(zhì)疏松，血甲狀旁腺激素（iPTH）高達890pg/ml——這就是典型的腎性骨病。腎性骨病本質(zhì)是慢性腎衰竭時鈣磷代謝紊亂、活性維生素D缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）等多因素共同作用的結(jié)果，臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折風(fēng)險增加、關(guān)節(jié)畸形，甚至影響心血管系統(tǒng)（比如血管鈣化）。更棘手的是，它起病隱匿，早期癥狀常被“乏力”“關(guān)節(jié)痛”等模糊表述掩蓋，等患者意識到“骨頭出問題”時，往往已發(fā)展到中晚期。前言這些年，隨著治療藥物的更新（比如新型擬鈣劑、選擇性維生素D受體激動劑），我們對腎性骨病的管理更精準(zhǔn)了，但臨床中仍有很多挑戰(zhàn)：患者漏服磷結(jié)合劑導(dǎo)致高磷血癥反復(fù)，擔(dān)心藥物副作用自行減停活性維生素D，或者因骨痛長期臥床反而加重骨丟失……今天，我就結(jié)合一個真實病例，和大家聊聊腎性骨病的治療藥物護理要點，希望能為臨床工作提供一點參考。02病例介紹病例介紹去年10月，我們科收了一位56歲的慢性腎衰竭患者李阿姨。她有10年糖尿病史，5年前確診慢性腎臟?。–KD）4期，規(guī)律服用腎衰寧、羥苯磺酸鈣，但近半年自覺“骨頭越來越脆”：爬兩層樓就腰背痛，上周晾衣服時輕輕一扭，右腕居然骨折了。急診查肌酐892μmol/L（正常53-115），腎小球濾過率（eGFR）8ml/min（CKD5期），血鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.55），血磷2.3mmol/L（正常0.8-1.5），iPTH780pg/ml（正常15-65），骨密度（腰椎L2-4）T值-3.2（重度骨質(zhì)疏松）。結(jié)合病史和檢查，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）、腎性骨?。ɑ旌闲停焊咿D(zhuǎn)化骨病合并骨軟化）、右腕骨病理性骨折”。病例介紹入院后，李阿姨的主要訴求很明確：“護士，我這骨頭能不能不疼？以后別再輕輕一摔就斷了？”她的焦慮也很明顯——因為骨折需制動，又擔(dān)心長期臥床加重骨丟失；知道要透析，但害怕透析失衡加重骨痛；更糾結(jié)藥物副作用（比如醫(yī)生提到的擬鈣劑“會不會讓我低鈣更嚴(yán)重？”）。這些真實的情緒，成了我們制定護理計劃的重要切入點。03護理評估護理評估面對李阿姨這樣的患者，護理評估必須“多維度、細(xì)顆粒”。我習(xí)慣從“身體-檢查-心理”三個層面入手，像剝洋蔥一樣逐層分析。身體評估李阿姨主訴“右腕骨折處刺痛，活動時加重；腰背部持續(xù)性鈍痛，夜間翻身困難”；查體見脊柱生理曲度變直，腰椎3-4棘突壓痛（+），右腕石膏固定，肢端血運可；活動能力：需借助助行器短距離行走，日常生活（如穿衣、如廁）需家屬協(xié)助；營養(yǎng)狀況：BMI21.5（偏瘦），飲食記錄顯示每日蛋白質(zhì)攝入約45g（符合低蛋白飲食要求），但鈣攝入僅400mg/日（遠(yuǎn)低于推薦量800-1000mg）。實驗室及輔助檢查除了前文提到的血肌酐、血鈣磷、iPTH，李阿姨的骨代謝指標(biāo)也很關(guān)鍵：血清25-羥維生素D（25-OH-D）12ng/ml（不足，正常30-100），堿性磷酸酶（ALP）240U/L（升高，正常45-125）；骨X線提示腰椎骨質(zhì)稀疏，骨小梁模糊；骨活檢（因患者拒絕未做，但結(jié)合iPTH和ALP，傾向高轉(zhuǎn)化骨病）。心理社會評估李阿姨是退休教師，平時性格要強，這次骨折后因“連菜都切不動”感到挫?。粌鹤釉谕獾毓ぷ?，老伴照顧她時總說“別瞎想，聽醫(yī)生的”，但李阿姨坦言“晚上疼得睡不著，怕拖累家人”；對藥物治療有疑慮——她曾因服用碳酸鈣胃脹氣停藥，聽說擬鈣劑“貴且可能低鈣”，猶豫是否接受。這些評估結(jié)果像一張網(wǎng)，把李阿姨的問題清晰勾勒出來：骨痛影響生活質(zhì)量、高磷高iPTH驅(qū)動骨破壞、低鈣低維生素D加重骨丟失、心理壓力加劇軀體癥狀。接下來的護理診斷和措施，都要圍繞這張“網(wǎng)”展開。04護理診斷護理診斷基于評估，我們團隊討論后列出了5個主要護理診斷，優(yōu)先級從高到低如下：急性/慢性疼痛（骨痛）——與腎性骨病導(dǎo)致骨代謝異常、病理性骨折有關(guān)：李阿姨VAS疼痛評分（視覺模擬評分）靜息時3分，活動時6分，夜間因翻身痛醒2-3次。有受傷的危險（骨折）——與骨質(zhì)疏松、骨強度下降有關(guān)：骨密度T值-3.2，既往有脆性骨折史，日常活動需輔助。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）——與鈣磷攝入受限、維生素D缺乏有關(guān)：每日鈣攝入不足，25-OH-D水平低，血磷控制不佳（入院前未規(guī)律服用磷結(jié)合劑）。知識缺乏（藥物治療、飲食管理）——與腎性骨病相關(guān)知識未系統(tǒng)學(xué)習(xí)有關(guān)：對磷結(jié)合劑、活性維生素D、擬鈣劑的作用及副作用認(rèn)知不足。焦慮——與疼痛、骨折風(fēng)險、疾病預(yù)后不確定有關(guān)：SDS焦慮量表評分52分（輕度焦慮），表現(xiàn)為反復(fù)詢問“能不能治好”“會不會癱瘓”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需要“可量化、可實現(xiàn)”。針對李阿姨，我們設(shè)定了2周內(nèi)VAS評分≤3分（靜息）、1個月內(nèi)血磷控制在1.1-1.7mmol/L、3個月內(nèi)iPTH降至300-500pg/ml（CKD5期目標(biāo)值）、6個月內(nèi)骨密度T值上升≥0.3的階段性目標(biāo)。措施則要緊扣治療藥物，兼顧“用藥-飲食-活動-心理”。疼痛管理：藥物與非藥物結(jié)合腎性骨病的骨痛，根源在骨代謝紊亂，所以鎮(zhèn)痛不能只靠止痛藥，更要糾正病因。李阿姨入院后，醫(yī)生調(diào)整了治療方案：活性維生素D（骨化三醇）0.25μgqd：促進腸鈣吸收，抑制甲狀旁腺增生（需監(jiān)測血鈣，避免高鈣）；司維拉姆（非鈣磷結(jié)合劑）800mgtid隨餐：降低血磷（避免碳酸鈣導(dǎo)致高鈣）；西那卡塞（擬鈣劑）25mgqd：模擬鈣敏感受體激活，抑制PTH分泌（需警惕低鈣，初始2周每日測血鈣）；短期使用非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgqd）：緩解急性骨痛（避免長期使用，以防腎損傷）。護理上，我們做了三件事：疼痛管理：藥物與非藥物結(jié)合用藥指導(dǎo)“三查三對”：磷結(jié)合劑必須與餐同服（食物中的磷在胃內(nèi)釋放，藥物需在此時結(jié)合），西那卡塞建議早餐后服用（減少胃腸道反應(yīng)），骨化三醇固定晨起空腹（避免與鐵劑、鋁劑同服影響吸收）。李阿姨曾漏服司維拉姆，我們便用“藥盒分餐法”——把每日3次的藥分別放在早、中、晚的餐盒里，視覺提醒她“吃飯時吃藥”。疼痛動態(tài)評估：每天早晚用VAS評分記錄，發(fā)現(xiàn)她夜間疼痛加重時，調(diào)整塞來昔布為晚餐后服用（藥物達峰時間2-3小時，覆蓋夜間痛）；同時教她“放松呼吸法”——疼痛時深吸氣4秒、屏息2秒、慢呼氣6秒，配合熱敷腰背部（40℃熱水袋，每次15分鐘），她反饋“能稍微緩一緩”。避免疼痛誘因：告知她翻身時“軸線翻身”（保持軀干平直），避免突然扭腰；石膏固定的右腕避免負(fù)重（比如提水杯用左手），這些細(xì)節(jié)能減少骨膜牽拉，緩解疼痛。防骨折：從“被動保護”到“主動強化”李阿姨最擔(dān)心“再骨折”，我們沒有讓她“絕對臥床”，而是制定了“漸進式活動計劃”：急性期（前2周）：以床上活動為主，指導(dǎo)她做踝泵運動（每日3組，每組10次）、股四頭肌收縮（繃緊大腿10秒，放松，重復(fù)15次），預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓；亞急性期（2-4周）：在助行器輔助下，每天2次、每次10分鐘室內(nèi)行走（地面保持干燥，移除障礙物）；穩(wěn)定期（4周后）：加入抗阻訓(xùn)練（使用彈力帶做上肢拉伸），但避免高沖擊運動（如爬樓梯）。同時，環(huán)境改造很重要——李阿姨病房的床欄始終拉起，衛(wèi)生間安裝扶手，她開玩笑說“現(xiàn)在上廁所比以前還安全”。另外，我們聯(lián)系康復(fù)科做了“平衡功能訓(xùn)練”（比如單腳站立5秒，逐漸延長），降低跌倒風(fēng)險。營養(yǎng)支持：在“限磷”與“補鈣”間找平衡腎衰患者的飲食像走鋼絲——既要限磷（避免高磷血癥），又要補鈣（防治骨質(zhì)疏松）。我們給李阿姨制定了“三低一高”飲食（低磷、低鉀、低蛋白，高鈣）：1限磷：避免加工食品（如香腸、可樂）、高磷干貨（如干豆、堅果），肉類先水煮去湯（磷溶于水，可減少30%攝入）；2補鈣：選擇低磷高鈣食物（如脫脂牛奶200ml/日，每100ml含磷93mg、鈣104mg；深綠色蔬菜如菠菜，焯水后磷減少）；3補維生素D：鼓勵每天10點前或15點后曬太陽20分鐘（促進皮膚合成維生素D），同時補充活性維生素D（藥物已覆蓋）。4營養(yǎng)支持：在“限磷”與“補鈣”間找平衡剛開始李阿姨總說“這也不能吃，那也不能吃，吃飯跟做任務(wù)似的”，我們便帶她看了營養(yǎng)科的“食物模型”——用不同顏色標(biāo)注磷含量（紅色高磷、綠色低磷），她指著模型說“原來雞蛋黃是高磷，我以前總吃兩個蛋”。通過具體例子，她逐漸掌握了“看成分表，避開含‘磷酸鹽’添加劑的食物”的技巧。心理干預(yù)：從“焦慮”到“掌控”李阿姨的焦慮源于“不確定感”，我們用了“知識賦能+社會支持”雙管齊下：知識賦能：做了一張“腎性骨病治療流程圖”，用箭頭標(biāo)注“控制血磷→降低iPTH→改善骨代謝→減輕骨痛”的邏輯，告訴她“每一步治療都有目標(biāo)，不是盲目吃藥”；社會支持：聯(lián)系她兒子視頻溝通，兒子說“媽，我請了假下周回來，陪你做康復(fù)”；同時組織了腎友會，讓一位3年前確診腎性骨病、現(xiàn)在骨密度明顯改善的患者分享經(jīng)驗——“我當(dāng)時也怕吃藥，現(xiàn)在規(guī)律透析+用藥，能跳廣場舞了”。李阿姨后來跟我說：“聽別人說能好，我心里踏實多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腎性骨病治療中，最常見的并發(fā)癥是高鈣血癥、低鈣血癥、血管鈣化，每一個都可能危及生命，必須“眼尖手快”地觀察。高鈣血癥（血鈣＞2.55mmol/L）多見于過量使用活性維生素D或鈣基磷結(jié)合劑（如碳酸鈣）。李阿姨用的是司維拉姆（非鈣磷結(jié)合劑）和骨化三醇，所以重點監(jiān)測骨化三醇的劑量。有天晨間查房，她主訴“口干、惡心”，查血糖正常，立即測血鈣2.62mmol/L（輕度升高），考慮骨化三醇可能過量。我們配合醫(yī)生將劑量減至0.125μgqd，并囑她暫時停喝牛奶（高鈣食物），3天后血鈣降至2.45mmol/L，癥狀緩解。低鈣血癥（血鈣＜2.1mmol/L）常見于擬鈣劑（西那卡塞）初始治療或透析液鈣濃度過低時。李阿姨用西那卡塞第3天，說“手指有點發(fā)麻”，查血鈣1.98mmol/L（輕度低鈣），立即報告醫(yī)生，調(diào)整西那卡塞為25mg隔日1次，并靜脈補充10%葡萄糖酸鈣10ml（緩慢推注）。同時教育她“如果出現(xiàn)口周麻木、手足抽搐，要馬上按呼叫鈴”——這些是低鈣性抽搐的前兆。血管鈣化長期高磷、高iPTH會導(dǎo)致鈣磷乘積（Ca×P）升高（正常＜55），李阿姨入院時Ca×P=2.0×2.3=4.6（單位換算后為46mg2/dl2，正常＜55），但仍需警惕。我們每2周監(jiān)測一次Ca×P，同時關(guān)注她的血壓（血管鈣化可能導(dǎo)致收縮壓升高）、心臟超聲（有無主動脈瓣鈣化）。這些并發(fā)癥就像“暗礁”，需要護理人員“耳聽六路、眼觀八方”——不僅要盯著化驗單，更要關(guān)注患者的主訴（比如口干可能是高鈣，麻木可能是低鈣），及時干預(yù)才能避免病情惡化。07健康教育健康教育出院前，李阿姨拉著我的手說：“護士，我回家后要是弄錯了藥，怎么辦？”這反映了腎性骨病患者最核心的需求——“回家后也能安全用藥”。我們的健康教育必須“具體、可操作”，不能只說“按時吃藥”。藥物指導(dǎo)：“三定一注意”定時：磷結(jié)合劑（司維拉姆）隨三餐服用（吃飯第一口就吃藥）；骨化三醇晨起空腹；西那卡塞早餐后固定時間；定量：用分藥盒把一周的藥分好，避免漏服或多服；定查：出院后第1、2、4周復(fù)查血鈣、磷、iPTH，3個月復(fù)查骨密度；注意：避免同時服用含鋁的胃藥（如鋁碳酸鎂），可能導(dǎo)致鋁中毒；如果出現(xiàn)“心慌、乏力”（可能低鈣）或“便秘、食欲差”（可能高鈣），立即就診。飲食指導(dǎo)：“三個口訣”“一挑二做三看”：挑新鮮食物（少加工），做肉類先水煮去湯，看成分表避開“磷酸鹽”添加劑；“牛奶不過200，綠葉先焯水”：每日牛奶不超過200ml（防高磷），菠菜、空心菜等先焯水（去草酸，促鈣吸收）；“零食選蘋果，堅果要遠(yuǎn)離”：蘋果（每100g含磷11mg）是低磷零食，堅果（如花生每100g含磷390mg）絕對不吃。活動指導(dǎo)：“三不原則”不猛起猛坐：改變體位時先在床上坐30秒，再站起；不負(fù)重提物：超過2kg的東西不拎（比如一桶礦泉水）；不做“硬動作”：避免彎腰撿東西（改蹲姿）、突然轉(zhuǎn)身（緩慢轉(zhuǎn)動軀干）。隨訪指導(dǎo)：“建立自己的健康檔案”教李阿姨用手機記錄“三表”：01用藥表：哪天吃了什么藥、劑量，漏服要標(biāo)注；02癥狀表：哪天骨痛加重、有無麻木/口干，記錄VAS評分；03檢查記錄表：每次查血鈣磷、iPTH的結(jié)果，貼在冰箱上，復(fù)診時帶給醫(yī)生看。0408總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我又去病房看了李阿姨——她今天出院，正笑著和老伴收拾東西，右腕石膏已經(jīng)拆除，