一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)臨床技能慢性腎衰竭的甲狀旁腺功能亢進處理課件01前言前言作為腎內(nèi)科工作了十余年的護士，我對慢性腎衰竭（CRF）患者的復(fù)雜病情再熟悉不過。在這些患者中，約80%的終末期腎?。‥SRD）患者會繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進（SHPT）——這是我在臨床中最常接觸，也最需要謹慎處理的并發(fā)癥之一。記得去年冬天，一位長期血透的大爺因“全身骨痛3個月，夜間加重”收治入院時，我?guī)退矶寄苈犚娝刮錃獾穆曇?，那一刻我深刻意識到：SHPT不僅是指標的異常，更是患者切膚之痛的根源。SHPT的發(fā)生源于CRF時腎小球濾過率下降，磷排泄減少，低鈣血癥刺激甲狀旁腺增生，同時活性維生素D缺乏進一步加劇PTH（甲狀旁腺激素）分泌。持續(xù)的高PTH會導(dǎo)致腎性骨病、血管鈣化、皮膚瘙癢等一系列問題，甚至增加心血管事件風(fēng)險——這對本就脆弱的CRF患者來說，無異于“雪上加霜”。而護理工作在此過程中，既是“監(jiān)測哨”，也是“緩沖帶”：我們需要從細微的癥狀變化中捕捉病情動向，通過系統(tǒng)干預(yù)幫助患者緩解痛苦，更要在長期管理中教會他們與疾病“和平共處”。02病例介紹病例介紹讓我以去年經(jīng)手的一位典型患者為例，展開今天的分享?；颊咄鮔X，男，68歲，維持性血液透析5年（每周3次，每次4小時），既往有糖尿病腎病病史。2023年10月因“全身骨痛進行性加重，夜間無法入睡，伴皮膚瘙癢1月”入院。主訴：“最近一個月骨頭像被蟲子啃，尤其是腰和膝蓋，晚上更厲害，抓撓皮膚都破了還是癢?！爆F(xiàn)病史：近3月食欲下降，體重減輕3kg；2周前因“跌倒后右腕隱痛”未就診；否認夜間抽搐、意識障礙。既往史：規(guī)律血透5年，血壓控制在140/80mmHg左右；近1年未規(guī)律監(jiān)測PTH（甲狀旁腺激素）、血鈣磷。輔助檢查：病例介紹血生化：血鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.5），血磷2.2mmol/L（正常1.13-1.78），血肌酐890μmol/L（維持性血透患者常見范圍）；PTH：1200pg/ml（CKD5期目標300-600pg/ml）；25-羥基維生素D：12ng/ml（正常30-100）；骨密度：腰椎T值-2.8（骨質(zhì)疏松）；甲狀旁腺超聲：雙側(cè)甲狀旁腺增大（左1.8cm×1.2cm，右2.0cm×1.3cm）。入院時查體：痛苦面容，強迫體位（屈膝側(cè)臥位）；皮膚可見多處抓痕，雙下肢脛前皮膚干燥脫屑；右腕部輕壓痛，無腫脹；雙膝關(guān)節(jié)活動受限（主動屈曲<90）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估需要“多維度、細觀察”。結(jié)合王大爺?shù)那闆r，我從以下幾方面展開：健康史與治療依從性通過與患者及家屬溝通，發(fā)現(xiàn)其近半年因“嫌麻煩”未嚴格限制高磷飲食（常吃堅果、加工肉），磷結(jié)合劑（碳酸鑭）偶爾漏服；近1年未按要求每3月檢測PTH，認為“指標高了也沒特效藥”。這提示：治療依從性差是SHPT進展的重要誘因。身體狀況評估癥狀評估：骨痛是核心主訴，需細化：部位（腰、膝、腕）、性質(zhì)（持續(xù)性鈍痛，夜間靜息時加重）、影響因素（活動后加重，熱敷稍緩解）；皮膚瘙癢集中在軀干、四肢伸側(cè)，夜間因溫度升高更明顯，患者曾用指甲抓撓至滲血。體征評估：皮膚完整性（多處抓痕，部分結(jié)痂）、關(guān)節(jié)活動度（膝關(guān)節(jié)因疼痛不愿活動，存在廢用性肌肉萎縮風(fēng)險）、營養(yǎng)狀況（體重下降，上臂圍較3月前減少2cm，提示蛋白質(zhì)-能量消耗）。輔助檢查解讀PTH顯著升高（1200pg/ml）提示甲狀旁腺過度激活；低鈣高磷、維生素D缺乏是SHPT的“三駕馬車”；骨密度降低說明已存在腎性骨病；甲狀旁腺增大提示可能進展為腺瘤樣增生（需警惕手術(shù)指征）。心理社會評估患者因長期病痛產(chǎn)生焦慮（“活著遭罪”），家屬因經(jīng)濟壓力（透析+磷結(jié)合劑費用）偶爾流露急躁情緒，家庭支持系統(tǒng)薄弱。04護理診斷護理診斷基于評估，王大爺?shù)淖o理問題可歸納為：慢性疼痛（骨痛）與高PTH介導(dǎo)的骨吸收增加、骨質(zhì)疏松有關(guān)：依據(jù)是患者主訴持續(xù)性骨痛，VAS評分（視覺模擬評分）夜間達7分（0-10分）。皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的風(fēng)險與高磷血癥、繼發(fā)性瘙癢及抓撓行為有關(guān)：依據(jù)是皮膚可見抓痕，部分滲血，患者無法控制抓撓沖動。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、高磷飲食限制導(dǎo)致攝入不足有關(guān)：依據(jù)是體重3月下降3kg，上臂圍減少。知識缺乏（SHPT管理相關(guān)知識）與未接受系統(tǒng)教育、治療依從性差有關(guān)：依據(jù)是未規(guī)律監(jiān)測PTH，漏服磷結(jié)合劑，高磷飲食未控制。潛在并發(fā)癥：高鈣血癥、病理性骨折、心血管鈣化與活性維生素D使用、骨質(zhì)疏松、鈣磷乘積升高（鈣×磷=4.4，正常<5.5但仍需警惕）有關(guān)。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期控制指標、改善生活質(zhì)量”的目標，并實施個性化護理。目標1：2周內(nèi)骨痛VAS評分降至4分以下，夜間能安靜入睡措施：藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑予骨化三醇（活性維生素D）0.25μgbid口服，碳酸鈣（磷結(jié)合劑）1g隨餐嚼服（需與其他藥物間隔2小時），非甾體抗炎藥（塞來昔布）200mgqn（夜間疼痛高峰前使用）。護理中需觀察：血鈣變化（用藥后3天復(fù)查，警惕高鈣）、大便情況（碳酸鈣可能致便秘，予乳果糖預(yù)防）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者使用熱敷（40℃熱水袋，每次20分鐘，避開皮膚破損處）緩解膝關(guān)節(jié)痛；協(xié)助調(diào)整體位（軟枕墊高下肢，減少腰部壓力）；夜間病房調(diào)暗燈光，播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力。護理目標與措施目標2：1周內(nèi)皮膚瘙癢明顯減輕，抓痕無感染，2周內(nèi)皮膚破損愈合措施：控制誘因：監(jiān)測血磷（目標<1.78mmol/L），嚴格限制高磷食物（如堅果、動物內(nèi)臟、可樂），指導(dǎo)患者用“水煮去磷法”（肉類先水煮10分鐘，棄湯再烹飪）；皮膚護理：每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃，避免皂類），擦后立即涂抹尿素維E乳膏（保持皮膚濕潤）；修剪指甲（戴棉質(zhì)手套防抓撓）；瘙癢發(fā)作時指導(dǎo)冷敷（濕毛巾包裹冰袋，每次5分鐘）替代抓撓；藥物輔助：遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑外用，氯雷他定10mgqn（緩解組胺釋放引起的瘙癢）。目標3：1月內(nèi)體重增加1kg，血清前白蛋白（反映短期營養(yǎng)）≥180mg/L護理目標與措施措施：飲食指導(dǎo)：制定“低磷優(yōu)質(zhì)蛋白”食譜（每日蛋白0.8-1.0g/kg，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主），避免加工食品（含磷酸鹽添加劑）；加餐選擇蘋果、梨（低磷水果）；促進食欲：調(diào)整就餐環(huán)境（與家屬共餐），食物色香搭配（如番茄燉蛋），避免過咸（血透患者限鹽）；營養(yǎng)支持：若食欲持續(xù)差，予口服營養(yǎng)補充劑（如腎衰專用型，含α-酮酸），監(jiān)測前白蛋白、血紅蛋白變化。目標4：出院前掌握SHPT自我管理要點，治療依從性≥90%措施：護理目標與措施分層教育：用“圖文手冊+示范”講解PTH、鈣磷的關(guān)系（如“高磷→低鈣→甲狀旁腺‘加班’→骨頭痛”）；用藥指導(dǎo)：制作“服藥提醒卡”（標注磷結(jié)合劑需隨餐嚼服，骨化三醇晨起空腹，塞來昔布晚飯后）；家屬參與：培訓(xùn)家屬監(jiān)督飲食（如買菜時看成分表，避免含“磷酸鹽”的食品）、提醒服藥，減輕患者心理負擔(dān)。目標5：住院期間無高鈣血癥（血鈣≤2.5mmol/L）、無骨折發(fā)生措施：監(jiān)測指標：每3天復(fù)查血鈣磷，動態(tài)觀察PTH變化（目標2周內(nèi)降至800pg/ml以下）；護理目標與措施環(huán)境安全：病房地面防滑，床欄拉起，協(xié)助如廁（防跌倒）；活動指導(dǎo)：鼓勵“低強度活動”（如坐床邊踢腿、扶欄行走），避免彎腰提重物（防腰椎骨折）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理SHPT的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護士“眼尖手快”。結(jié)合王大爺?shù)那闆r，重點觀察以下幾點：高鈣血癥骨化三醇使用后，最易出現(xiàn)的是高鈣血癥（血鈣>2.5mmol/L）。表現(xiàn)為：惡心、便秘加重、口渴多飲、乏力，嚴重時心律失常。護理中需每日詢問患者“今天有沒有特別口渴？大便是不是更干了？”，并觀察心電監(jiān)護（QT間期縮短提示高鈣）。若血鈣升至2.6mmol/L，立即報告醫(yī)生，暫停骨化三醇，減少含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣換用司維拉姆），增加透析中低鈣透析液（鈣濃度1.25mmol/L）。病理性骨折王大爺有骨質(zhì)疏松（T值-2.8）、右腕隱痛（可能已有微骨折），跌倒風(fēng)險高。需重點觀察：活動時是否突然劇痛（如翻身時腰痛加?。?、肢體是否畸形（如手腕腫脹變形）。若患者訴“剛才轉(zhuǎn)身時腰像斷了一樣”，需立即制動，平車送拍X線，確診骨折后按骨科要求護理（如腰圍固定、軸線翻身）。心血管鈣化鈣磷乘積（4.4）雖未超5.5，但長期高PTH會加速血管鈣化。需監(jiān)測：血壓波動（鈣化血管彈性差，易出現(xiàn)收縮壓升高）、胸悶胸痛（冠脈鈣化可能）、下肢動脈搏動（足背動脈減弱提示外周血管鈣化）。定期復(fù)查心臟超聲（看主動脈瓣鈣化程度），指導(dǎo)患者避免高鹽飲食（減輕血管負擔(dān)）。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“延續(xù)護理”的關(guān)鍵，我常說：“我們不能陪患者一輩子，但要教會他們‘自己當(dāng)醫(yī)生’?！贬槍ν醮鬆?，我們從以下幾方面展開：飲食管理——“一口飯，半分鐘”低磷：記住“三不吃”（加工食品、堅果、動物內(nèi)臟），“兩方法”（肉類水煮去磷，蔬菜焯水去磷）；補鈣：優(yōu)先從食物（牛奶200ml/天），而非藥物（避免高鈣）；限水：血透間期體重增長<干體重3%（王大爺干體重60kg，即每天限水<500ml+前1天尿量）。用藥管理——“三個時間點”磷結(jié)合劑：隨第一口飯嚼服（與食物中的磷結(jié)合，減少吸收）；0102骨化三醇：晨起空腹（避免與鐵劑、鋁劑同服）；03止痛藥：夜間疼痛前1小時服用（避免影響睡眠）。自我監(jiān)測——“三個‘每天’”每天記錄：飲食（用手機拍照上傳家庭群）、尿量、體重；每天檢查：皮膚（有無新抓痕）、關(guān)節(jié)（活動是否更靈活）；每天感受：骨痛是否減輕（用0-10分評分）、有無口渴/便秘（警惕高鈣）。隨訪計劃——“三個‘固定’”固定聯(lián)系人：留腎內(nèi)科護士站電話（有疑問隨時咨詢）。03固定內(nèi)容：每次帶“記錄手冊”（飲食、用藥、癥狀），供醫(yī)生調(diào)整方案；02固定時間：每2周門診復(fù)查血鈣磷，每1月查PTH、25-羥基維生素D；01生活方式——“兩個‘避免’”避免跌倒：家中地面防滑，夜間開小夜燈，穿防滑鞋；避免“懶動”：每天散步20分鐘（曬10分鐘太陽促進維生素D合成），但避免爬樓梯、提重物。08總結(jié)總結(jié)回顧王大爺?shù)闹委熯^程，從入院時蜷縮在床的“疼痛老人”，到出院時能扶著助行器在病房慢走、皮膚抓痕結(jié)痂、笑容重新浮現(xiàn)，我深刻體會到：SHPT的管理不是“單打獨斗”，而是醫(yī)生、護士、患者、家屬的“四方聯(lián)盟”。護理工作在此中，既是“執(zhí)行者”（落實各項措施），也是“翻譯者”（把復(fù)雜指標轉(zhuǎn)化為患者能理解的生活指導(dǎo)），更是“心靈支持者”（幫患者從絕望中找到希望）。作為腎內(nèi)科護士，我們見過太多因