病歷檔案保管制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷檔案的保管與管理，確保病歷檔案的完整、安全和有效利用，保障醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全以及患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷檔案保管的部門(mén)、科室及工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：病歷檔案的保管必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，確保保管行為合法合規(guī)。2.完整性原則：全面、系統(tǒng)地收集、整理和保管病歷檔案，保證病歷檔案內(nèi)容的完整無(wú)缺，包括各種醫(yī)療記錄、檢查報(bào)告、影像資料等。3.安全性原則：采取有效措施確保病歷檔案的實(shí)體安全和信息安全，防止病歷檔案的損壞、丟失、泄露等情況發(fā)生。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對(duì)病歷檔案中的敏感信息進(jìn)行保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。5.便利性原則：建立科學(xué)合理的保管體系，便于病歷檔案的查閱、借閱和利用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。二、病歷檔案的收集與整理（一）收集范圍1.門(mén)（急）診病歷：包括掛號(hào)憑證、病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、治療記錄等。2.住院病歷：涵蓋住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。3.特殊檢查、治療的相關(guān)記錄：如心電圖、超聲檢查、CT、MRI等影像資料，以及手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)等。4.醫(yī)療費(fèi)用清單、結(jié)算憑證等與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的資料。（二）收集要求1.各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病歷檔案的收集工作，確保病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)、完整地收集。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、清晰，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案保存要求的電子記錄方式。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料。3.收集過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)病歷資料不完整或存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員溝通，補(bǔ)齊或更正。（三）整理方法1.按照病歷檔案的形成時(shí)間、類(lèi)別、來(lái)源等進(jìn)行分類(lèi)整理。2.每份病歷應(yīng)進(jìn)行編號(hào)，編號(hào)應(yīng)具有唯一性和系統(tǒng)性，便于識(shí)別和管理。3.對(duì)病歷中的各種資料進(jìn)行排序，一般順序?yàn)椋翰v首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。4.去除病歷中的金屬物，如訂書(shū)釘、回形針等，確保病歷的整潔。5.對(duì)于電子病歷，應(yīng)按照規(guī)定的格式和存儲(chǔ)要求進(jìn)行整理，建立電子病歷索引目錄，便于檢索和查詢(xún)。三、病歷檔案的保管（一）保管場(chǎng)所1.設(shè)立專(zhuān)門(mén)的病歷檔案保管庫(kù)，保管庫(kù)應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜、防光、防磁等安全設(shè)施。2.保管庫(kù)應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在14℃24℃之間，相對(duì)濕度控制在45%60%之間。3.病歷檔案應(yīng)存放在專(zhuān)用的檔案柜中，檔案柜應(yīng)排列整齊，并標(biāo)明類(lèi)別、年份、序號(hào)等信息，便于查找。（二）保管方式1.紙質(zhì)病歷檔案應(yīng)采用裝訂成冊(cè)或裝盒保管的方式，確保病歷的完整性和穩(wěn)定性。2.電子病歷檔案應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，備份介質(zhì)可選用磁帶、光盤(pán)、硬盤(pán)等，備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的可用性。3.對(duì)于重要的病歷檔案，可采用異地備份的方式，以防止自然災(zāi)害、人為破壞等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。（三）保管期限1.門(mén)（急）診病歷的保管期限為15年。2.住院病歷的保管期限為30年。3.特殊檢查、治療的相關(guān)記錄及醫(yī)療費(fèi)用清單等資料的保管期限應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一般不少于15年。（四）保管責(zé)任1.病歷檔案保管庫(kù)應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，管理人員應(yīng)具備檔案管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，熟悉病歷檔案的保管要求和流程。2.管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，確保病歷檔案的數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量完好。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)措施。3.嚴(yán)格執(zhí)行病歷檔案的出入庫(kù)登記制度，詳細(xì)記錄病歷檔案的出入庫(kù)時(shí)間、數(shù)量、去向等信息，做到賬目清晰、手續(xù)完備。四、病歷檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.本公司/組織內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷檔案的，應(yīng)填寫(xiě)《病歷檔案查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時(shí)間等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病歷檔案保管庫(kù)辦理查閱手續(xù)。2.查閱病歷檔案時(shí)，應(yīng)在指定的查閱場(chǎng)所進(jìn)行，查閱人員不得擅自將病歷檔案帶出保管庫(kù)。3.查閱人員應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷檔案，不得在病歷檔案上涂改、標(biāo)記、污損等，查閱完畢后應(yīng)及時(shí)歸還。（二）借閱規(guī)定1.外單位因工作需要借閱病歷檔案的，應(yīng)提前向本公司/組織提出書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明借閱理由、借閱期限、歸還時(shí)間等信息，經(jīng)本公司/組織主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷檔案時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)《病歷檔案借閱申請(qǐng)表》，并提交有效身份證明和單位介紹信。借閱人員應(yīng)按照規(guī)定的借閱期限及時(shí)歸還病歷檔案，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)對(duì)借閱期間病歷檔案的安全和保密負(fù)責(zé)，不得轉(zhuǎn)借、復(fù)印、傳播病歷檔案內(nèi)容。如發(fā)生病歷檔案丟失、損壞、泄露等情況，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（三）審批流程1.查閱申請(qǐng)表由查閱人員所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交至病歷檔案保管庫(kù)管理人員。2.管理人員對(duì)申請(qǐng)表進(jìn)行審核，確認(rèn)查閱目的、范圍等符合規(guī)定后，予以辦理查閱手續(xù)，并在申請(qǐng)表上注明查閱時(shí)間、查閱人員等信息。3.借閱申請(qǐng)表經(jīng)本公司/組織主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，交病歷檔案保管庫(kù)管理人員辦理借閱手續(xù)。管理人員應(yīng)按照申請(qǐng)表上的要求，提供相應(yīng)的病歷檔案，并在借閱登記本上詳細(xì)記錄借閱情況。五、病歷檔案的保密與安全（一）保密措施1.建立病歷檔案保密制度，明確保密責(zé)任和保密范圍，對(duì)涉及患者隱私的信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。2.病歷檔案保管庫(kù)應(yīng)設(shè)置門(mén)禁系統(tǒng)，限制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得擅自泄露病歷檔案內(nèi)容。3.在病歷檔案的查閱、借閱過(guò)程中，應(yīng)采取必要的保密措施，如對(duì)敏感信息進(jìn)行遮蓋、加密等，防止信息泄露。（二）安全防范1.加強(qiáng)病歷檔案保管庫(kù)的安全防范設(shè)施建設(shè)，安裝防火、防盜、報(bào)警等設(shè)備，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的自然災(zāi)害、火災(zāi)、盜竊等突發(fā)事件，確保病歷檔案的安全。如發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)立即采取措施，保護(hù)病歷檔案，并及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。3.對(duì)病歷檔案的電子數(shù)據(jù)應(yīng)采取加密存儲(chǔ)、訪(fǎng)問(wèn)控制等安全措施，防止數(shù)據(jù)被非法獲取或篡改。六、病歷檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立完善的病歷檔案信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的電子化存儲(chǔ)、檢索、查閱、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高病歷檔案管理的效率和水平。2.確保電子病歷檔案的真實(shí)性、完整性、安全性和保密性，符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。（二）系統(tǒng)功能要求1.病歷錄入功能：支持醫(yī)務(wù)人員在線(xiàn)錄入門(mén)（急）診病歷、住院病歷等各種醫(yī)療信息，確保病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)。2.病歷檢索功能：能夠根據(jù)病歷編號(hào)、患者姓名、就診時(shí)間、科室等多種條件進(jìn)行快速檢索，方便醫(yī)務(wù)人員查閱病歷檔案。3.病歷統(tǒng)計(jì)分析功能：對(duì)病歷檔案進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)和分析，如疾病譜分析、治療效果分析、醫(yī)療費(fèi)用分析等，為醫(yī)院管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。4.病歷質(zhì)量管理功能：對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書(shū)寫(xiě)中的問(wèn)題，提高病歷質(zhì)量。5.安全管理功能：具備用戶(hù)認(rèn)證、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密、備份恢復(fù)等安全功能，保障電子病歷檔案的安全。（三）數(shù)據(jù)維護(hù)與更新1.定期對(duì)病歷檔案信息化管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。2.及時(shí)更新病歷檔案信息化管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。如患者信息發(fā)生變更、病歷內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充或修改等，應(yīng)在系統(tǒng)中及時(shí)更新。3.對(duì)病歷檔案信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)和升級(jí)，優(yōu)化系統(tǒng)性能，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。七、病歷檔案的銷(xiāo)毀（一）銷(xiāo)毀條件1.病歷檔案保管期限屆滿(mǎn)，且已無(wú)保存價(jià)值。2.病歷檔案因自然災(zāi)害、意外事故等原因造成嚴(yán)重?fù)p壞，無(wú)法修復(fù)或繼續(xù)保存。3.法律法規(guī)規(guī)定需要銷(xiāo)毀的病歷檔案。（二）銷(xiāo)毀程序1.由病歷檔案保管庫(kù)管理人員提出病歷檔案銷(xiāo)毀申請(qǐng)，填寫(xiě)《病歷檔案銷(xiāo)毀申請(qǐng)表》，注明銷(xiāo)毀病歷檔案的名稱(chēng)、數(shù)量、保管期限、銷(xiāo)毀原因等信息。2.申請(qǐng)表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人、檔案管理部門(mén)負(fù)責(zé)人審核簽字后，報(bào)本公司/組織主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。3.批準(zhǔn)后，由檔案管理部門(mén)會(huì)同醫(yī)務(wù)部門(mén)、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)等相關(guān)人員組成銷(xiāo)毀小組，對(duì)擬銷(xiāo)毀的病歷檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督銷(xiāo)毀。4.銷(xiāo)毀過(guò)程應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括銷(xiāo)毀時(shí)間、地點(diǎn)、銷(xiāo)毀方式、銷(xiāo)毀人員等信息，并由銷(xiāo)毀人員簽字確認(rèn)。記錄應(yīng)保存至少2年。（三）銷(xiāo)毀方式1.紙質(zhì)病歷檔案可采用焚燒、粉碎等