一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論咬傷與蜇傷課件01前言前言作為急診外科工作了15年的護(hù)理組長(zhǎng)，我對(duì)“咬傷與蜇傷”這類急診病例的記憶總是帶著幾分緊張與感慨——凌晨三點(diǎn)的急診室，被流浪狗咬傷的獨(dú)居老人攥著滲血的褲管發(fā)抖；暑假里被馬蜂蜇傷的孩子，臉腫得只剩一條縫；還有深山采藥歸來(lái)的村民，小腿上兩個(gè)清晰的毒牙印正滲出黑血……這些場(chǎng)景不斷提醒我：咬傷與蜇傷看似“意外”，實(shí)則是外科學(xué)中不可忽視的急癥，其救治效果往往與時(shí)間、處理方式直接相關(guān)。從病理機(jī)制看，咬傷與蜇傷的本質(zhì)是生物毒素或機(jī)械損傷對(duì)人體的侵襲。犬、貓等哺乳動(dòng)物咬傷以機(jī)械損傷為主，但常伴發(fā)細(xì)菌感染（如Pasteurella多殺巴斯德菌）；蛇、蝎、蜂等的蜇（咬）傷則以生物毒素為核心威脅，神經(jīng)毒素、血液毒素或混合毒素可快速引發(fā)多器官功能障礙；甚至看似“輕微”的螞蟻、蜱蟲咬傷，也可能因過(guò)敏反應(yīng)或傳播病原體（如萊姆病螺旋體）導(dǎo)致嚴(yán)重后果。前言在臨床工作中，我深刻體會(huì)到：咬傷與蜇傷的救治是“多學(xué)科協(xié)作+精細(xì)化護(hù)理”的過(guò)程。醫(yī)生負(fù)責(zé)解毒、抗感染、手術(shù)等關(guān)鍵治療，而護(hù)理團(tuán)隊(duì)則要在傷情評(píng)估、傷口處理、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、心理支持等環(huán)節(jié)全程介入——從患者踏入急診的第一刻起，我們的每一個(gè)判斷、每一步操作，都可能影響最終預(yù)后。這也正是我想通過(guò)這份課件傳遞的核心：咬傷與蜇傷的護(hù)理絕非“簡(jiǎn)單換藥”，而是需要系統(tǒng)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)、人文關(guān)懷的綜合實(shí)踐。02病例介紹病例介紹去年深秋，我們科曾收治過(guò)一位讓我印象深刻的患者——56歲的張師傅，是城郊果園的管理員。10月21日傍晚6點(diǎn)，他像往常一樣巡查果園時(shí)，左腳背突然被藏在草叢里的蛇咬傷。據(jù)他回憶，蛇身深褐帶菱形斑紋，大約1米長(zhǎng)（后經(jīng)鑒定為短尾蝮蛇，江浙地區(qū)常見劇毒蛇種）。張師傅當(dāng)時(shí)的第一反應(yīng)是用隨身帶的布條在膝蓋下約10cm處扎緊，然后撥打了120。但由于果園位置偏僻，救護(hù)車到達(dá)時(shí)已近7點(diǎn)40分，距受傷已近2小時(shí)。入院時(shí)，他表情痛苦，主訴“腳背火燒樣疼，惡心，看東西有點(diǎn)模糊”。查體結(jié)果：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/62mmHg；左足背可見兩個(gè)深約2mm的牙痕，周圍皮膚紅腫范圍已蔓延至小腿中段，局部皮溫高，有散在瘀斑；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍；心肺聽診無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛；四肢肌力V級(jí)，但自覺乏力。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞85%），PLT89×10?/L（正常值100-300×10?/L）；凝血功能PT18秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒）；肌酸激酶（CK）320U/L（正常24-195U/L）；尿常規(guī)示潛血（++），蛋白（+）。治療經(jīng)過(guò)：入院后立即予季德勝蛇藥片口服及外敷，靜注抗蝮蛇毒血清20000U（皮試陰性），補(bǔ)液擴(kuò)容（林格液1000ml+維生素C2g），肌注胃復(fù)安止吐，低分子肝素預(yù)防DIC。至次日凌晨，患者足背腫脹未繼續(xù)上延，PLT升至112×10?/L，凝血功能逐漸恢復(fù)，惡心、視物模糊癥狀緩解。這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗w了毒蛇咬傷的關(guān)鍵要素：黃金救治時(shí)間（蝮蛇毒半衰期約2-4小時(shí)）、現(xiàn)場(chǎng)急救的局限性（扎帶過(guò)久可能加重組織損傷）、毒素對(duì)凝血功能及肌肉的損害，以及護(hù)理評(píng)估中需要重點(diǎn)關(guān)注的“局部-全身”動(dòng)態(tài)變化。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)咬傷與蜇傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而細(xì)”——“快”是為了抓住救治時(shí)間窗，“細(xì)”則是為了避免遺漏關(guān)鍵信息。結(jié)合張師傅的案例，我將從三方面展開：健康史評(píng)估：追問(wèn)“五要素”致傷時(shí)間：精確到分鐘（如張師傅18:00受傷，19:40入院），這直接關(guān)系到毒素吸收程度和抗毒血清的使用時(shí)機(jī)。致傷地點(diǎn)：野外（草叢、樹林）、居民區(qū)（流浪動(dòng)物）、實(shí)驗(yàn)室（特殊生物）？不同環(huán)境提示不同致傷源（如野外多為蛇蟲，居民區(qū)多為貓狗）。致傷動(dòng)物：能否描述外觀（如蛇的花紋、蜂的顏色）？是否明確種類（如是否為毒蛇、是否為胡蜂）？必要時(shí)可通過(guò)照片或目擊者確認(rèn)。現(xiàn)場(chǎng)處理：是否結(jié)扎、沖洗（用何液體）、切開？張師傅自行結(jié)扎雖延緩了毒素?cái)U(kuò)散，但未定時(shí)松綁（每15-20分鐘松1-2分鐘），導(dǎo)致局部缺血性損傷加重。既往史：是否有過(guò)敏史（如對(duì)血清、青霉素過(guò)敏）、基礎(chǔ)病（如糖尿病影響傷口愈合）、近期用藥（如抗凝藥加重出血）？32145身體狀況評(píng)估：“局部+全身”雙維度局部評(píng)估：傷口特征：數(shù)量（單/雙牙痕）、深度（是否穿透皮下）、滲出（血性/清亮）、氣味（是否惡臭）；周圍組織：紅腫范圍（用記號(hào)筆標(biāo)記邊界，每2小時(shí)測(cè)量）、皮溫（是否灼熱或發(fā)涼）、感覺（麻木/劇痛）、是否有水皰或壞死；張師傅入院時(shí)足背紅腫至小腿中段，2小時(shí)后標(biāo)記范圍未擴(kuò)大，提示抗毒血清起效；若腫脹持續(xù)上延，則需警惕毒素未控制。全身評(píng)估：生命體征：心率增快（毒素刺激交感神經(jīng)）、血壓下降（過(guò)敏性休克或毒素導(dǎo)致血管通透性增加）、呼吸急促（神經(jīng)毒素影響呼吸肌）；身體狀況評(píng)估：“局部+全身”雙維度系統(tǒng)癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈、復(fù)視、吞咽困難）、血液系統(tǒng)（瘀斑、鼻出血、血尿）、泌尿系統(tǒng)（少尿、無(wú)尿）；張師傅的視物模糊、PLT降低、尿潛血均提示血液毒素和神經(jīng)毒素的雙重作用。心理社會(huì)評(píng)估：關(guān)注“恐懼鏈”咬傷與蜇傷多為突發(fā)，患者常經(jīng)歷“震驚-恐懼-焦慮-自責(zé)”的心理變化。張師傅入院時(shí)反復(fù)說(shuō)“我怎么沒(méi)看清那蛇”“會(huì)不會(huì)殘廢”，其家屬則追問(wèn)“會(huì)不會(huì)有后遺癥”“費(fèi)用高不高”。我們需要評(píng)估：患者對(duì)傷情的認(rèn)知（是否低估/高估風(fēng)險(xiǎn)）；情緒狀態(tài)（是否過(guò)度恐慌影響配合治療）；社會(huì)支持（家屬是否能提供情感支持）；經(jīng)濟(jì)壓力（如抗毒血清、住院費(fèi)用是否造成負(fù)擔(dān)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，咬傷與蜇傷患者常見的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（以張師傅為例）：急性疼痛與毒素刺激神經(jīng)末梢、局部組織腫脹有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴“腳背火燒樣疼”，VAS疼痛評(píng)分7分（0-10分），查體局部皮溫高、壓痛明顯。依據(jù)：抗毒血清為異種蛋白，存在過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)；張師傅PLT降低、PT延長(zhǎng)提示凝血功能異常；尿潛血、CK升高提示肌肉損傷可能繼發(fā)腎損傷。2.潛在并發(fā)癥：過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎損傷與毒素引發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)、凝血功能異常、腎缺血有關(guān)皮膚完整性受損與動(dòng)物牙齒/毒刺破壞皮膚屏障有關(guān)依據(jù)：左足背可見兩個(gè)深約2mm的牙痕，周圍皮膚紅腫、瘀斑。焦慮與突然受傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)殘廢”，睡眠差，家屬頻繁詢問(wèn)治療方案。知識(shí)缺乏：缺乏咬傷后正確處理及預(yù)防的知識(shí)依據(jù)：患者自行結(jié)扎但未定時(shí)松綁，對(duì)毒蛇咬傷的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施則要緊扣診斷，體現(xiàn)“個(gè)體化”。以張師傅為例，我們制定了以下目標(biāo)與措施：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分降至3分以下措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予洛芬待因口服（注意觀察惡心、便秘等副作用）；非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟20-30cm）促進(jìn)血液回流，局部冰敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷）減輕腫脹；分散注意力：播放輕音樂(lè)，指導(dǎo)患者深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（或并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)、早處理）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施過(guò)敏性休克預(yù)防：抗毒血清注射前嚴(yán)格皮試（15分鐘觀察期），備腎上腺素、地塞米松；注射后30分鐘內(nèi)每5分鐘監(jiān)測(cè)BP、P、R，30分鐘后每15分鐘監(jiān)測(cè)1次；DIC監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)觀察皮膚瘀斑是否擴(kuò)大，監(jiān)測(cè)牙齦、鼻腔是否出血，復(fù)查PLT、PT、APTT（張師傅入院后每6小時(shí)查1次，直至指標(biāo)穩(wěn)定）；急性腎損傷預(yù)防：記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮，予補(bǔ)液維持尿量（張師傅每日補(bǔ)液量約2500ml，根據(jù)血壓調(diào)整）。目標(biāo)3：7日內(nèi)傷口無(wú)感染，紅腫消退50%以上措施：傷口處理：用3%過(guò)氧化氫+生理鹽水交替沖洗（清除壞死組織及毒素），季德勝蛇藥片碾末加溫水調(diào)成糊狀外敷（范圍超過(guò)紅腫邊緣2cm），每日3次；護(hù)理目標(biāo)與措施無(wú)菌操作：換藥時(shí)戴無(wú)菌手套，觀察傷口是否有滲膿、異味（張師傅第3天傷口有少量黃色滲液，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，予莫匹羅星軟膏外涂后好轉(zhuǎn)）；營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（如魚、蛋、乳清蛋白粉），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）。目標(biāo)4：3日內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能配合治療措施：信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋病情（如“您的腫脹沒(méi)再往上走，說(shuō)明毒素控制住了”），展示實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化（如PLT從89升至112）；情感支持：傾聽患者主訴（張師傅多次提到“怕影響家里收入”），聯(lián)系社工評(píng)估經(jīng)濟(jì)援助可能；家屬教育：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)避免說(shuō)“怎么這么不小心”，多鼓勵(lì)“恢復(fù)得很快”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：出院前患者及家屬掌握咬傷后正確處理方法措施：現(xiàn)場(chǎng)急救示范：用模型演示“結(jié)扎位置（傷口近心端5-10cm）、松綁時(shí)間（每15-20分鐘松1-2分鐘）”“沖洗用流動(dòng)清水至少15分鐘”；發(fā)放手冊(cè)：圖文說(shuō)明常見毒蛇（如蝮蛇、銀環(huán)蛇）的特征，強(qiáng)調(diào)“不追趕、不徒手抓蛇”；提問(wèn)反饋：讓患者復(fù)述“被蛇咬后第一步做什么”（張師傅出院時(shí)能正確回答“立即撥打120，同時(shí)用清水沖洗傷口”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理咬傷與蜇傷的并發(fā)癥往往來(lái)勢(shì)洶洶，護(hù)理的關(guān)鍵是“早識(shí)別、早干預(yù)”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)如下：過(guò)敏性休克（最急）觀察：注射抗毒血清、抗生素后5-30分鐘內(nèi)，出現(xiàn)皮疹、瘙癢、喉頭水腫（喘鳴音）、血壓驟降（收縮壓＜90mmHg）、意識(shí)模糊。護(hù)理：立即停止注射，取平臥位，面罩高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑靜推腎上腺素0.5mg（必要時(shí)重復(fù)），快速補(bǔ)液（生理鹽水1000ml/30分鐘），準(zhǔn)備氣管插管。DIC（最險(xiǎn)）觀察：皮膚瘀斑迅速擴(kuò)大，注射部位滲血不止，鼻出血、血尿、黑便，PLT＜50×10?/L，PT＞30秒。護(hù)理：避免穿刺（必要時(shí)選擇靜脈留置針），禁止按摩受壓部位（防皮下出血），遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（張師傅曾用此藥，需監(jiān)測(cè)APTT），備血小板懸液。急性呼吸衰竭（最致命）觀察：多見于神經(jīng)毒素（如銀環(huán)蛇）咬傷，表現(xiàn)為呼吸頻率＜12次/分或＞30次/分，血氧飽和度＜90%，口唇發(fā)紺，言語(yǔ)含糊（舌肌麻痹）。護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?；準(zhǔn)備氣管插管及呼吸機(jī)；若自主呼吸減弱，遵醫(yī)囑予新斯的明（對(duì)抗神經(jīng)毒素），必要時(shí)行氣管切開。傷口感染（最常見）觀察：傷口紅腫熱痛加重，滲液呈膿性、有臭味，體溫＞38.5℃，WBC＞15×10?/L。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（每日2-3次），取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；指導(dǎo)患者避免患肢下垂（防充血加重感染）；糖尿病患者需嚴(yán)格控制血糖（目標(biāo)空腹＜7mmol/L）。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防咬傷與蜇傷復(fù)發(fā)、提升患者自救能力的關(guān)鍵。我們的宣教需分“院前-院中-院后”三階段，用“患者能記住、能操作”的語(yǔ)言：院前預(yù)防：“三避免+三裝備”避免清晨/傍晚（蛇蟲活躍期）進(jìn)入草叢、灌木叢；避免徒手翻動(dòng)石塊、木料（可能藏蛇蝎）；避免挑逗陌生貓狗（尤其流浪動(dòng)物）；裝備：穿高幫鞋、長(zhǎng)袖衣褲（野外），隨身攜帶驅(qū)蛇粉（含硫磺），寵物飼養(yǎng)者備寵物疫苗本（防狂犬病）。01030204院中急救：“五步驟”口訣“一沖二扎三靜四記五送”——23145送：立即送有抗毒血清的醫(yī)院（撥打120時(shí)說(shuō)明“蛇咬傷”，以便醫(yī)院提前準(zhǔn)備）。記：記錄致傷時(shí)間、動(dòng)物特征（或拍照），攜帶剩余血清（如已注射過(guò)）；扎：毒蛇咬傷在近心端5-10cm結(jié)扎（松緊要能插入1指），每15-20分鐘松1-2分鐘；靜：保持患肢低位（蛇咬傷）或制動(dòng)（蜂蜇傷），避免奔跑（加速毒素吸收）；沖：立即用流動(dòng)清水或肥皂水沖洗傷口15分鐘（蜂蜇傷用弱酸性水如醋沖洗，蜈蚣咬傷用弱堿性水如肥皂水）；院后康復(fù)：“三注意”1注意傷口：保持干燥，避免抓撓，若紅腫、滲液加重，24小時(shí)內(nèi)返院；2注意癥狀：出院后1周內(nèi)若出現(xiàn)乏力、血尿、呼吸困難，立即就診（部分蛇毒有“延遲毒性”）；3注意隨訪：狂犬病暴露者需完成全程疫苗注射（0、3、7、14、28天），毒蛇咬傷者1個(gè)月后復(fù)查肝腎功能。08總結(jié)總結(jié)寫這份課件時(shí)，我總會(huì)想起張師傅出院那天——他握著我的手說(shuō)：“以前覺得被蛇咬是‘碰運(yùn)氣’，現(xiàn)在才知道，從沖洗到送醫(yī)，每一步都有講究?！边@讓我更深刻地理