一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)食管靜脈曲張核心防治與內(nèi)鏡套扎術(shù)課件01前言前言作為消化內(nèi)鏡中心的一名護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“食管靜脈曲張不是一個(gè)‘病’，而是肝硬化患者身上懸著的一把‘刀’。”這把刀，隨時(shí)可能因咳嗽、便秘甚至一口硬饅頭而“落下”，引發(fā)致命的上消化道出血。在我12年的臨床護(hù)理生涯中，見(jiàn)過(guò)太多患者因首次出血就失去生命，也見(jiàn)證了內(nèi)鏡套扎術(shù)如何將這把“刀”慢慢“收進(jìn)鞘里”。食管靜脈曲張（EsophagealVarices,EV）是肝硬化門(mén)脈高壓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，約50%的肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)EV，其中1/3最終會(huì)發(fā)生曲張靜脈破裂出血（VaricealBleeding,VB），首次出血死亡率高達(dá)30%-50%。而內(nèi)鏡套扎術(shù)（EndoscopicVaricealLigation,EVL）自1986年問(wèn)世以來(lái)，已成為預(yù)防和治療EV出血的一線手段——它通過(guò)內(nèi)鏡將橡皮圈套扎在曲張靜脈根部，阻斷血流，促使靜脈纖維化閉合，操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小，能顯著降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。前言但“手術(shù)成功”從來(lái)不是終點(diǎn)。從患者入院時(shí)的焦慮顫抖，到術(shù)后第一次喝溫水時(shí)的小心翼翼；從家屬反復(fù)追問(wèn)“能不能吃蘋(píng)果”，到出院前握著我們的手說(shuō)“終于敢睡覺(jué)了”——這些真實(shí)的場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：EV的核心防治，是“醫(yī)療+護(hù)理”的全程接力；內(nèi)鏡套扎術(shù)的效果，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的精準(zhǔn)評(píng)估與細(xì)致干預(yù)。接下來(lái)，我將結(jié)合一個(gè)典型病例，和大家分享EV防治與EVL護(hù)理的全流程。02病例介紹病例介紹去年10月，48歲的李師傅被家人扶著走進(jìn)我們科。他是乙肝肝硬化患者，5年前確診，近3個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)乏力、腹脹，3天前晨起時(shí)嘔吐了一口咖啡樣液體，家人嚇得連夜從老家趕來(lái)?！白o(hù)士，他會(huì)不會(huì)又吐血？”李師母攥著病歷的手直抖，“上次出血在縣醫(yī)院，差點(diǎn)沒(méi)救回來(lái)……”李師傅則蜷縮在病床上，面色蠟黃，說(shuō)話聲音像從喉嚨里擠出來(lái)：“我就吃了口涼饅頭，怎么就……”我們迅速為他完善檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白82g/L（中度貧血），肝功能Child-PughB級(jí)（總分8分），胃鏡顯示食管中下段可見(jiàn)4條迂曲靜脈，呈蛇形，直徑約6mm（C2，F(xiàn)3），表面可見(jiàn)“紅色征”（RC+）——這是近期出血的高危標(biāo)志。結(jié)合病史，醫(yī)生判斷他屬于“中重度EV，高出血風(fēng)險(xiǎn)”，建議行急診EVL預(yù)防再出血。病例介紹李師傅一聽(tīng)要“下鏡子”，立刻抓住我的手腕：“護(hù)士，這手術(shù)疼不疼？會(huì)不會(huì)把血管弄破？”李師母也紅著眼圈：“他膽子小，麻煩你們多哄哄他……”那一刻，我知道，這個(gè)病例的護(hù)理，不僅要關(guān)注“血管”，更要安撫“人心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李師傅這樣的EV患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們從以下4個(gè)層面展開(kāi)：病史與疾病背景評(píng)估基礎(chǔ)病因：乙肝肝硬化（HBV-DNA定量5.2×103IU/ml，提示病毒仍活躍復(fù)制），需關(guān)注抗病毒治療依從性（李師傅自述“覺(jué)得沒(méi)癥狀就停了恩替卡韋”）。出血風(fēng)險(xiǎn)：既往有1次出血史（2年前黑便，未嘔血），本次嘔血+RC+，根據(jù)AASLD指南，屬于“極高危再出血人群”（1年內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)＞60%）。肝功能狀態(tài)：Child-PughB級(jí)（膽紅素32μmol/L，白蛋白32g/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)4秒），提示肝臟儲(chǔ)備功能差，術(shù)后恢復(fù)可能較慢。身體狀況評(píng)估生命體征：入院時(shí)BP98/60mmHg（偏低），HR96次/分（代償性增快），T36.8℃，R20次/分（平穩(wěn)）。全身表現(xiàn)：貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白）、皮膚鞏膜輕度黃染（提示肝細(xì)胞性黃疸）、腹部膨?。ㄒ苿?dòng)性濁音陽(yáng)性，存在腹水），雙下肢輕度水腫。專科體征：無(wú)明顯肝性腦病表現(xiàn)（計(jì)算力、定向力正常），未觸及肝脾腫大（但B超提示肝臟縮小、脾大，脾門(mén)靜脈曲張）。心理與社會(huì)支持評(píng)估患者心理：李師傅反復(fù)詢問(wèn)“手術(shù)失敗概率”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，夜間入睡困難（家屬訴“翻來(lái)覆去直到后半夜”），屬于典型的“疾病不確定感引發(fā)的焦慮”。家屬狀態(tài)：李師母全程陪同，對(duì)治療配合度高，但多次提及“家里還有上學(xué)的孩子，不能垮”，存在潛在的經(jīng)濟(jì)與照護(hù)壓力。社會(huì)資源：患者為農(nóng)村醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件一般，需關(guān)注后續(xù)抗病毒、護(hù)肝藥物的費(fèi)用問(wèn)題。治療相關(guān)評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、凝血功能（INR1.5）、肝腎功能已完善；已輸注紅細(xì)胞2U糾正貧血（Hb升至95g/L）；禁食8小時(shí)（符合內(nèi)鏡要求）；簽署手術(shù)知情同意書(shū)（重點(diǎn)解釋出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，患者表示“聽(tīng)醫(yī)生的”）。通過(guò)評(píng)估，我們畫(huà)出了李師傅的“護(hù)理畫(huà)像”：高出血風(fēng)險(xiǎn)、肝功能代償期、重度焦慮、家庭支持有力但經(jīng)濟(jì)壓力大。這為后續(xù)護(hù)理診斷與措施提供了明確方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下4項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血與食管靜脈曲張破裂、套扎術(shù)操作相關(guān)依據(jù)：患者有嘔血史，胃鏡顯示RC+，EV直徑＞5mm，屬于高出血風(fēng)險(xiǎn)；EVL雖能降低風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)中可能因靜脈壓力高、套扎不牢導(dǎo)致出血，術(shù)后7-10天套扎環(huán)脫落期也可能再出血。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者主訴“整夜睡不著”，反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)細(xì)節(jié)，家屬情緒緊張，符合焦慮的行為表現(xiàn)（注意力不集中、易激惹）。知識(shí)缺乏：缺乏食管靜脈曲張防治及內(nèi)鏡套扎術(shù)相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者自述“以為不吐血就沒(méi)事”，曾自行停用抗病毒藥物；對(duì)EVL的目的（預(yù)防出血而非治愈肝硬化）、術(shù)后飲食（需軟食）、復(fù)診要求（3個(gè)月復(fù)查胃鏡）均不了解。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙及消化道出血導(dǎo)致鐵丟失有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），體重較半年前下降5kg（BMI19.2）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期護(hù)理計(jì)劃，核心是“預(yù)防出血、緩解焦慮、填補(bǔ)知識(shí)缺口、改善營(yíng)養(yǎng)”。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生上消化道出血（包括術(shù)中、術(shù)后）措施：術(shù)前：完善凝血功能糾正：靜脈輸注維生素K110mg/日（改善凝血因子合成），補(bǔ)充新鮮冰凍血漿200ml（糾正INR至1.3）。降低門(mén)脈壓力：遵醫(yī)囑予普萘洛爾10mgbid（監(jiān)測(cè)心率＞55次/分），生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入（減少內(nèi)臟血流）。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚予乳果糖15ml口服（酸化腸道，減少氨吸收，預(yù)防肝性腦病）。護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)中：體位管理：協(xié)助取左側(cè)臥位，頭稍后仰，下頜稍抬（保持呼吸道通暢，避免誤吸）。生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察SPO?（套扎時(shí)患者可能因惡心嗆咳導(dǎo)致缺氧）、HR（增快可能提示出血）、BP（下降需警惕休克）。配合醫(yī)生操作：及時(shí)吸凈口腔分泌物，套扎后觀察靜脈殘端是否滲血（若有，立即予去甲腎上腺素鹽水局部噴灑）。術(shù)后：絕對(duì)臥床24小時(shí)（避免增加腹壓），24小時(shí)內(nèi)禁食（后過(guò)渡至冷流質(zhì)，如米湯、藕粉），48小時(shí)后軟食（如爛面條、蒸蛋）。護(hù)理目標(biāo)與措施觀察出血征兆：每2小時(shí)巡視1次，重點(diǎn)看嘔吐物（顏色、量）、大便（性狀、隱血）；若出現(xiàn)嘔鮮血、黑便增多、BP＜90/60mmHg，立即通知醫(yī)生，開(kāi)放靜脈通路，備血。目標(biāo)2：患者焦慮評(píng)分（SAS）從入院時(shí)58分（中度焦慮）降至40分以下（正常范圍）措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖卡解釋EV的形成（“就像水管壓力大，管壁鼓起來(lái)”）、套扎術(shù)原理（“用皮筋扎住鼓包，讓它慢慢萎縮”），強(qiáng)調(diào)“這是目前最安全的止血方法”。情感支持：允許家屬全程參與術(shù)前教育（李師母記了滿滿兩頁(yè)筆記），安排已康復(fù)的EV患者視頻連線（“我做了3次套扎，現(xiàn)在能吃餃子了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：教李師傅“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前播放輕音樂(lè)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予阿普唑侖0.4mg（僅用1次，患者反饋“睡了5小時(shí)”）。目標(biāo)3：患者及家屬能復(fù)述EV防治要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)措施：術(shù)前教育：發(fā)放《EV患者手冊(cè)》（含圖片版飲食禁忌：禁止堅(jiān)果、魚(yú)刺、油炸食品；推薦軟食、碎肉），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“即使不出血，也需定期復(fù)查胃鏡”（每6-12個(gè)月）。術(shù)后教育：用“問(wèn)答清單”強(qiáng)化記憶（“今天能喝熱水嗎？”“不能，要溫涼的”；“什么時(shí)候能吃水果？”“1周后，打成果泥”）。出院前考核：讓李師母復(fù)述“出血預(yù)警信號(hào)”（嘔血、黑便、頭暈、冷汗），李師傅自己說(shuō)“恩替卡韋要每天吃，不能?！薄Ｄ繕?biāo)4：住院2周內(nèi)白蛋白升至35g/L以上，體重增加0.5-1kg措施：目標(biāo)3：患者及家屬能復(fù)述EV防治要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)飲食指導(dǎo)：制定“三餐食譜”（早餐：小米粥+蒸蛋；午餐：軟米飯+肉末豆腐+蔬菜泥；晚餐：南瓜粥+魚(yú)肉泥），每日熱量1800kcal，優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉）占50%。01營(yíng)養(yǎng)支持：靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸250mlqd，脂肪乳250mlqod（避免加重肝臟負(fù)擔(dān)），監(jiān)測(cè)前白蛋白（每3天1次）。02食欲調(diào)節(jié)：予多酶片2片tid（改善消化），餐前含服維生素B6（減輕惡心），鼓勵(lì)少量多餐（每日5-6餐）。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理EVL雖創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥不容忽視。我們針對(duì)李師傅的情況，重點(diǎn)關(guān)注了以下4類并發(fā)癥：術(shù)中出血表現(xiàn)：套扎時(shí)靜脈殘端滲血，或患者突然嘔鮮血，HR增快（＞110次/分），BP下降（＜90/60mmHg）。護(hù)理：立即協(xié)助醫(yī)生予內(nèi)鏡下噴灑去甲腎上腺素鹽水（8mg+100ml生理鹽水），必要時(shí)追加套扎；快速補(bǔ)液（林格液500ml靜滴），維持循環(huán)穩(wěn)定；安慰患者“出血在控制，別緊張”（李師傅術(shù)中套扎第3個(gè)靜脈時(shí)滲血，我們邊操作邊說(shuō)“已經(jīng)止住了，您配合得很好”，他情緒很快平復(fù)）。術(shù)后套扎環(huán)脫落出血（術(shù)后7-10天）表現(xiàn)：患者突然嘔血、黑便，或訴“胃里燒得慌”（可能是少量滲血刺激胃黏膜）。護(hù)理：告知患者“這幾天是關(guān)鍵期，絕對(duì)不能用力排便、咳嗽”；指導(dǎo)使用開(kāi)塞露（避免屏氣），咳嗽時(shí)按壓腹部（減少腹壓）；若出血，立即禁食、補(bǔ)液，必要時(shí)急診胃鏡止血（李師傅術(shù)后第8天解黑便1次，隱血陽(yáng)性，但無(wú)嘔血，予生長(zhǎng)抑素泵入24小時(shí)后緩解）。食管潰瘍表現(xiàn)：術(shù)后3-5天出現(xiàn)吞咽痛、胸骨后燒灼感（李師傅術(shù)后第4天說(shuō)“咽口水像有根刺”）。護(hù)理：予奧美拉唑40mgqd（抑制胃酸，促進(jìn)潰瘍愈合），飲食調(diào)整為低溫流質(zhì)（如冷豆?jié){），避免過(guò)熱刺激；解釋“這是套扎后的正常反應(yīng)，1周左右會(huì)好”（李師傅聽(tīng)后明顯放松）。肝性腦?。ㄕT因：出血后氨吸收增加）表現(xiàn)：患者出現(xiàn)計(jì)算力下降（如“100-7=？”回答錯(cuò)誤）、性格改變（沉默或煩躁）、撲翼樣震顫。護(hù)理：監(jiān)測(cè)血氨（術(shù)后第2天查35μmol/L，正常），保持大便通暢（每日1-2次軟便），避免高蛋白飲食（術(shù)后前3天蛋白攝入＜30g/日）；若發(fā)生，予乳果糖灌腸、精氨酸靜滴（李師傅未出現(xiàn)此并發(fā)癥）。07健康教育健康教育EV的防治是“終身課題”，出院時(shí)我們給李師傅一家準(zhǔn)備了“三張清單”：日常行為清單（避免腹壓升高）禁止：用力排便、劇烈咳嗽、提重物（＞5kg）、長(zhǎng)時(shí)間彎腰（如拖地）。建議：使用坐便器（避免蹲廁），咳嗽時(shí)雙手按壓腹部，排便困難時(shí)用開(kāi)塞露（絕對(duì)不能屏氣）。飲食清單（“三軟三忌”）三軟：食物軟（煮爛、打泥）、溫度軟（溫涼，＜40℃）、質(zhì)地軟（避免粗纖維，如芹菜、韭菜）。01三忌：忌硬（堅(jiān)果、餅干）、忌刺（魚(yú)、雞骨）、忌燙（火鍋、熱湯）。02加餐推薦：藕粉、芝麻糊、蒸蘋(píng)果泥（李師母說(shuō)“我都記在手機(jī)備忘錄里了”）。03復(fù)診清單（“3-6-12”原則）術(shù)后3個(gè)月：復(fù)查胃鏡（評(píng)估套扎效果，決定是否需要二次套扎）。每6個(gè)月：查肝功能、HBV-DNA（調(diào)整抗病毒治療）、腹部B超（監(jiān)測(cè)肝硬化進(jìn)展）。每年：查胃鏡+肝彈性檢測(cè)（評(píng)估EV程度及肝纖維化）。最后，我握著李師傅的手說(shuō)：“您記住，EV不是絕癥，好好配合治療，定期復(fù)查，就能把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。有任何不舒服，哪怕只是覺(jué)得‘胃里有點(diǎn)不對(duì)勁’，都要第一時(shí)間聯(lián)系我們?！彼昧c(diǎn)頭：“護(hù)士，我信你們，一定好好養(yǎng)著?！?8總結(jié)總結(jié)從李師傅的病例中，我們能深刻體會(huì)到：食管靜脈曲張的核心防治，是“早期識(shí)別-風(fēng)險(xiǎn)分層-精準(zhǔn)干預(yù)-長(zhǎng)期管理”