一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學總論血栓閉塞性脈管炎病情穩(wěn)定評估要點課件01前言前言作為在血管外科工作近十年的臨床護理人員，我對血栓閉塞性脈管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO）并不陌生。這類好發(fā)于20-45歲男性、與吸煙密切相關(guān)的慢性復發(fā)性血管炎性疾病，總能讓我想起門診里那些攥著疼痛的下肢、眼神焦慮的患者——他們大多是長期吸煙者，有的是貨車司機，有的是建筑工人，共同的特征是“走幾步就腿疼”“腳怕冷”，病情嚴重時甚至出現(xiàn)潰瘍、壞疽，生活質(zhì)量急劇下降。TAO的核心病理是中小動靜脈的節(jié)段性、非化膿性炎癥伴腔內(nèi)血栓形成，最終導致肢體缺血。臨床中，我們常說“TAO像一場‘慢性火’，燒的是患者的血管”——它不會突然致命，卻會一步步蠶食患者的活動能力，甚至迫使部分患者截肢。而“病情穩(wěn)定評估”正是這場“滅火戰(zhàn)”的關(guān)鍵：只有準確判斷患者當前的缺血程度、炎癥活動狀態(tài)及潛在風險，才能調(diào)整治療方案、制定護理計劃，避免病情惡化。前言今天，我將結(jié)合一例典型TAO患者的全程護理經(jīng)歷，從病例到評估、從診斷到干預，系統(tǒng)梳理病情穩(wěn)定評估的要點，希望能為臨床護理同仁提供參考。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們科室收治了42歲的李師傅。他是一名長途貨運司機，煙齡20年，每天至少2包。主訴“左下肢間歇性跛行3個月，靜息痛1周”。初次見面時，李師傅眉頭緊蹙，左手反復揉搓左小腿：“大夫，我現(xiàn)在開車半小時就得停車，左腿像被繩子勒著疼，歇5分鐘才能走。最近夜里睡覺腳脖子也開始疼，得把腿垂在床邊才稍微好點?！辈轶w可見：左下肢皮膚蒼白，皮溫較右側(cè)低2℃，足背動脈及脛后動脈搏動消失；左足趾無明顯潰瘍，但趾甲增厚、皮膚干燥；踝肱指數(shù)（ABI）左0.4（正常0.9-1.3），右1.1；下肢動脈超聲提示左股淺動脈下段至腘動脈節(jié)段性閉塞，血流信號消失。病例介紹入院后查血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L（正常），C反應蛋白（CRP）8mg/L（輕度升高）；血沉（ESR）20mm/h（正常0-20）；免疫學指標（抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體等）均陰性，排除其他血管炎。結(jié)合吸煙史、典型癥狀及檢查，確診為TAO（Fontaine分期Ⅲ期，靜息痛期）?！斑@病能治好嗎？會不會截肢？”李師傅妻子攥著住院單，聲音發(fā)顫。我知道，他們此刻最需要的不僅是治療，更是對病情的清晰認知——而這一切，都始于系統(tǒng)的護理評估。03護理評估護理評估對TAO患者的病情穩(wěn)定評估，需從“缺血程度、炎癥活動、危險因素控制、心理狀態(tài)”四大維度展開，像剝洋蔥一樣層層深入。主觀資料評估——患者的“真實感受”李師傅入院后，我們首先通過訪談獲取主觀信息：疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），他靜息時疼痛4分（“能忍，但影響睡覺”），行走50米后疼痛7分（“像有針在扎”），符合靜息痛期特點。需注意疼痛的性質(zhì)（刺痛、脹痛還是灼痛）、誘發(fā)/緩解因素（如下垂肢體緩解提示缺血性疼痛）。吸煙史：每日2包，已20年，曾嘗試戒煙但“開車熬夜沒煙扛不住”。吸煙是TAO的核心誘因，尼古丁會引起血管痙攣、損傷內(nèi)皮，必須重點評估。日?；顒樱骸耙郧澳茏?公里，現(xiàn)在走200米就得歇”，間歇性跛行距離（ICD）從3個月前的500米縮短至當前的50米，提示病情進展?？陀^資料評估——“看得見的證據(jù)”體征觀察：皮膚顏色：左下肢蒼白（缺血），抬高1分鐘后更白（Buerger試驗陽性），下垂后轉(zhuǎn)為紫紅色（靜脈淤血），符合嚴重缺血表現(xiàn)。皮溫：用手背對比雙側(cè)小腿及足部，左足背皮溫30℃（右32℃），提示血流灌注差。動脈搏動：足背動脈、脛后動脈觸診消失，股動脈搏動減弱（節(jié)段性閉塞）。輔助檢查：ABI：左0.4（重度缺血），右1.1（正常），提示左下肢動脈閉塞。下肢動脈CTA：左股淺動脈下段（約膝上10cm）至腘動脈中段長約12cm的節(jié)段性閉塞，遠端可見側(cè)支循環(huán)形成但纖細。實驗室指標：CRP8mg/L（正常＜5）、ESR20mm/h（臨界值），提示輕度炎癥活動；D-二聚體0.3mg/L（正常＜0.5），無急性血栓證據(jù)。心理社會評估——“被忽視的脆弱”李師傅是家里的頂梁柱，每月要還房貸、供孩子上學。他反復說：“要是腿廢了，這一家子可怎么辦？”焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），妻子因擔心夜間陪護，眼神疲憊。心理狀態(tài)會影響依從性（如戒煙、用藥），必須納入評估。通過以上評估，我們得出關(guān)鍵結(jié)論：李師傅當前處于TAO活動期（炎癥指標輕度升高、癥狀進展快），但無急性血栓；下肢重度缺血（ABI0.4），靜息痛影響生活；吸煙未控制，心理壓力大——這些都是病情不穩(wěn)定的信號，需針對性干預。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與下肢動脈閉塞致組織缺血缺氧有關(guān)（NRS評分4-7分，靜息及活動后加重）。組織灌注無效（外周組織）與動脈閉塞、側(cè)支循環(huán)不足有關(guān)（皮溫低、動脈搏動消失、ABI0.4）。有皮膚完整性受損的危險與下肢缺血、皮膚干燥、感覺減退有關(guān)（趾甲增厚、皮膚干燥，患者自述“腳有時發(fā)麻”）。焦慮與病情進展、擔心預后及家庭負擔有關(guān)（SAS評分52分，反復詢問“會不會截肢”）。知識缺乏（疾病相關(guān)知識、戒煙方法）與信息獲取不足有關(guān)（患者認為“少抽點就行”，不知吸煙直接誘發(fā)血管痙攣）。03020105040605護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“緩解癥狀、改善循環(huán)、預防并發(fā)癥、心理支持”的四大目標，并細化為具體措施。目標1：72小時內(nèi)靜息痛評分≤3分，活動后疼痛≤5分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予前列腺素類藥物（如凱時）擴血管、改善微循環(huán)，同時使用非甾體抗炎藥（塞來昔布）緩解炎癥性疼痛。觀察藥物反應（如凱時可能引起注射部位疼痛，需減慢滴速）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者采取下肢下垂位（促進血液灌注），避免抬高下肢（加重缺血）；使用溫水（38-40℃）泡腳（每次10分鐘，避免燙傷），配合輕柔按摩小腿（從遠心端向近心端）。疼痛動態(tài)評估：每4小時用NRS評分記錄，夜間加強巡視（靜息痛多在夜間加重）。（二）目標2：2周內(nèi)左下肢皮溫回升至31℃以上，ABI≥0.5（提示側(cè)支循環(huán)改善目標1：72小時內(nèi)靜息痛評分≤3分，活動后疼痛≤5分）措施：促進側(cè)支循環(huán)：指導Buerger運動（平臥位抬高下肢452分鐘→下垂2分鐘→平放2分鐘，重復5-10次/組，3組/日），利用重力變化促進血流。李師傅起初做2組就喊累，我們鼓勵他“每天多做1次，慢慢就能堅持”。藥物干預：予低分子肝素抗凝（預防血栓進展）、西洛他唑抗血小板（抑制血管平滑肌增殖），監(jiān)測凝血功能（INR維持1.5-2.0）。保暖與體位：病房溫度保持22-24℃，左下肢穿保暖襪（避免過緊），禁止使用熱水袋（缺血肢體感覺減退易燙傷）。目標3：住院期間無皮膚破損措施：足部護理：每日用溫水清潔雙足（重點檢查趾間、足背），軟毛巾輕擦至干；涂抹凡士林保濕（避免趾間潮濕）；修剪趾甲時平剪（避免損傷甲周皮膚）。李師傅左足大拇趾甲緣稍長，我們用指甲剪幫他修剪，邊做邊說：“您看，指甲太長容易勾到襪子，一刮就破，得定期修?！北苊馔鈧褐笇Т捤?、軟底鞋（前掌寬＞足1cm），禁止赤足行走；洗腳前用手腕試水溫（避免燙傷）；剪腳皮時禁用刀片（用磨腳石輕磨）。目標4：1周內(nèi)焦慮評分≤45分（正常）措施：認知干預：用圖片對比展示TAO病程（吸煙→血管痙攣→血栓→缺血→潰瘍），告訴李師傅：“您現(xiàn)在的靜息痛是血管‘堵車’了，但還沒到‘路全斷’，積極治療能保住腿?！奔彝ブС郑簡为毰c李師傅妻子溝通，教她“多聽他說，少反駁”，比如李師傅抱怨“戒煙太難受”時，妻子可以說“我知道你不容易，咱們慢慢來”。成功案例激勵：請同病房已康復的老患者分享經(jīng)驗（“我戒了煙，堅持泡腳，現(xiàn)在能走1公里了”），李師傅聽后眼睛亮了：“他能行，我也能！”目標5：出院前掌握戒煙方法，簽署戒煙承諾書措施：吸煙危害強化：用肺功能檢查圖對比吸煙與非吸煙者的血管內(nèi)皮功能，告訴李師傅：“每根煙都會讓你的血管‘縮窄’5分鐘，相當于給已經(jīng)堵車的路再添障礙?！碧娲煼ǎ禾峁┠峁哦≠N片（14mg/日），指導在晨起時貼于上臂；準備無糖口香糖、瓜子（非高脂），緩解煙癮。家屬監(jiān)督：與妻子約定“李師傅想抽煙時，你就陪他去走廊走5分鐘”，并在病房張貼“戒煙日歷”，每成功1天畫顆星。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理TAO最危險的并發(fā)癥是潰瘍、壞疽和感染，若處理不當可能導致截肢。我們對李師傅重點監(jiān)測以下指標：皮膚完整性每日查看雙足皮膚：是否有紅斑、水皰、破損？李師傅左足外側(cè)曾出現(xiàn)1處0.5cm×0.5cm的紅斑（可能因襪子過緊摩擦），我們立即更換為寬松棉襪，涂抹多磺酸粘多糖乳膏（改善微循環(huán)），3天后紅斑消退。感染跡象觀察局部是否紅腫、滲液，監(jiān)測體溫（正常36-37℃）、白細胞（正常4-10×10?/L）、CRP（正常＜5mg/L）。若出現(xiàn)潰瘍，需取分泌物做細菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇抗生素（如頭孢類），并予無菌換藥（生理鹽水清洗→藻酸鹽敷料覆蓋→彈力繃帶固定）。急性血栓若突然出現(xiàn)下肢劇痛、皮膚發(fā)紺、感覺喪失（急性動脈栓塞），需立即通知醫(yī)生，準備溶栓（尿激酶）或取栓手術(shù)。李師傅住院期間未出現(xiàn)此情況，但我們反復叮囑：“如果腳突然變得很涼、沒知覺，馬上按呼叫鈴！”07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔顜煾抵贫恕皞€性化健康手冊”，重點強調(diào)：疾病認知“TAO是‘血管的慢性炎癥’，戒煙是‘剎車’，治療是‘修路’，二者缺一不可?！庇猛ㄋ渍Z言解釋病情，避免他認為“打幾針就能好”。戒煙鞏固短期：前2周最難熬，可備尼古丁貼片+口香糖，想抽煙時做深呼吸（吸氣4秒→屏氣4秒→呼氣6秒），重復5次。長期：加入“戒煙互助群”，每月參加1次線下活動（如病友分享會）。足部護理“腳是你的‘第二心臟’，每天檢查3件事：看顏色（是否發(fā)白/發(fā)紫）、摸溫度（是否比另一只涼）、查有無傷口?！笔痉队苗R子查看足底，提醒“冬天不用電熱毯直接暖腳”。運動與復診運動：每日行走20分鐘（以不引起疼痛為限），逐漸延長至30分鐘；避免久站、久坐（每1小時活動5分鐘）。復診：出院后1個月查ABI、下肢動脈超聲；3個月查CRP、ESR；若出現(xiàn)疼痛加重、足部破潰，立即就診。李師傅出院時，握著我的手說：“護士，我把煙戒了，每天泡腳、走路，下次復查爭取ABI到0.6！”他妻子補充：“我們買了血壓計，每周測一次腳的溫度?！笨吹剿麄冄劾锏南Ｍ抑?，病情穩(wěn)定的種子已經(jīng)發(fā)芽。08總結(jié)總結(jié)從李師傅的護理經(jīng)歷中，我深刻體會到：TAO的病情穩(wěn)定評估不是“一次性檢查”，而是“動態(tài)