內(nèi)科學(xué)總論小兒常見急癥課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在兒科急診室的走廊里，消毒水的氣味混著孩子的啼哭聲，總能讓我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的那句話：“兒科是‘啞科’，孩子不會(huì)說，家長說不全，我們得用眼睛看、用手摸、用心猜。”小兒急癥，從來不是簡單的“治病”，而是一場與時(shí)間的賽跑——孩子的生理特點(diǎn)決定了他們病情變化快、代償能力弱，一個(gè)發(fā)熱可能是普通感冒，也可能是膿毒癥早期；一次嘔吐可能是吃多了，也可能是腸套疊的信號。作為兒科護(hù)理人員，我們既要像“偵察兵”一樣快速識(shí)別危險(xiǎn)信號，又要像“安撫者”一樣給慌亂的家長吃下“定心丸”。這些年，我參與過無數(shù)次急癥搶救：有3歲高熱驚厥的男孩在抽搐中咬到舌頭，有1歲誤吞硬幣卡喉的寶寶臉色發(fā)紫，還有5歲過敏性休克的女孩全身起滿蕁麻疹……每一次，我都更深切地體會(huì)到：小兒急癥護(hù)理的核心，是“快而不亂”的評估、“準(zhǔn)而有溫”的干預(yù)，以及“防患未然”的教育。今天，我想用一個(gè)最常見的病例——熱性驚厥，帶大家走進(jìn)小兒急癥護(hù)理的全流程，從“看見問題”到“解決問題”，從“搶救當(dāng)下”到“預(yù)防未來”。02病例介紹病例介紹2023年8月的一個(gè)傍晚，急診室推進(jìn)來一輛平車，上面躺著個(gè)3歲男孩。孩子?jì)寢尶拗f：“下午3點(diǎn)開始發(fā)燒，我量了39.2℃，喂了布洛芬，可到5點(diǎn)體溫還38.9℃，剛才突然抽起來了！四肢抖得厲害，眼睛往上翻，嘴都咬出血了，持續(xù)了2分鐘才?！蔽铱焖賿吡搜酆⒆樱好嫔n白，額頭發(fā)燙，口角有少量血性分泌物，四肢還在輕微震顫，意識(shí)模糊但能被喚醒。爸爸攥著退熱貼的包裝紙，手在發(fā)抖：“我們第一次遇到這種情況，是不是腦炎？會(huì)不會(huì)傻？”查體記錄：體溫38.9℃（肛溫），心率135次/分（正常3歲兒童80-120次/分），呼吸28次/分（正常20-25次/分），血壓92/60mmHg（正常約86/58mmHg）；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；前囟已閉，無隆起；頸軟無抵抗；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；腹軟，肝脾未觸及；四肢肌張力稍高，病理征陰性。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞12×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞75%；C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）；電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜均正常；頭顱CT未見異常。初步診斷：單純性熱性驚厥（FS），上呼吸道感染（細(xì)菌感染可能）。這個(gè)病例太典型了——占兒科急診量的15%-20%，好發(fā)于6月齡至5歲兒童，80%是首次發(fā)作。家長的恐慌、孩子的脆弱，都像一面鏡子，照見了小兒急癥護(hù)理的關(guān)鍵：快速識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)、心理支持。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對急癥患兒，護(hù)理評估必須“分秒必爭”，但又要“面面俱到”。我習(xí)慣用“ABCDE”法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露評估）做快速篩查，再結(jié)合“三史五看”（現(xiàn)病史、既往史、家族史；看面色、看意識(shí)、看呼吸、看抽搐、看排泄物）做細(xì)致分析。健康史評估現(xiàn)病史：發(fā)熱時(shí)間（6小時(shí)）、最高體溫（39.2℃）、熱型（持續(xù)高熱）、伴隨癥狀（無咳嗽、流涕、嘔吐、腹瀉）；抽搐發(fā)作時(shí)間（發(fā)熱后3小時(shí)）、持續(xù)時(shí)間（2分鐘）、表現(xiàn)（全身性強(qiáng)直-陣攣）、緩解方式（自行停止）。既往史：患兒既往體健，1歲時(shí)曾因“幼兒急疹”發(fā)熱至39℃，未抽搐；無癲癇、腦外傷史。家族史：父親幼年有“高熱抽搐”史（5歲前發(fā)作2次，均自行緩解）。身體狀況評估生命體征：體溫偏高，心率、呼吸增快（符合發(fā)熱代償反應(yīng)）；血壓正常（無休克跡象）。意識(shí)狀態(tài)：嗜睡（能被喚醒，但反應(yīng)遲鈍），無昏迷或煩躁不安（排除嚴(yán)重顱內(nèi)感染）。抽搐特點(diǎn)：全身性、對稱性，無局限性發(fā)作（符合單純性熱性驚厥）；發(fā)作后無肢體癱瘓、失語（排除復(fù)雜性驚厥）。其他體征：無皮疹（排除手足口病、麻疹）、無脫水貌（尿量正常，皮膚彈性好）、無腦膜刺激征（頸軟）。02010304心理社會(huì)評估家長是“初遇型”焦慮：媽媽反復(fù)擦拭孩子嘴角的血跡，念叨“都怪我沒早點(diǎn)送醫(yī)院”；爸爸握著醫(yī)生的白大褂問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，聲音發(fā)顫。他們對“熱性驚厥”一無所知，誤以為“抽搐=腦損傷”，這種認(rèn)知偏差會(huì)加重焦慮，甚至影響后續(xù)配合。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我列出了以下4個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：有受傷的危險(xiǎn)與抽搐時(shí)意識(shí)喪失、肢體不受控制有關(guān)依據(jù)：患兒發(fā)作時(shí)出現(xiàn)四肢抽搐、牙關(guān)緊閉，口角已見血性分泌物（舌咬傷）。體溫過高與感染導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)依據(jù)：體溫38.9℃（肛溫），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示細(xì)菌感染）。焦慮（家長）與患兒病情急驟、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：家長表現(xiàn)出哭泣、反復(fù)詢問預(yù)后、自責(zé)等行為。4.潛在并發(fā)癥：腦水腫、電解質(zhì)紊亂與持續(xù)高熱、抽搐導(dǎo)致代謝增加有關(guān)依據(jù)：高熱可引起腦耗氧量增加，抽搐時(shí)肌肉強(qiáng)直收縮導(dǎo)致乳酸堆積，可能誘發(fā)腦水腫；發(fā)熱時(shí)不顯性失水增加，若補(bǔ)液不足可能出現(xiàn)電解質(zhì)失衡。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)必須“可量化、可操作”，措施要“分階段、有重點(diǎn)”。針對本例，我們制定了“3小時(shí)內(nèi)控制風(fēng)險(xiǎn)、24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定病情、72小時(shí)內(nèi)完成教育”的三級目標(biāo)。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)防止患兒再次受傷，無新的外傷發(fā)生措施：體位管理：立即將患兒去枕平臥，頭偏向一側(cè)（防止嘔吐物誤吸），肩下墊軟枕（保持氣道通暢）；抽搐時(shí)勿強(qiáng)行按壓肢體（避免骨折或脫臼），可用軟布包裹的壓舌板置于上下臼齒間（防舌咬傷），本例患兒已出現(xiàn)舌咬傷，局部用生理鹽水棉球輕拭，涂碘甘油預(yù)防感染。環(huán)境安全：移除床旁尖銳物品（如治療車、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線），加床檔并包裹棉墊（防墜床）；減少聲光刺激（拉窗簾、調(diào)暗燈光），避免誘發(fā)再次抽搐。護(hù)理目標(biāo)與措施病情觀察：每15分鐘記錄抽搐發(fā)作時(shí)間、頻率、部位（本例為全身性，無局部抽動(dòng)），監(jiān)測意識(shí)、瞳孔變化（本例瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無腦水腫跡象）。目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，24小時(shí)內(nèi)體溫平穩(wěn)措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_胸腹部），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝（大血管走行處）；額頭貼退熱貼（家長自帶，確認(rèn)無過敏）；冰袋包裹干毛巾置于枕后（防凍傷）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚混懸液（10mg/kg，患兒15kg，予1.5ml），服藥后30分鐘喂溫水50ml（促進(jìn)發(fā)汗）；因血常規(guī)提示細(xì)菌感染可能，同時(shí)予頭孢克洛干混懸劑（20mg/kg/日，分3次）。護(hù)理目標(biāo)與措施補(bǔ)液支持：患兒發(fā)熱6小時(shí)，無嘔吐腹瀉，按“生理需要量+發(fā)熱額外丟失”計(jì)算（100ml/kg/日基礎(chǔ)量+10ml/kg/℃×超過37℃的度數(shù)），本例15kg×100ml=1500ml基礎(chǔ)量，體溫38.9℃（超1.9℃），額外補(bǔ)15kg×10ml×1.9=285ml，總補(bǔ)液約1785ml/日，先予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（每袋沖250ml，每小時(shí)喂50ml），觀察無嘔吐后繼續(xù)。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)緩解家長焦慮，2小時(shí)內(nèi)完成基礎(chǔ)病因教育措施：情感支持：握住媽媽的手說：“我理解您現(xiàn)在特別害怕，但孩子已經(jīng)不抽了，我們正在做全面評估?！庇眉埥韼退裂蹨I，遞溫水：“先喝口水，您穩(wěn)住，才能更好照顧寶寶?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施信息透明：用簡單易懂的語言解釋：“寶寶的抽搐是因?yàn)榘l(fā)燒時(shí)大腦發(fā)育不成熟，像電器短路一樣，不是腦炎，也不是癲癇。大部分孩子6歲后就不會(huì)再抽了?！敝钢w溫單說：“我們正在用退燒藥和物理降溫，體溫已經(jīng)從39.2℃降到38.9℃了，很快會(huì)下來。”參與護(hù)理：讓爸爸幫忙用溫毛巾擦寶寶的小手，說：“您看，這樣擦能幫他散熱，您也能為寶寶出份力?！蹦繕?biāo)4：72小時(shí)內(nèi)無并發(fā)癥發(fā)生措施：腦水腫監(jiān)測：每2小時(shí)評估意識(shí)（嗜睡→清醒）、前囟（已閉，無需關(guān)注）、瞳孔（等大等圓）、有無噴射性嘔吐（本例無）；若出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡加重、瞳孔不等大，立即通知醫(yī)生（警惕顱內(nèi)壓增高）。護(hù)理目標(biāo)與措施電解質(zhì)監(jiān)測：記錄24小時(shí)出入量（本例口服補(bǔ)液后尿量每小時(shí)＞1ml/kg，約15ml/小時(shí)，正常）；復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)（次日結(jié)果：白細(xì)胞10×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，電解質(zhì)正常）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒急癥的“急”，往往在于并發(fā)癥的“隱”——可能前一秒還平穩(wěn)，下一秒就出現(xiàn)呼吸衰竭或休克。熱性驚厥最常見的并發(fā)癥是復(fù)發(fā)（1年內(nèi)復(fù)發(fā)率30%-40%）、繼發(fā)性癲癇（單純性驚厥＜1%，復(fù)雜性驚厥2%-10%），但急性期需重點(diǎn)防范的是窒息和腦水腫。窒息的觀察與護(hù)理觀察：抽搐時(shí)有無口吐白沫、面色發(fā)紺；發(fā)作后有無呼吸急促（＞30次/分）、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。護(hù)理：抽搐時(shí)立即清理口鼻腔分泌物（用吸痰管，負(fù)壓＜100mmHg）；備氣管插管用物于床旁（本例未使用）；發(fā)作后予低流量吸氧（1-2L/分鐘），監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度（本例SpO?98%，正常）。腦水腫的觀察與護(hù)理觀察：有無持續(xù)嘔吐（非噴射性→噴射性）、煩躁與嗜睡交替（本例發(fā)作后嗜睡30分鐘，隨后清醒）、肌張力增高（本例四肢肌張力已恢復(fù)正常）。護(hù)理：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流）；限制入量（本例按生理需要量補(bǔ)液，未過量）；若確診腦水腫，遵醫(yī)囑予20%甘露醇（0.5g/kg/次）快速靜滴（本例未使用）。07健康教育健康教育急診室的搶救是“治一時(shí)”，健康教育是“防一世”?；純撼鲈呵埃夷弥粡垺盁嵝泽@厥家庭應(yīng)對卡”，和家長逐條講解：發(fā)作時(shí)“五不要”215不要強(qiáng)行按壓肢體（會(huì)骨折）；不要往嘴里塞東西（可能誤吸）；不要立即送醫(yī)院（抽搐＜5分鐘，先處理再送；＞5分鐘，邊處理邊送）。4不要包裹太厚（不利于散熱）；3不要掐人中（沒用，還可能損傷皮膚）；發(fā)作時(shí)“三步驟”第一步：側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；01第二步：記錄時(shí)間（用手機(jī)計(jì)時(shí)，精確到秒）；02第三步：降溫（松解衣物，溫水擦身，不擦前胸后背）。03日?！皟芍攸c(diǎn)”退熱：體溫＞38.5℃或既往有抽搐史的患兒，體溫＞38℃時(shí)口服退燒藥（對乙酰氨基酚或布洛芬，按體重計(jì)算劑量，避免交替使用）；預(yù)防：接種流感疫苗（減少發(fā)熱機(jī)會(huì)），均衡飲食（保證維生素D和鈣攝入，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育），避免過度疲勞（睡眠不足易誘發(fā)抽搐）。媽媽一邊記筆記一邊問：“他爸爸小時(shí)候也抽過，是不是遺傳？”我點(diǎn)頭：“有家族史的孩子復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，但6歲后大腦發(fā)育成熟，就很少發(fā)作了。下次發(fā)燒，你們提前用退燒藥，別等燒高了，就能大大降低抽搐概率?！卑职诌ㄆf：“這次真是學(xué)了一課，以后我們心里有數(shù)了。”08總結(jié)總結(jié)從接到病例時(shí)的手忙腳亂，到現(xiàn)在能“看一眼就知輕重”，我用了10年。小兒急癥