內(nèi)科學(xué)總論老年感染性疾病防治策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在呼吸科病房的走廊里，望著護(hù)士站電子屏上跳動的“78歲”“82歲”“75歲”——這些患者年齡數(shù)字，我總想起導(dǎo)師說過的那句話：“老年感染不是年輕人感染的‘縮小版’，它像一團(tuán)被揉皺的紙，褶皺里藏著太多需要抽絲剝繭的細(xì)節(jié)。”我國已進(jìn)入深度老齡化社會，60歲以上人口超2.8億。隨著年齡增長，老年人胸腺萎縮、T細(xì)胞功能減退、固有免疫應(yīng)答延遲，加上高血壓、糖尿病、COPD等基礎(chǔ)病的“疊加效應(yīng)”，感染風(fēng)險是年輕人的3-5倍。更棘手的是，他們的感染表現(xiàn)常“藏著掖著”：可能沒有高熱，只有食欲下降；沒有劇烈咳嗽，只有呼吸頻率加快；甚至白細(xì)胞不高，C反應(yīng)蛋白卻悄悄升高。我曾管過一位85歲的阿爾茨海默病患者，因“沉默性肺炎”被家屬發(fā)現(xiàn)時，血氧已掉到82%。這些年的臨床實踐讓我深刻意識到：老年感染的防治，需要從“見病治病”轉(zhuǎn)向“看人治病”，從“對癥處理”轉(zhuǎn)向“全程管理”。02病例介紹病例介紹讓我用最近管過的王爺爺?shù)睦诱归_。他82歲，退休教師，有20年2型糖尿病史（空腹血糖常8-10mmol/L）、10年COPD病史（平時活動后氣促）。家屬主訴“食欲差3天，意識有點迷糊”，體溫37.8℃（平時基礎(chǔ)體溫36.2℃），無明顯咳嗽、咳痰。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞8.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%（正常50-70）；C反應(yīng)蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10）；降鈣素原（PCT）0.3ng/mL（正常＜0.05）；胸部CT提示右肺下葉斑片狀高密度影，邊緣模糊。“大夫，我爸沒發(fā)燒啊？”家屬很疑惑。但結(jié)合他糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)末梢敏感度下降、COPD引起的咳嗽反射減弱，這正是老年感染的典型表現(xiàn)——“亞臨床表現(xiàn)”。入院后監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，他的呼吸頻率從平時18次/分升到24次/分，指脈氧在未吸氧時92%（平時95%），這些“細(xì)微變化”成了我們判斷感染進(jìn)展的關(guān)鍵。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王爺爺這樣的患者，護(hù)理評估不能只盯著“指標(biāo)”，更要“看人”。我們從四個維度展開：健康史評估詳細(xì)追問發(fā)現(xiàn)，他近1個月因“胃不舒服”自行停了二甲雙胍，空腹血糖最高13.2mmol/L；近3年未接種流感疫苗，去年冬天曾因“上感”誘發(fā)COPD急性加重；獨居，平時由女兒隔天來送飯，最近女兒出差，老人飲食以剩飯菜為主。這些信息像拼圖——高血糖削弱了白細(xì)胞吞噬能力，疫苗缺失增加了感染風(fēng)險，營養(yǎng)不足降低了免疫力，獨居導(dǎo)致早期癥狀被忽視。身體評估系統(tǒng)查體時，王爺爺?shù)摹安坏湫汀备黠@：肺部聽診右肺底僅聞及少許細(xì)濕啰音（年輕人肺炎常伴大量濕啰音），但叩診右肺下界上移2cm，觸覺語顫稍增強(qiáng)；腹部軟，無壓痛反跳痛，但腸鳴音減弱（平時活躍）；雙下肢無水腫，但皮膚彈性差（提示脫水）。這些體征需要護(hù)士“慢下來”：叩診多敲幾下，聽診多聽幾個區(qū)域，觸診多感受皮膚溫度和濕度。輔助檢查解讀除了血常規(guī)、CRP、PCT，我們特別關(guān)注了動脈血氣（pH7.35，PaO?78mmHg，提示輕度低氧）、空腹血糖（11.2mmol/L）、血鈉132mmol/L（低鈉）。影像學(xué)方面，胸部CT的“斑片影”比X線更敏感，但要注意與COPD的“肺大泡”鑒別——這需要護(hù)士熟悉老年患者的基礎(chǔ)影像特征。心理社會評估王爺爺意識模糊時反復(fù)說“別麻煩孩子”，清醒后又因“吃飯要別人喂”掉眼淚。女兒趕到醫(yī)院時紅著眼說：“我爸一輩子要強(qiáng)，現(xiàn)在連咳嗽都怕打擾我們。”這種“怕添負(fù)擔(dān)”的心理，讓很多老人隱瞞早期癥狀，是護(hù)理評估中容易被忽視的“隱形風(fēng)險”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了5項主要護(hù)理診斷，每項都緊扣“老年”特征：體溫調(diào)節(jié)無效（與衰老導(dǎo)致的下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞敏感性下降、感染性炎癥反應(yīng)有關(guān)）：依據(jù)是基礎(chǔ)體溫升高1.6℃（36.2→37.8），但未出現(xiàn)“高熱”。清理呼吸道無效（與COPD導(dǎo)致的氣道纖毛運(yùn)動減弱、糖尿病引起的痰液黏稠度增加有關(guān)）：依據(jù)是聽診濕啰音局限，痰鳴音弱，但CT提示肺實變。潛在并發(fā)癥：膿毒癥（與糖尿病免疫抑制、感染控制延遲有關(guān)）：依據(jù)是PCT0.3ng/mL（雖未達(dá)膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)，但老年患者閾值更高），血鈉降低（提示炎癥因子導(dǎo)致的抗利尿激素異常分泌）。焦慮（與疾病導(dǎo)致的自理能力下降、擔(dān)心拖累家人有關(guān)）：依據(jù)是患者反復(fù)詢問“什么時候能回家”，女兒反映其平時“最討厭住院”。護(hù)理診斷知識缺乏（缺乏老年感染早期識別、基礎(chǔ)病管理的相關(guān)知識）：依據(jù)是自行停用降糖藥、未接種疫苗、忽視食欲下降等前驅(qū)癥狀。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對這些診斷，我們制定了“短期控癥狀、中期防進(jìn)展、長期強(qiáng)管理”的目標(biāo)，措施細(xì)化到“每兩小時”“每次進(jìn)食前”等具體時間節(jié)點。目標(biāo)1：48小時內(nèi)體溫波動≤37.8℃，72小時降至基礎(chǔ)水平（36.2-36.8℃）措施：每2小時監(jiān)測腋溫（避免口溫，老人易咬碎體溫計），同時觀察皮膚溫度（王爺爺手腳涼但軀干熱，提示外周循環(huán)差，需警惕感染性休克）。物理降溫優(yōu)先：用32-34℃溫水擦浴大血管走行處（頸部、腋窩、腹股溝），避開腹部（老人易腹瀉）；冰袋包裹毛巾放額頭（避免凍傷）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物降溫謹(jǐn)慎：因老人腎功能減退（血肌酐98μmol/L，估算GFR52ml/min），選擇對乙酰氨基酚（1000mg/次，間隔6小時），避免布洛芬（腎毒性）。目標(biāo)2：3天內(nèi)有效咳出痰液，肺部濕啰音減少50%措施：體位排痰：餐后1小時取半臥位（床頭抬高30），護(hù)士手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊右背部（避開脊柱和肩胛骨），每次5-10分鐘，邊叩邊鼓勵“爺爺，像清嗓子那樣咳嗽，我?guī)湍谋场?。霧化吸入：用生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，每次15分鐘，霧化后立即拍背（老人咽反射弱，避免霧化后痰液稀釋反致誤吸）。護(hù)理目標(biāo)與措施飲水管理：白天每小時飲溫水30-50ml（總量1500ml/天），避免夜間飲水過多（影響睡眠和呼吸）。王爺爺起初嫌麻煩，我就端著杯子說：“您看，這水就像給氣管‘洗澡’，痰軟了才好咳出來，咱們慢慢喝。”目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生膿毒癥（定義：收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg，意識改變加重，乳酸＞2mmol/L）措施：每4小時監(jiān)測血壓、心率、血氧（王爺爺基礎(chǔ)血壓130/70mmHg，入院后監(jiān)測到110/60mmHg時就提高警惕）。護(hù)理目標(biāo)與措施觀察“預(yù)警信號”：皮膚是否濕冷（王爺爺入院第2天手背皮膚溫度從32℃降至29℃）、尿量是否＜0.5ml/kg/h（他體重60kg，每小時尿量＜30ml時報告醫(yī)生）、意識是否從“迷糊”變“嗜睡”（他曾在上午10點叫不醒，喚醒后回答遲緩，立即查乳酸2.1mmol/L，啟動早期液體復(fù)蘇）。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：建立“信任賬戶”：每次進(jìn)病房先喊“王老師”（他退休前是老師），聊兩句“您教過的學(xué)生現(xiàn)在肯定還記得您”，操作前說“爺爺，我要給您量血壓了，可能有點緊，馬上就好”。家庭參與：教會女兒“非語言安撫”——握著老人的手、幫他整理枕頭、輕聲說“爸，我在這兒”。有天查房，看到女兒邊拍背邊說“小時候您給我拍背哄睡，現(xiàn)在換我了”，王爺爺眼角濕了，當(dāng)天就主動咳了兩聲痰。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：出院前掌握“三個一”（每天測一次體溫、每周查一次血糖、每月記一次癥狀變化）措施：用“老年版”教學(xué)：把“監(jiān)測體溫”畫成圖——早晨起床后、下午4點、晚上8點，用紅筆標(biāo)三個時間；“血糖監(jiān)測”做成表格，把“空腹8-10mmol/L”寫成“別超過10”（老人記數(shù)字難）；“癥狀變化”教他記“三看”：看吃飯香不香、看喘氣費不費、看精神好不好，有變化就給女兒打電話。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年感染的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個處理不好就會引爆下一個。王爺爺住院期間，我們重點防范了3類：膿毒癥入院第3天，他的血壓降到85/50mmHg，心率110次/分，皮膚花斑，乳酸2.8mmol/L。我們立即開放兩條靜脈通路（一條輸晶體液，一條輸去甲腎上腺素），每15分鐘測一次血壓，30分鐘復(fù)查乳酸。同時抬高下肢30（促進(jìn)回心血量），保暖（避免低體溫加重凝血障礙）。4小時后血壓回升至105/65mmHg，乳酸降至1.9mmol/L，才算“踩住了剎車”。高滲高血糖綜合征王爺爺入院時空腹血糖11.2mmol/L，我們沒急著用胰島素（老人易低血糖），而是先通過飲食控制（少量多餐，每餐主食1兩）+皮下注射門冬胰島素（4U/次，餐前10分鐘）。但第2天他說“餓”，女兒偷偷塞了塊蛋糕，結(jié)果餐后2小時血糖18.6mmol/L，出現(xiàn)煩渴、尿量增多（300ml/小時）。我們立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量，同時教育家屬：“爺爺?shù)酿I可能是假餓，是高血糖導(dǎo)致的‘細(xì)胞饑餓’，偷偷加餐反而害了他?！眽函?fù)鯛敔斉P床時間長，我們用Braden量表評分為12分（中度風(fēng)險）。每2小時翻身（用軟枕墊在背部和小腿），保持床單位干燥（他出汗多，及時更換汗?jié)竦乃拢?，骨隆突處涂賽膚潤（促進(jìn)血液循環(huán)）。住院10天，皮膚始終完整——這是護(hù)理團(tuán)隊最驕傲的“成績”。07健康教育健康教育出院那天，王爺爺拉著我的手說：“姑娘，我記著您說的‘三個一’，再也不自己停藥了。”健康教育要“出院不是終點，而是起點”，我們分兩個階段做：住院期：“手把手”教會家屬拍背手法：演示“手要像舀水那樣彎起來，力度像拍西瓜”，讓女兒現(xiàn)場練習(xí)，糾正她“太輕像撓癢癢”的問題。體溫測量：教女兒用電子體溫計（比水銀的安全），強(qiáng)調(diào)“爺爺基礎(chǔ)體溫低，37.5℃就算發(fā)燒”。緊急情況識別：列一張“危險信號清單”——意識模糊、呼吸＞30次/分、血壓＜90/60mmHg、尿量＜400ml/天，貼在冰箱上。321出院后：“定期跟進(jìn)”防復(fù)發(fā)1周后電話隨訪：重點問“體溫穩(wěn)不穩(wěn)？痰好不好咳？血糖測了嗎？”王爺爺說“每天早晨6點測體溫，最高36.8℃”，女兒補(bǔ)充“他現(xiàn)在主動讓我買新鮮菜，說‘不能再吃剩的’”。1個月后家庭訪視：帶著社區(qū)護(hù)士一起，檢查疫苗接種（預(yù)約了肺炎球菌疫苗）、用藥情況（二甲雙胍已恢復(fù)，胰島素筆使用正確）、居住環(huán)境（衛(wèi)生間裝了扶手，避免滑倒）。08總結(jié)總結(jié)從王爺爺?shù)牟±叱鰜?，我更深刻理解了老年感染防治的“三個關(guān)鍵詞”：“細(xì)致”：他們的癥狀是“隱性的”，需要護(hù)士用“放大鏡”觀察——不是只看體溫表的數(shù)字，而是對比基礎(chǔ)體溫；不是只聽患者說“不難受”，而是看他是否吃得下、睡得著?！皡f(xié)同”：從醫(yī)生到護(hù)士，從家屬到社區(qū)，每個環(huán)節(jié)都要“擰成一股繩”。王爺爺?shù)暮棉D(zhuǎn)，離不開呼吸科醫(yī)生調(diào)整抗生素（用哌拉西林他唑巴坦覆蓋革蘭陰性菌）、內(nèi)分泌科會